臨床溝通技巧.ppt

臨床溝通技巧 下 陳祖裕 課程目標 以臨床溝通技巧基本知識為基礎學習如何處理臨床溝通上經常面對的狀況 應具備的臨床溝通技巧基本知識 開始面談面談過程對話之外 開始面談 跟病人打招呼及確認對方名字自我介紹 包括在醫(yī)療團隊的角色 呈現(xiàn)出關心 尊重及注意病人是否有不舒服先用open endedquestions 適切地轉為closedquestions 面談過程 專注聆聽 沒有打斷病人的話 鼓勵病人述說他的故事 他的感覺和想法容許病人講完 並有暫停的時間思考問題及繼續(xù)下去以鼓勵 沉默 複述 演譯或解讀等方式幫助病人回應對描述不清的敘述加以釐清 並核對及確認病人的問題每隔一段時間就對病人的敘述加以摘要 並請病人修正解讀上的錯誤 面談過程 續(xù) 使用簡明的言詞 避用專業(yè)述語每結束一段特別的詢問 在進入另一議題前向病人確認他確已明白在轉入另一話題時明述要轉換話題 並解釋理由 對話之外 能判定病人的意見及其關切的事 並告知你已知悉能判定每一個問題對病人的生命有何影響能判定病人的期望 對每一個問題期待獲得的幫助 能抓住任何線索 並適切地核對和告知你已知悉 醫(yī)學系三年級 牙學系二年級下學期 臨床溝通技巧 授課進度表 日期授課內容教師2 23課程介紹及複習臨床溝通技巧陳祖裕3 09同理心與溝通技巧李開敏3 23壞消息的告知林明慧4 13小兒病患楊令瑀4 27老年病患陳亮恭5 11精神病患蘇東平6 01困難病人林明慧6 15期末報告及討論陳祖裕6 21期末考試陳祖裕 每人會安排到家庭醫(yī)學科門診觀摩一次 同理心與溝通技巧 李開敏臺灣大學社工系講師前臺北榮總社工室主任 EmpathicListener 醫(yī)生具備同理心 可以 減少病人的焦慮增加病人的信任願意提供更完整的病史醫(yī)生可以利用下列方式表達明白病人的處境 面部表情姿勢 手勢 點頭問題的內容直接述說但若表錯情可能會更糟 Empathy神入 感情移入 TheodoreLipps 德國心理學家 1880s einfuhlung in feeling 體認他人的感受設身處地去了解別人的主觀經驗 但維持著敏銳觀察的立場可從某人的立場去了解其經驗的能力考量別人的感受並準備對他們的需求作出反應是由兩種能力構成 分析 收集事實及觀察情況同情 感覺他人的感受注意聆聽是 入口 Empathy可以教嗎 是一種溝通工具可教 可學 TheFourHabits ModelThePermanenteMedicalGroup 1999 InvestinthebeginningElicitthepatient sperspectiveDemonstrateempathyInvestintheend Investinthebeginning CreaterapportquicklyElicitpatient sconcernsPlanthevisitwiththepatient Elicitthepatient sperspective Askforpatient sideasElicitspecificrequestsExploretheimpactonthepatient slife Demonstrateempathy Beopentopatient semotionsMakeatleastoneempathicstatementConveyempathynonverballyBeawareofyourownreactions Investintheend DeliverdiagnosticinformationProvideeducationInvolvepatientinmakingdecisionsCompletethevisit The4E sBayerInstituteforHealthCareCommunication Engage 銜接 Empathize 移情 Educate 教育 Enlist 支持 PEARLSAmericanAcademyonPhysicianandPatient Partnership 合夥 jointproblemsolvingEmpathy 移情 showunderstanding putfeelingsintowords ShowcompassionaboutillnessApology 道歉 showconcernforerrors hurtsRespect 尊重 valuepatient schoices traits behavior andspecialqualitiesLegitimization 合法化 letthepatientknowthathis