國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師網(wǎng)尚藍軒真題試題視頻課程.pdf

第六章第六章闌尾炎闌尾炎 急性闌尾炎 大綱要求大綱要求 1 闌尾的解剖與生理 2 病因 3 病理類型 4 臨床表現(xiàn) 5 診斷與鑒別診斷 6 并發(fā)癥 7 治療與手術并發(fā)癥 8 特殊類型闌尾炎的診斷和治療 一 闌尾的解剖和生理 1 解剖 重點關注與外科密切相關的 1 盲管 長 5 10cm 直徑 0 5 0 7cm 起自盲腸根部 為三條結腸帶的匯合點 內(nèi)腔開口于回盲瓣 遠側 2 3cm 處 2 體表投影 常在右髂前上棘與臍連線的中外 1 3 處 稱麥氏 McBurney 點 是闌尾手術切口的標志點 位置變異很大 最常見 2 3 盲腸內(nèi)側 闌尾尖端指向 回腸前位 回腸后位 盲腸外側位 盲腸后位 盲腸下位 盆位 3 闌尾神經(jīng) 來自交感神經(jīng)叢 與脊髓第 10 胸節(jié)相接 當急性闌尾炎發(fā)作時 臍周牽涉痛 屬內(nèi)臟性疼痛 遲鈍 模糊 定位不明確 當炎癥累及腹膜時 軀體感覺性痛 敏感 定位準確 臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛 4 闌尾動脈 無側支的終末動脈 血運障礙時易發(fā)生闌尾壞死 5 闌尾靜脈 最終匯入門靜脈 當闌尾炎細菌栓子脫落時 引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫 6 其他 闌尾系膜呈三角形 與回腸系膜相連 因其較短 常使闌尾遠端彎曲而成半月形 2 闌尾的生理 闌尾黏膜能分泌黏液 深部的嗜銀細胞是產(chǎn)生闌尾類癌的組織學基礎 闌尾壁內(nèi)有豐富淋巴組織 二 病因和病理類型 1 病因 1 闌尾管腔阻塞 淋巴濾泡增生 糞石 異物 腫瘤等 2 細菌入侵 G 桿菌及厭氧菌 3 胃腸道疾病影響 2 病理類型 病理改變 小結 TANG臨床進展 急性單純性闌尾炎 各層水腫和中性粒細胞浸潤 黏膜表面小潰瘍和 出血點 闌尾管腔阻塞 急性化膿性闌尾炎 膿性滲出物附著炎癥加重 壞疽性及穿孔性闌 尾炎 闌尾管壁壞死或部分壞死 呈紫黑色或黑色 加劇可發(fā)生穿孔 引起急性腹 膜炎 闌尾周圍膿腫化膿壞疽時 大網(wǎng)膜移至右下腹 將闌尾包裹并形成炎性包塊或闌尾周圍膿 三 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 1 腹痛 70 80 具有典型轉(zhuǎn)移性腹痛 起于臍周部和上腹部 6 8 小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部 呈持續(xù)性加重 2 其它胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 很早發(fā)生 但較輕 并發(fā)彌漫性腹膜炎 致麻痹性腸梗阻 盆位闌尾炎 炎癥刺激直腸和膀胱 可引起里急后重感和排尿疼痛 3 全身癥狀 早期 乏力 頭痛等 炎癥加重時 出汗 口渴 脈速 發(fā)熱等全身感染中毒癥狀 闌尾穿孔 或并發(fā)門靜脈炎 可出現(xiàn)畏寒 高熱或輕度黃疸 2 體征 1 右下腹壓痛 壓痛點始終固定在麥氏點是闌尾炎常見的重要體征 2 腹膜刺激征 腹肌緊張 反跳痛和腸鳴音減弱或消失等 提示闌尾炎已發(fā)展到化膿 壞疽或穿孔 的階段 3 右下腹包塊 可能為闌尾周圍膿腫 4 其他可協(xié)助診斷的體征 結腸充氣試驗 病人仰臥位 先用右手壓迫左下腹部 再用左手反復擠壓近側結腸 結腸內(nèi)積氣可 形成粘連腫 傳至盲腸和闌尾 引起右下腹疼痛者為陽性 腰大肌試驗 病人左側臥位 將右大腿向后過伸 腰大肌緊張 引起右下腹疼痛者為陽性 提示 闌尾位置較深 炎癥波及腰大肌 閉孔內(nèi)肌試驗 病人仰臥位 使右髖及右膝均屈曲 然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn) 若引起右下腹疼痛者為陽性 