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Pulmonaryhypertensionsecondarytopulmonaryveno occlusivediseasecomplicatedbyrightheartfailure hypotensionandacutekidneyinjury 肺靜脈閉塞性疾病繼發(fā)肺動脈高壓癥 并伴發(fā)右心衰 低血壓和急性腎損傷 報告人 xxxx 綱要 AbstractBackgroundCasedescriptionDiscussion 1 Abstract Abstract 肺靜脈閉塞性疾病 PVOD 是一種罕見疾病 可以導致嚴重的肺動脈高壓 右心室功能障礙 和心肺衰竭 PVOD沒有特異性癥狀 并且與特發(fā)性肺動脈高血壓和間質性肺疾病的診斷有相似性 所以其診斷具有一定挑戰(zhàn)性 本病例是一位有進行性的呼吸困難伴干咳的57歲女性病人 由于其非特異性癥狀 該病人被考慮為間質性肺病并接受外科肺活檢檢查 后來她血液流動開始不穩(wěn)定 被轉到我們醫(yī)院 隨即又開始出現嚴重的低氧血癥 低血壓和肺動脈高壓 初步肺活檢結果提示為特發(fā)性肺動脈高血壓 該病人也開始連續(xù)輸注包括前列環(huán)素在內的血管舒張劑 肺動脈壓力下降但仍高于正常 并且病人病情也沒有改善 后來經過專業(yè)實驗室的最終審查被診斷為PVOD 隨即停止了血管舒張治療 也開始考慮是否可以進行雙心肺移植 該病人診療經過十分復雜 既需要血管升壓藥來治療低血壓 又有逐漸惡化的右心室功能障礙和急性腎損傷 在移植評估過程中 她決定不想再繼續(xù)接受那些試圖穩(wěn)定其進行性多器官功能障礙的治療 并改為安適療法 在撤去支持治療后數小時她便去世了 2 Background Background 肺靜脈閉塞性疾病 PVOD 是一種罕見的肺動脈高血壓 PAH 病因 其肺小靜脈和微靜脈纖維化 逐漸導致肺動脈高壓 肺間質 胸膜水腫和右心衰 PVOD常常與肺結締組織疾病 艾滋病 骨髓移植 化學風險有關 但特發(fā)性占大多數 確診需要肺組織學活檢 但獲得這樣一個組織標本的禁忌癥就是患者有呼吸系統(tǒng)和血流動力學的不穩(wěn)定 雖然還有其他的診斷方法 比肺組織活檢的創(chuàng)傷要小 但是沒有組織學的診斷很難區(qū)分PVOD特發(fā)性多環(huán)芳烴特發(fā)性肺動脈高壓和間質性肺病區(qū)分 在PVOD治療的相關文獻中發(fā)現其治療包括肺動脈高壓的某些特定療法 這會使肺水腫的風險增加 但可以作為肺或心肺移植的橋梁 Casedescription 3 Casedescription 這位57歲女性有5個月的逐漸惡化的呼吸困難和干咳病史 已經由最初輕微的癥狀 現在已經發(fā)展到靜止性呼吸困難 因為有顯著高血壓病史 她一直服用血管緊張素受體阻斷劑合并噻嗪類利尿劑20多年 她沒有吸煙史 沒有其他重大心肺疾病 她的手術史 家族史和個人史都不是致病因素 在病情介紹中 她有嚴重的血氧過低和低血壓 心臟聽診第二心音宏大 并有心室奔馬率 S3 胸骨旁心臟異常搏動和心動過速 肺部聽診呼吸音粗和兩側干啰音 雙下肢有明顯的凹陷性水腫 其余檢查沒有明顯結果 Casedescription 在入院前4個月 經胸超聲心動圖提示病人有輕中度肺動脈高壓 肺動脈收縮壓大約40mmHg并且房間隔變扁 隨后的進行左 右心臟導管插入術提示PA50 19 平均31 且其患有非梗阻性冠狀動脈疾病 盡管積極使用速尿利尿以及使用西地那非血管擴張劑治療 患者呼吸困難仍然繼續(xù)加劇且伴有心悸 在轉入我院之前 