herresponseisnormalandexpected Validatehis herfeelingsandchoices Support 支持 offerongoingsupport PracticalEmpathicCommunicationPlattFW AnnInternMed1992 15 700 認知有強烈感受 驚恐 憤怒 悲傷 挫折 的存在想像病人會有怎樣的感受述說自己對於此感受的感覺認同此感受尊重病人對困境處理的努力給予陪伴和支持 PracticalEmpathicCommunicationHypothesis Test FeedbackLoop Patient Iamsickandtiredoflivingwiththeseheadaches Noonehasbeenabletohelpme andnoneofthemedicationsareworking Doctor statingthehypothesis Icanseethatyouarefrustratedbythelackofimprovementinyoursymptoms Patient givingfeedback yeah butI mreallymoreworriedthatwe remissingsomethingserious I vegotawifeandkidswhoaredependingonme Doctor correctingthehypothesis So itsoundslikeyou remoreconcernedthatsomethingseriouscouldbegoingonthatiscausingtheseheadaches Patient closingtheempathyloop yes exactly 壞消息的告知 林明慧臺北榮總家庭醫(yī)學部主治醫(yī)師 案例十 一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室 此時病人已完全沒有呼吸和心跳 而且身體冰冷 兩側瞳孔亦已放大 顯然死亡已久 案例十 一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室 此時病人已完全沒有呼吸和心跳 而且身體冰冷 兩側瞳孔亦已放大 顯然死亡已久 但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊 醫(yī)師 快來救救我爸爸 正在值班的你雖知為時已晚 但仍立即為病人作CPR 案例十 一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室 此時病人已完全沒有呼吸和心跳 而且身體冰冷 兩側瞳孔亦已放大 顯然死亡已久 但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊 醫(yī)師 快來救救我爸爸 正在值班的你雖知為時已晚 但仍立即為病人作CPR 在急救過程中病人的大女兒隔著布簾吼道 醫(yī)師 請你要救久一些 我爸爸半年前也發(fā)生同樣情形 上次的醫(yī)師救了很久才救回來 然後就完全好了 案例十 一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室 此時病人已完全沒有呼吸和心跳 而且身體冰冷 兩側瞳孔亦已放大 顯然死亡已久 但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊 醫(yī)師 快來救救我爸爸 正在值班的你雖知為時已晚 但仍立即為病人作CPR 在急救過程中病人的大女兒隔著布簾吼道 醫(yī)師 請你要救久一些 我爸爸半年前也發(fā)生同樣情形 上次的醫(yī)師救了很久才救回來 然後就完全好了 經過半小時的急救 完全沒有反應 你請Intern繼續(xù)CPR 然後自己步出布簾向病人家屬解釋急救無效 但她的大女兒堅持必須繼續(xù)CPR 因為上次救了一個多小時 案例十 一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室 此時病人已完全沒有呼吸和心跳 而且身體冰冷 兩側瞳孔亦已放大 顯然死亡已久 但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊 醫(yī)師 快來救救我爸爸 正在值班的你雖知為時已晚 但仍立即為病人作CPR 在急救過程中病人的大女兒隔著布簾吼道 醫(yī)師 請你要救久一些 我爸爸半年前也發(fā)生同樣情形 