壓瘡預防及護理操作流程圖.doc

壓瘡預防及護理操作流程目的1 使皮膚清潔，保持皮膚完整2 促進血液循環(huán)，預防受壓部位出現(xiàn)壓瘡3 原有皮膚損害改善或痊愈用物準備基礎(chǔ)護理車 上層：50%酒精，無菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林紗布），無菌鑷子2-3把，翻身卡，筆，注射器，透明貼，毛巾，大浴巾（2塊） 下層：臉盆（內(nèi)盛50-52C熱水） 污物盤操作流程1 護士查看壓瘡記錄，床號，姓名，病情2 敲門進入病房，至患者床旁3 向病人和家屬自我介紹，解釋操作的目的和方法，以取得合作后評詁病人“XX女士（先生）您好，我叫XX，您因為不能下床，長期臥床，體質(zhì)消瘦，局部長期受壓，容易（已經(jīng)）出現(xiàn)壓瘡，為了防止壓瘡發(fā)生（加重），我現(xiàn)在要幫你做壓瘡的護理，就是翻個身，按摩下皮膚，促進全身血液循環(huán)，這樣您就會感覺舒適些，對疾病的康復有幫助”（對病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爺爺因為長期臥床，體質(zhì)消瘦，局部長期受壓，容易（已經(jīng)）出現(xiàn)壓瘡，為了防止壓瘡發(fā)生（加重），我現(xiàn)在要幫爺爺做壓瘡的護理，需要翻身，按摩，促進其血液循環(huán)，這樣爺爺會感覺舒適些，有利于疾病的康復”（病人家屬）4 評詁病人皮膚，協(xié)助病人翻身“爺爺，我?guī)湍?翻下身”（使患者雙手抱于胸前，雙腿曲膝，左手扶背，右手扶雙膝，輕翻轉(zhuǎn)病人，“爺爺，我看下你后背的皮膚”（輕輕掀開衣物，查看局部情況，受壓部位皮膚情況）蓋好衣被5 環(huán)境評詁（調(diào)好室溫，關(guān)好門窗）“您覺得房間溫度怎樣，需要升高或降低溫度嗎”6 根據(jù)壓瘡的程度與面積準備用物7 攜用物至床旁8 將盛有溫水的臉盆放于床旁桌或椅上9 根據(jù)病情協(xié)助病人取俯臥位或側(cè)臥“爺爺，我?guī)湍惴^身子，就是側(cè)向另一邊，背對著我”（依翻身法將病人側(cè)過去，可請家屬立于患者面前，握住患者手）10 蓋好衣被，暴露患者背部11 將一大浴巾墊于患者身下，一塊蓋于上半身“爺爺，我現(xiàn)在要幫您擦洗后背，如果您覺得哪里不舒服，請告訴我”12 用小毛巾在手上卷成手套樣，蘸水擰干，先擦拭患者頸部，詢問患者水溫是否滿意“爺爺，您覺得水溫怎么樣？需要添加冷（熱）水嗎？”根據(jù)病人需要加水，再次詢問至病人滿意后，依次擦凈肩部，背部，臀部等。13 按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右側(cè)兩手掌蘸少許50%酒精以手掌的大小魚際作按摩 “爺爺，剛開始您會覺得有點涼涼的，是因為酒精的作用，之后您就會覺得皮膚有點發(fā)熱很舒服了，您覺得我的力道還行嗎？需要加重或是減輕嗎？”根據(jù)病人需要及承受程度加重或減輕力量。14 從臀部上方開始，沿脊柱兩旁向上按摩，至肩部時，用力稍輕，環(huán)行按摩，再向下至腰部，骶尾部。