她接受了大量的肺動脈高壓項目檢查發(fā)現其惡化的肺動脈收縮壓大約80mmHg之高 而且室間隔逐漸變薄 左心室呈D樣且右心室逐漸擴張 利尿治療后 胸部CTA顯示 肺部非特異性的網格狀改變考慮為ILD窗體頂端 且窗沒有證據表明有肺栓塞可能 肺功能測試對肺在41 預測值的CO擴散能力具有重要意義 而實驗室檢查包括甲狀腺功能 HIV ANA檢查均無特殊性 Casedescription 在這一點上 鑒于ILD的主要表現 以及病人的嚴重低氧血癥 CTA檢查結果和肺功能測試 外院給她進行了支氣管鏡檢查和胸腔鏡肺活檢 而這一系列檢查我們都不推薦 在麻醉誘導后立即出現的無脈性電活動又使病情更加復雜化 這個病人經歷了不到5分鐘心肺復蘇后才恢復自主循環(huán) 整個過程也才完成 隨后 該患者出現低血壓 并需要用多巴胺 米力農等血管收縮藥物來維持 初步肺活檢結果與與特發(fā)性肺動脈高壓是一致的 活檢的切片被送到外面的專業(yè)實驗室 圖1示 Casedescription 圖1所示 肺活檢病理切片 被增生的纖維結締組織填充的胸膜下小葉間靜脈 箭頭所示 Casedescription 該病人被轉移到附近的醫(yī)院進行會診和治療 留置的漂浮導管監(jiān)測結果示系統(tǒng)PA壓力為104 46mmHg 平均67 心輸出量增加至4 98L min 肺毛細血管楔壓為10mmHg 該患者一開始就是以特發(fā)性肺動脈高壓進行治療的 包括持續(xù)吸入NO 西地那非 前列環(huán)素等血管舒張劑等藥物治療 經過治療 患者PA有輕微改善 但血氧過低和呼吸困難癥狀仍存血管舒張劑使用兩天后 活檢最終結果顯示是PVOD而不是IPAH 為了避免PVOD患者因使用血管舒張藥而造成醫(yī)源性肺水腫 前列環(huán)素便停止使用了 考慮到患者嚴重的低氧血癥和超高的動脈收縮壓等癥狀 該病人接受了雙重心肺移植術的評估 緩解了她持久和嚴重的低氧血癥癥狀與上系統(tǒng)PA的壓力 在移植評估過程中 她決定不想再繼續(xù)接受那些試圖穩(wěn)定其進行性多器官功能障礙的治療 并改為安適療法 在撤去支持治療后數小時她便去世了 4 Discussion Discussion PVOD確實是肺動脈高壓的一種罕見病因 通常疾病晚期才能診斷出來并且預后往往很差 PVOD的年發(fā)病率估計為0 1到0 2例每百萬人口 還不包括很多例誤診為其他病因的IPAH 許多PVOD病例為特發(fā)性 但是這些被報道出來的疾病中被發(fā)現常常與肺結締組織疾病 艾滋病 骨髓移植 化學致病因素及某些化療藥物有關 組織學檢查的主要病變是小靜脈內層的纖維化 纖維化會引起肺靜脈梗阻 導致肺毛細血管淤血 肺間質和胸膜水腫 淋巴結腫大肺泡的含鐵血黃素沉著 肺動脈閉塞也發(fā)生在多達一半的PVOD患者 長期下去 那些患有PAH 右心室功能障礙的病人 盡管經過藥物治療但仍然會進展為心肺衰竭 Discussion PVOD很難診斷 在組織學確認之前患者通常已經發(fā)展心功能III或IV級 PVOD診斷的困難性是由于其非特異性癥狀和臨床研究結果也與IPAH兼容 且比PVOD更常見 確診需要肺組織學活檢 但獲得這樣一個組織標本的禁忌癥就是患者有有嚴重的基礎性疾病和脆弱的血流動力學 如果要進行活檢 麻醉師應該意識到肺動脈高壓的診斷會使右心衰竭的風險明顯增加 此外 最佳的肺血流量應該保持整個過程中 該病例報道中的病人在外院進行支氣管鏡檢查時發(fā)生了PEA 此外 根據肺活檢檢查 病人在被確診為PVOD前是先被確診為IPAH 這個案例突出強調了再次核實病理報告的重要性 也強調了這種嚴重心肺疾病下入侵性檢查的風險性 Discussion 