上次的醫(yī)師救了很久才救回來 然後就完全好了 經過半小時的急救 完全沒有反應 你請Intern繼續(xù)CPR 然後自己步出布簾向病人家屬解釋急救無效 但她的大女兒堅持必須繼續(xù)CPR 因為上次救了一個多小時 你該怎麼做 一位主治醫(yī)師的告白 Iwas25yearsoldandworkinginanemergencydepartment Ayoungboywasbroughtinwithsevereheadinjuriesfollowingatrafficaccident Wetriedtoresuscitatehim butitwasobviouslyuseless Ihadtogooutandtellhisparents I dnevertoldanyonebeforethattheirchildwasdeadanddidn thaveacluewhattosay Ijustblurteditoutandthemotherstartedscreaming Ididn tknowhowtohandlethesituation Ijustsaid Sorry andranoutoftheroom Icanstillhearthatwoman sscreams Thatwasover30yearsagoandIdon tthinkthingsarereallymuchbetterintermsofhelpingyoungdoctorslearnhowtobreakbadnews 案例四 一位門診的複診病人 上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查 案例四 一位門診的複診病人 上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查 輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入 並回頭吩咐兩個較年輕的男性 先陪爸在外頭等一下 案例四 一位門診的複診病人 上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查 輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入 並回頭吩咐兩個較年輕的男性 先陪爸在外頭等一下 然後就向你 門診醫(yī)師 說 家父 指病人 在上週檢查大腸 檢查的醫(yī)生說腸子裡長了一個瘤子 看來像是癌癥 今天是來看切片的報告 請先告訴我結果 因為家父已經七十多歲 又有心臟病 我們全家都怕他受不了刺激 所以如果是癌癥 千萬不能讓他知道 案例四 一位門診的複診病人 上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查 輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入 並回頭吩咐兩個較年輕的男性 先陪爸在外頭等一下 然後就向你 門診醫(yī)師 說 家父 指病人 在上週檢查大腸 檢查的醫(yī)生說腸子裡長了一個瘤子 看來像是癌癥 今天是來看切片的報告 請先告訴我結果 因為家父已經七十多歲 又有心臟病 我們全家都怕他受不了刺激 所以如果是癌癥 千萬不能讓他知道 你在電腦上查得病理報告是 adenocarcinoma welldifferentiated 案例四 一位門診的複診病人 上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查 輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入 並回頭吩咐兩個較年輕的男性 先陪爸在外頭等一下 然後就向你 門診醫(yī)師 說 家父 指病人 在上週檢查大腸 檢查的醫(yī)生說腸子裡長了一個瘤子 看來像是癌癥 今天是來看切片的報告 請先告訴我結果 因為家父已經七十多歲 又有心臟病 我們全家都怕他受不了刺激 所以如果是癌癥 千萬不能讓他知道 你在電腦上查得病理報告是 adenocarcinoma welldifferentiated 你要怎麼說 壞消息的告知 若壞消息不經意地揭露 醫(yī)病皆輸病家 持續(xù) 不必要的苦痛 誤判誤斷醫(yī)生 挫折感溝通技巧的訓練不足就不能適切地告知壞消息 Threewaysofgivingbadnews Brewin1991 Tobebluntandinsensitiveandassumethatpatientswillbeupsetnomatterhowtheyaretold