如些有節(jié)奏的反復按摩數(shù)次，至皮膚輕微發(fā)紅15 再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處16 受壓處局部按摩（用手掌的大小魚際蘸少許紅花酒精緊貼皮膚按摩）17 按摩畢，用毛巾擦去皮膚上的酒精 “爺爺，您現(xiàn)在是不是覺得皮膚發(fā)熱了，我?guī)湍驯成系木凭潦酶蓛簟?8 撤去大浴巾，協(xié)助患者穿好衣服，并取舒適臥位 “爺爺，現(xiàn)在已經(jīng)做完了，我?guī)湍^來平躺著，您會舒服些，XX女士（先生）請您一起幫忙，慢慢將爺爺翻過來?！?9 壓瘡護理1） 揭除污染敷料（敷料與創(chuàng)面粘貼，應用生理鹽水浸濕后輕輕除去）2） 消毒皮膚：消毒范圍稍大于敷料范圍，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入傷口內(nèi)3） 清理傷口：觀察傷口，用生理鹽水或其它藥物棉球沾拭創(chuàng)面，拭凈分泌物，膿液，纖維素膜等；用器械剪除壞死組織，痂皮等；留取標本送細胞培養(yǎng)；觀察肉芽組織生長情況4） 創(chuàng)面用藥：一般不主張創(chuàng)面用藥，感染創(chuàng)面可根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏實驗結(jié)果酌情用抗生素，或用3%過氧化氫溶液沖洗5） 包扎傷口：根據(jù)傷口分泌物量，加蓋紗布6-8層以上；外用膠布固定或酌情用繃帶包扎6） 換藥后處理：安置好患者，按規(guī)定處理污物7） 洗手后記錄換藥情況20 如果床單位污染者則更換床單（按臥床病人更換床單位操作流程），協(xié)助患者取舒適臥位21 根據(jù)情況進行健康宣教“XX女士（先生），請您協(xié)助我們，多督促爺爺自行翻身，我們也會按時來為他翻身的，一般每2小時翻身一次，像骶尾部，骨隆突處，肩胛部位可使用氣墊圈，或軟枕來緩和壓力，必要時會使用氣墊床，防止壓瘡發(fā)生”22 向病人，家屬表示感謝“謝謝，你們的配合”23 整理用物注意事項1 避免局部長期受壓2 避免潮濕，按摩及排泄物的刺激3 增進局部血液循環(huán)4 增加營養(yǎng)的攝入5 兩把鑷子不能混用，一把傳遞無菌敷料，一把接觸傷口敷料6 操作過程中要有愛傷觀念，動作國柔熟練注意患者保暖保護隱私壓瘡的預防及護理技術(shù)操作流程 操作流程 要點說明床號、姓名、性別、年齡核對 1. 全身情況：年齡、病情、營養(yǎng)狀態(tài)、肢體活動能力、感覺、理解能力、有無引流管、骨折、牽引或固定。2. 皮膚情況，摩擦力和剪切力（啟用Braden壓瘡風險護理單）3. 壓瘡者：壓瘡的大小，分期，滲出液的顏色、性質(zhì)、量，壓瘡周圍皮膚情況：有無壓紅、浸潤。4. 環(huán)境及床單位：清潔、安靜、溫度適宜、注意保護病人的隱私，病床固定。5. 患者家屬對患者的關(guān)愛程度、經(jīng)濟承受能力 評估 告知操作目的和方法、定時翻身的重要性、配合操作的方法1. 操作者準備（衣著規(guī)范、戴口罩、洗手）2. 用物：清水（溫度適宜）、大毛巾、枕頭（1-2個）、根據(jù)傷口準備敷料（3m透明膜、水膠體敷料等）3. 患者準備準備 實施觀察與記錄1. 一人翻身法2. 清水擦拭背部、骨突處，觀察皮膚受壓情況，注意保暖及保護患者隱私3. 受壓明顯部位（壓紅），貼透明膜或使用皮膚保護膜4. 期以上壓瘡的處理 （1）期壓瘡：有水皰者：如水皰5mm者，消毒后用無菌注射器在低位抽水或剪一小口，消毒后予3M透明膜或優(yōu)拓加紗布包扎。 （2）期壓瘡 創(chuàng)面無破損或滲液少水膠體敷料，5-7天更換。