說明闌尾靠 近閉孔內(nèi)肌 較低 直腸指診 盆腔闌尾炎癥 直腸右前壁有壓痛 若盆腔積膿時 壓痛更明顯 有波動感 應試匯總 TANG 闌尾炎特殊體格檢查 3 實驗室檢查 1 血常規(guī) 白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高 逐漸升高有診斷價值 2 尿常規(guī) 若炎性闌尾與輸尿管或膀胱接近 尿中可出現(xiàn)少量紅細胞 若明顯血尿 泌尿系結石 四 診斷與鑒別診斷 1 診斷 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 右下腹局限性壓痛 白細胞升高 B 超 CT 不是必需的 當診斷不確定時可選 2 鑒別診斷 重要考點 續(xù)表 續(xù)表 續(xù)表 五 并發(fā)癥 1 腹腔膿腫 闌尾炎未及時治療所致 應穿刺或置管引流 治愈 3 個月后行闌尾切除術 2 內(nèi) 外瘺形成 闌尾周圍膿腫引流不及時 膿腫向小腸 大腸 膀胱 陰道或腹壁穿破 形成內(nèi) 外瘺 膿液得以經(jīng)瘺管排出 造影可了解瘺管走行 3 門靜脈炎 闌尾靜脈中感染性血栓脫落 沿腸系膜上靜脈至門靜脈導致 可發(fā)展成細菌性肝膿腫 意義 1 結腸充氣試驗協(xié)助診斷 2 腰大肌試驗闌尾為盲腸后位 3 閉孔內(nèi)肌試驗闌尾靠近閉孔內(nèi)肌 較低 4 直腸指診盆腔闌尾炎 盆腔積膿 需鑒別疾病臨床鑒別點 輔助檢查 下 一步 胃十二指腸潰 瘍合并穿孔 多有潰瘍病史 除右下腹壓痛外 上腹部仍有壓痛和疼痛 腹壁板 狀強直 腸鳴音消失和腹膜刺激征也較明顯 X 線 膈下游 離氣體 需鑒別疾病臨床鑒別點 輔助檢查 下一 步 婦產(chǎn)科疾 病 宮外孕 停經(jīng)史 有急性失血的癥狀和腹腔內(nèi)出血的 體征 追問病史 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊查體 急性輸卵管炎和急性盆 腔炎 膿性白帶和盆腔對稱性壓痛 可伴有腰痛B 超 需鑒別疾病臨床鑒別點輔助檢查 下一步 右側輸尿管 結石 突發(fā)陣發(fā)性劇烈絞痛 并向會陰部外生殖 器放射 尿常規(guī) 多量紅細胞 X 線或 B 超 可在輸尿管走行部位發(fā)現(xiàn)結 石陰影 需鑒別疾病臨床鑒別點 輔助檢查 下一 步 急性腸系膜淋巴結 炎 兒童多見 上呼吸道感染史 腹痛 壓痛位置可隨體位變更查體 其他 肺部感染 急性胃腸炎 回盲部腫瘤 美克耳憩室 慢性炎性腸病 六 治療與手術并發(fā)癥 1 手術治療 早期手術 1 急性單純性闌尾炎 闌尾切除術 切口一期縫合 2 急性化膿 壞疽性或穿孔性闌尾炎 闌尾切除術 3 闌尾周圍膿腫 注意細節(jié) 尚未破潰穿孔 切除闌尾 已局限在右下腹 病情平穩(wěn) 不必強求做闌尾切除術 可給予抗生素 加強全身支持治療 以促 進膿液吸收 膿腫消退 無局限趨勢 切開引流術 2 手術并發(fā)癥 5 注意與闌尾炎并發(fā)癥區(qū)別 1 切口感染 最常見 2 出血 闌尾系膜的結扎線松脫 腹腔內(nèi)大出血 闌尾殘端結扎線松脫 而荷包縫合又較緊 出血流入盲腸腸管內(nèi) 下消化道大出血 3 粘連性腸梗阻 4 闌尾殘株炎 闌尾殘端超過 1cm 時易發(fā) 5 糞瘺 斷端結扎線脫落 盲腸壁損傷等造成 七 特殊類型闌尾炎 續(xù)表 臨床特點處理原則 嬰幼兒 病情發(fā)展較快且較重 早期即出現(xiàn)高 熱 嘔吐等 右下腹體征不明顯 不典型 局部明 顯壓痛及肌緊張是重要體征 穿孔率可達 80 并發(fā)癥及死亡率也 較高 早期手術 糾正脫水 應用廣譜抗 生素等 如有穿孔應充分引流 臨床特點處理原則 老年人 主訴不確切 體征不典型 臨床表現(xiàn)輕而病理改及時手術 同時注 續(xù)表 實戰(zhàn)演習 1 支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)腹腔叢和 A 內(nèi)臟小神經(jīng) B 第 10 胸神經(jīng) C 第 12 胸神經(jīng) D 