Tobekindandsadbutdevoidofpositivesupport encouragement oroptimism Tobeunderstanding positive flexiblereassuring andempathic TheThirdWay 須有 以病人為中心 的理念 兼顧生理 心理 社會層面要有充分的機會讓病人發(fā)問及互動 並了解他們的感受若錯估病人對獲悉壞消息的反應而對消息作不適切的 剪裁 可導致更多的焦慮與不確定必須了解病人的背景 壞消息難以告知的理由 訓練不足而不知如何獲知病家感受害怕遭受責備害怕場面失控不知如何處理情緒害怕感受自己的情緒須面對死亡或重癥的恐懼 被告知壞消息後的情緒反應 驚惶而沉默憤怒不相信悲痛內疚歸咎他人 被告知壞消息後情緒反應的處理 要容許病人哭病人對於 臨哭不亂 的醫(yī)生會有高度評價太常見的是醫(yī)生把流淚視同出血 想盡快停止第一個動作常是遞給病人紙巾較佳的處理方式是靜待病人哭泣勿 以牙還牙 以怒還怒 此刻有情勝無情 冷漠比哭泣更糟 告知壞消息 非緊急情況 有充分時間準備必須不斷地注意病人的感受提供資訊及發(fā)問的時間可能的話不要給其他的事 如討論診療計畫 所干擾HogbinandFallowfield 1989 將 badnew consultations的錄音帶提供給病人 心情較不煩亂時再聽 播給家人聽 告知壞消息的能力養(yǎng)成 演練個人心智成長 人文素養(yǎng) 告知壞消息的考量要點 充分的準備合宜的場所足夠的時間確認病家知悉談話的目的緊記 你所認為有希望的消息對病人而言就是壞消息 反之亦然 不要以為還會有人向病人解說儘量給予正面的訊息但要避免不正確的保證確定病人有充足的時間領悟安排追 約談 給予輔導機構的電話和地址在接見下一個病人之前先檢視自己的感受 告知壞消息的 SPIKES 步驟 R Buckman 1992 1 Setting 建立一個恰當?shù)那榫?提供一個保護病人隱私而舒適的場所 不受干擾的時間 與病人面對面平坐 依病人的意願 邀請其他重要相關親友在場 這一切都在於建立良好的醫(yī)病關係 2 Patient sPerception 探詢病人對自己病情的了解 譬如說 告訴我 您知道我們?yōu)槭颤N要做這些檢查 3 Patient sInvitation 引導病人來詢問有關病情的細節(jié) 譬如說 要是檢驗結果都出來了 您要知道全部詳細的內容嗎 不管什麼都要知道嗎 4 Knowledge 提供知識與資訊給病人 提供資訊時 最好採漸進式分段給 並要不斷試探病人是否消化了他所得到的資訊 避免用醫(yī)學上的專業(yè)用辭 5 Empathize 要能發(fā)掘病人情緒的變化 進而表示同情 如 當病人哭泣時 說 看來您並沒有預期這樣情況 或說 這個結果一定讓您很難接受 6 Summary 最後 將所有的資訊綜合 做一個摘要 並且經由與病人溝通 去達成一個治療或追蹤的方案 BuckmanR Howtobreakbadnews JohnsHopkinsUniv Press 1992 65 97 BaileWF etel Cancer1999 86 5 887 97 王金龍醫(yī)師 小兒病患的溝通 楊令瑀臺北榮總小兒部主治醫(yī)師 案例三 一位15歲國中女生因下腹疼痛一天 由母親陪同來門診看病 該生外貌及衣著完全是一個典型的 辣妹 而母親則是一個保守的婦女 案例三 一位15歲國中女生因下腹疼痛一天 由母親陪同來門診看病 該生外貌及衣著完全是一個典型的 辣妹 而母親則是一個保守的婦女 因為子宮外孕和骨盆腔發(fā)炎是下腹痛的原因 故必須了解病人是否曾有性行為 案例三 一位15歲國中女生因下腹疼痛一天 由母親陪同來門診看病 該生外貌及衣著完全是一個典型的 辣妹 而母親則是一個保守的婦女 因為子宮外孕和骨盆腔發(fā)炎是下腹痛的原因 故必須了解病人是否曾有性行為 在面對這對母女 你要怎麼問 小兒病患的溝通 無行為能力 父 母部分行為能力 父 母 本人代理決定家庭背景 父 母醫(yī)學倫理的議題 小兒病患的溝通 溝通對象 父母 病人 family 三角關係注意用字以減少誤解注意病人的感受對於不同年齡的兒童有不同的處理方式 小兒病患溝通的原則 使溝通適切地進行與小孩的視線呈水平溫柔且安靜地與小孩靠近永守誠信在適當時機給予小孩選擇避免使用比喻 長句及醫(yī)學名詞給予清楚且正面白指引讓較年長的小孩有父母不在場的說話機會 小兒病患溝通 嬰兒 非口語以哭作溝通 哭的類型 小兒病患溝通 兒童 溝通的焦點是在小孩解釋 what howandwhy使用他認識的字緊記 