臨床上對PVOD的疑診應該重視 大約10 的患者被認為IPAH但實際上是PVOD 一系列的病例分析發(fā)現 那些臨床診斷為PAH但對藥物治療無效的患者 有14位經過肺活檢后就發(fā)現有12位是PVOD 肺動脈高壓的診斷和治療指南推薦 對于疑似PVOD的病人盡量使用無創(chuàng)檢查 除了DLCO會降低 PVOD患者的肺功能測試通常在正常范圍內 對于假定的PAH患者 當DLCO 55 時 診斷為PVOD的敏感性為64 3 特異性為89 5 高分辨率CT通常顯示小葉中心部位有模糊影 增厚的小葉間隔線和縱隔淋巴結腫大 支氣管肺泡灌洗 雖然在所有接受PAH評估的患者中不是必要的 但是這項檢查能發(fā)現充滿含鐵血黃素的巨噬細胞肺泡所占百分比增加 這一發(fā)現更加支持PVOD的診斷 Discussion 右心室功能障礙是PVOD的一種常見并發(fā)癥 在描述中 該病人需要不間斷的血管活性藥物的支持 PVOD被診斷之前 PAH的相關療法 吸入一氧化氮 西地那非和前列環(huán)素 要開始依次使用 在前列環(huán)素開始使用后 病人肺循環(huán)和體循環(huán)壓力都下降了 但她仍然有嚴重的的低氧血癥 肺動脈壓力仍然高于正常 當再次確認病理報告檢查結果并確認PVOD后 因為但心在PVOD患者接受血管舒張藥治療后造成肺水腫 前列環(huán)素便停止使用 但這又會相繼導致系統(tǒng)性和肺動脈壓力 在這期間 逐步增加肺動脈壓力與右心室功能障礙又會導致心指數下降 圖2 病人抱怨住院期間其呼吸短促沒有改善并且她繼續(xù)有極高的氧氣需求 Discussion 如圖二所示 使用前列環(huán)素后肺動脈收縮壓 主動脈血壓和心指數 在使用前列環(huán)素期間 肺動脈收縮壓始終保持高于正常 停止使用后肺動脈收縮壓和主動脈血壓都增加了 但是心指數下降卻沒有改善 Discussion 我們的病人還出現了急性腎損傷 最有可能是因為心腎方面的病因 在臨床上 病人血肌酐翻倍 血尿素氮 BUN 逐漸增加 下肢水腫惡化 并且出現少尿癥狀 利尿以最大劑量的靜脈注射布美他尼和口服美托拉宗可增加尿量 但卻不能使血肌酐或尿素氮達到正常值 眾多專家討論過最佳的利尿目標 來保持一種脆弱的平衡即既能保持一定的前負荷和又不能發(fā)生肺淤血造成肺水腫 該病例就強調了PVOD患者在這方面的難度 Discussion 使用PAH特殊療法在治療PVOD時 因為容易引起肺動脈擴張 進而引起肺水腫 所以需要密切的臨床監(jiān)測 曾有PVOD的個案報道稱 一個病人由于使用了小劑量的前列環(huán)素后死于急性肺水腫和呼吸衰竭 最近發(fā)現 前列環(huán)素謹慎使用可以暫時改善某些PVOD患者臨床和血流動力學參數 繼而可以進行肺移植手術 盡管所有種類PAH相關血管舒張治療都會增加PVOD患者肺水腫的風險 但另一份報告卻介紹了一個病人在使用了前列環(huán)素后發(fā)生了進行性惡化的低氧血癥 但在使用了其他血管舒張劑后 這種癥狀卻改善了 同樣 我們的病人盡管在使用了強心治療后仍表現為低血壓并且對前列環(huán)素不耐受 如果繼續(xù)使用前列環(huán)素 那么她的心肺功能可能會處于失代償狀態(tài)甚至更糟 然而 在她大部分住院治療中 吸入一氧化氮和口服西地那非治療貫穿始終 盡管有證據表明輸注前列環(huán)素可以改善某些PVOD患者病情 但是我們這個病例和之前報道的其他病例卻表明 并不是所有的PVOD患者都會從環(huán)前列腺素治療中獲益 Discussion 總之 PVOD是引起PAH的一種罕見病因 通常在疾病的晚期才能診斷出來 目前沒有明確的有效的非手術療法 也