內(nèi)臟大神經(jīng) E 第 1 腰神經(jīng) 答疑編號 700924060201 2 闌尾易發(fā)生壞死的解剖因素是 A 闌尾腔狹細 B 闌尾為盲端器官 C 闌尾動脈為無側支終末血管 D 闌尾腔內(nèi)細菌含量大 E 闌尾扭曲 答疑編號 700924060202 3 急性闌尾炎常見的典型臨床表現(xiàn) A 陣發(fā)性右下腹痛 變重 體溫及白細胞升高均不明顯 容易延誤診治 闌尾缺血壞死 穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率較 高 常因伴發(fā)心血管病 糖尿病 腎功能不全等 使 病情更加復雜 嚴重 意內(nèi)科疾病處理 臨床特點處理原則 妊娠期 盲腸被子宮推壓上移 壓痛點偏向上外側 腹肌被伸直而使壓痛和 肌緊張等體征不夠明顯 子宮增大 腹膜炎不易 被局限而易在腹腔內(nèi)擴 散 炎癥發(fā)展后易導致流產(chǎn) 和早產(chǎn) 應盡早行闌尾切除術 妊娠后期的感染 難以控制 手術切口需偏高 盡量不用引流管 減少對子宮刺激 臨產(chǎn)期急性闌尾炎如合并穿孔或全身感 染癥狀嚴重時 可行剖腹產(chǎn)術 同時切除 闌尾 答案 B 答案 C B 腰大肌試驗陽性 C 發(fā)熱 D 轉(zhuǎn)移性腹痛 E 惡心 嘔吐 答疑編號 700924060203 4 關于小兒急性闌尾炎 錯誤的是 A 病情發(fā)展快且重 B 右下腹體征明顯 C 穿孔率高 D 并發(fā)癥及死亡率較高 E 宜早期手術 答疑編號 700924060204 5 老年急性闌尾炎的臨床特點是 A 闌尾容易缺血 壞死 B 腹痛 惡心明顯 C 常有寒戰(zhàn) 高熱 D 右下腹壓痛明顯 E 顯著腹肌緊張 答疑編號 700924060205 6 女 27 歲 妊娠 4 個月 因轉(zhuǎn)移性右下腹痛 2h 就診 經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎 其治療措施錯誤的 是 A 行闌尾切除術 B 圍手術期加用黃體酮 C 手術切口應偏低 D 盡量不用腹腔引流 E 可應用廣譜抗生素 答疑編號 700924060206 7 闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥 答案 D 答案 B 答案 A 答案 C A 糞瘺 B 腹腔出血 C 切口感染 D 闌尾殘株炎 E 粘連性腸梗阻 答疑編號 700924060207 8 10 共用題干 女 45 歲 右下腹持續(xù)性疼痛 5 天 伴惡心 嘔吐 嘔出物為胃內(nèi)容物 體溫 38 5 體檢發(fā)現(xiàn)右下 腹 5cm 5 5cm 大小腫塊 觸痛明顯 8 首先考慮的診斷是 A 糞塊所致腸梗阻 B 急性化膿性闌尾炎 C 盲腸腫瘤 D 闌尾周圍膿腫 E 盲腸扭轉(zhuǎn) 答疑編號 700924060208 9 此時最佳的處理措施是 A 急診行闌尾切除術 B X 線鋇灌腸 C 腸道準備后行右半結腸切除術 D 急診手術膿腫引流 E 暫不手術 保守治療 答疑編號 700924060209 10 如果急診手術 最佳的手術方式是 A 膿腫引流 B 切除腫塊 C 一期腸吻合 D 右半結腸切除 E 常規(guī)切除闌尾 答疑編號 700924060210 答案 C 答案 D 答案 E 答案 A 11 13 共用題干 女性 28 歲 轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱 36 小時入院 診斷為急性闌尾炎 11 醫(yī)生查體時 讓病人仰臥 使右髖和右大腿屈曲 然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢 引起病人右下腹疼痛 提示其闌尾位置為 A 位于右上腹部 B 靠近臍部 C 靠近閉孔內(nèi)肌 D 位于腰大肌前方 E 在右下腹麥氏點深面 答疑編號 700924060211 12 入院后腹痛加重 伴有寒戰(zhàn) 體溫 40 鞏膜輕度黃染 劍突下壓痛 右下腹肌