進行任何會引起疼痛的事情都不要面帶微笑 小兒病患溝通 青少年 誠實注意隱私想到developmentalregression同儕的重要性 小兒病患溝通 家人 鼓勵父母說話直接的焦點聆聽同理心界定問題和予以解決避免溝通障礙使用口譯者 老年病患 陳亮恭臺北榮總家庭醫(yī)學部主治醫(yī)師 案例六 一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫(yī) 還未坐下就丟下一包藥在桌上 這是一種效力甚強的利尿劑 案例六 一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫(yī) 還未坐下就丟下一包藥在桌上 這是一種效力甚強的利尿劑 對於老人而言 長期服用很可能會發(fā)生危及生命的副作用 而且引起下肢水腫的原因甚多 必須予以詳細檢查 案例六 一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫(yī) 還未坐下就丟下一包藥在桌上 這是一種效力甚強的利尿劑 對於老人而言 長期服用很可能會發(fā)生危及生命的副作用 而且引起下肢水腫的原因甚多 必須予以詳細檢查 但病人道 我趕時間 就照這藥開三十天給我就好 說罷即 識相地 起立離坐往診間外走以等待處方單 案例六 一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫(yī) 還未坐下就丟下一包藥在桌上 這是一種效力甚強的利尿劑 對於老人而言 長期服用很可能會發(fā)生危及生命的副作用 而且引起下肢水腫的原因甚多 必須予以詳細檢查 但病人道 我趕時間 就照這藥開三十天給我就好 說罷即 識相地 起立離坐往診間外走以等待處方單 你該怎麼辦 老年病患 生老病死悲歡離合倚老賣老生理狀況 身體機能衰退 過往疾病 慢性疾病 多重疾病 多種用藥心理狀況 憂傷 恐懼社會狀況 日常生活 社交狀況 鰥寡孤獨溝通能力 心智 視力 聽力 語言 教育自主能力 代理決定 老年病患溝通障礙 身體聽力障礙失智 譫妄憂鬱社會心理移情作用vs 反移情作用老年歧視教育 文化 語言其他 財務限制 時間約束 知識缺乏 恐失自主 老年病患病史詢問須特別注意的事項 夜尿次數(shù)大小便失禁飲食習性活動情況使用藥物飲酒量次支持系統(tǒng)視聽能力記憶能力憂鬱情緒性生活狀況 老年病患溝通障礙的克服 培養(yǎng)適切的態(tài)度且予以尊重肢體接觸耐心聆聽故事詢問步調減緩以正式及非正式的方法評估智能狀況評估日常生活會遇到的困難了解使用的藥物家人提供資訊病史紀錄其他醫(yī)療團隊成員提供病人書面資料 精神病患 蘇東平臺北榮總精神部主任 精神病患 本身患了精神病因疾病伴除的精神異常 精神病患難以溝通的原因 溝通三個條件的欠缺對敘述的理解力知道事實之後的邏輯推理對事情的價值觀行為能力的判斷專重自主與行善的矛盾代理人的自身利益 找一個安靜且可坐下來晤談的地方自我介紀並詢問想如何談論避免使用診斷的標籤容許病人不受干擾地說出自己的故事主動式聆聽 以問題與病人的故事連結使用開放性問題如某些事情似有錯誤 要問清楚 Tipsforinterviewingthepsychiatricpatient From Johnson sPsychiatric MentalHealthNursing 5thEdition WandaK Mohr 困難病人 林明慧臺北榮總家庭醫(yī)學部主治醫(yī)師 被病人 轟 出來的Intern 某日下午 一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院 被病人 轟 出來的Intern 某日下午 一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院診斷 SLE 病歷厚達5吋 已被精簡過 住院超過20次 被病人 轟 出來的Intern 某日下午 一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院診斷 SLE 病歷厚達5吋 已被精簡過 住院超過20次Intern被通知有新病人 便拿著空白病歷紙到bedside去takehistory 被病人 轟 出來的Intern 某日下午 一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院診斷 SLE病歷厚達5吋 已被精簡過 住院超過20次Intern被通知有新病人 便拿著空白病歷紙到bedside去takehistory被病人 轟 出來 被病人 轟 出來的Intern 某日下午 一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院診斷 SLE病歷厚達5吋 已被精簡過 住院超過20次Intern被通知有新病人 便拿著空白病歷紙到bedside去takehistory被病人 轟 出來 困難病人 我們要對病人一視同仁 即使病人並非都是一樣的 困難病人 令人厭惡的病人該怎樣對待他們 理想病人 Rohde 認知醫(yī)生的權威並同意診療沒有令人困擾的個人特色與要求信任與感激誠實 清楚且不保留地回答問題沒有問他便不會多說滿意接受晤談的內容 困難病人 要求太多不合作疑心重呈異常反應批評醫(yī)院與醫(yī)療人員不考慮別人 具攻擊性 不知感恩難以勸說致遵從性差 焦慮 無情 懶散 固執(zhí) 需要過多關注 產生對立 破壞工作氣氛 浪費時間而致醫(yī)護人員疲於奔命 是甚麼讓病人變得 困難 病人自身人格過往有不愉快的醫(yī)療經驗罹患疾病 慢性病 精神病 應視為一種 癥狀 而不是一種 干擾 困難病人 Groves 1978 具依賴牲的緊靠者 dependentclingers 取得稱謂的要求者 entitleddemanders 操控幫助的拒絕者 manipulativehelprejectors 自我摧殘的否認者 self destructivedeniers 具依賴牲的緊靠者 dependentclingers 極度渴望受到注意懼怕被忽視或隔離愈是解釋醫(yī)療照護的限制便愈焦慮要依據他們的需求訂出及告訴他們整個診療計畫 使他們參與及知道未來所預期的狀況 取得稱謂的要求者 entitleddemanders 堅持未得到最好的醫(yī)療常採用具壓力的方式 誹謗 以律師威脅 拒絕繳費因懼怕行動無效而呈現(xiàn)焦慮要盡量採取各種手段使他們覺得受到重視 使其感受到各項診療步驟的品質 操控幫助的拒絕者 manipulativehelprejectors 當一個癥狀治癒後又出現(xiàn)新的癥狀 造成連接不斷的治療 手術和看診並非 慮病 hypochondria 而是由於懼怕失去醫(yī)師 他們依靠的人多有因人際關係變更而造成心理發(fā)展受到干擾的病史故儘可能不要換醫(yī)生 自我摧殘的否認者 self destructivedeniers 放棄所有希望以為自我摧殘是唯一可以自我實現(xiàn)的方法多曾受到重複的不當治療會將摧毀的渴望投射到醫(yī)生而有激烈的反應許多時候只有用精神藥物治療才能成功 困難病人的處理 基本前提 把它視為一個癥狀分析原因焦慮疾病對醫(yī)療的不當期待被誤貼標籤凡事都會批評對訊息的高度需求負面經驗人格異常自私個性 困難病人的處理 2 處理策略不帶成見地接受不帶扁見地檢視需要和批評明確地顯示出同理心破除焦慮營造歡迎的氣氛鬆弛技巧 relaxationtechniques metacommunication後設溝通 隱喻傳播 查看是否有不同的事實 Metacommunication Incommunication informationistransmittedfrombetweenandreceiver Bothinterprettheinformationtheyreceiveandcontroltheinformationtheygive seeimpressionmanagement Muchinformationincommunicationisimplicitandnotexpressedinwords Itis embedded inthesituation inwhichthecommunicationtakesplace Putthatthere maybeaperfectlyintelligiblestatementinaface to facemeeting thoughtoanoutsideritiscompetelyindefinite Incommunicationitisthereforeimportanttomakeitclearatalltimes whatkindofsituation whatkindofcontext oneisin Ifwesay first thisisplay wecan afterwards allowourselvestodoandsaythingsthatmightotherwisebeoffensive Bateson1955 Suchcommunicationaboutthesituationinwhichinteractiontakesplace iscalledmetacommunication Metaco