19+麻醉性鎮(zhèn)痛藥.ppt

1 鎮(zhèn)痛藥 Anelgesics 2 內(nèi)容 一 概述疼痛定義 分類 緩解疼痛的藥物 以及鎮(zhèn)痛藥的定義和分類二 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 可待因三 人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 芬太尼 鎮(zhèn)痛新四 其他鎮(zhèn)痛藥 羅通定 3 一 概述 一 疼痛1 定義 因組織損傷或潛在組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺(jué) 常伴有不愉快的情緒或心血管和呼吸方面的變化 4 2 分類1 按疼痛發(fā)生部位分 2 按疼痛的程度 快慢和感覺(jué)的范圍分 5 二 緩解疼痛的藥物 鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥局部麻醉藥全身麻醉藥抗抑郁藥對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物 卡馬西平 三叉神經(jīng)痛 6 三 鎮(zhèn)痛藥 1 定義 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 選擇性抑制痛覺(jué) 而對(duì)其它感覺(jué)無(wú)影響 并保持意識(shí)清醒的藥物 2 分類 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 可待因人工合成類鎮(zhèn)痛藥 度冷丁 芬太尼 美沙痛 鎮(zhèn)痛新 安那度 曲馬朵 7 二 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 阿片生物堿按化構(gòu)可分兩大類 一類為 菲類 如嗎啡 可待因二類為 異喹啉類 如罌粟堿 無(wú)鎮(zhèn)痛作用 但具有松弛平滑肌 舒張血管的作用 8 一 嗎啡 1 來(lái)源 嗎啡是阿片中的主要生物堿 含量高達(dá)10 9 1 3位 OH的H被 CH3取代 中樞抑制作用 如 可待因2 3位和6位 OH的H同時(shí)被 COCH3取代 中樞抑制作用 如 海洛因3 17位的 CH3被 CH2CH CH2取代 則變?yōu)閱岱仁荏w的部分激動(dòng)藥 如 丙烯嗎啡 若同時(shí)將6位的 OH變?yōu)?O 則變?yōu)閱岱仁荏w的完全拮抗藥 如 納洛酮 2 構(gòu)效關(guān)系 10 藥物3位6位17位鎮(zhèn)痛R1R2R3作用嗎啡 OH OH CH3 可待因 OCH3 OH CH3 海洛因 COCH3 COCH3 CH3 丙烯嗎啡 OH OH CH2CH CH2部分激動(dòng)劑納洛酮 OH O CH2CH CH2嗎啡拮抗藥 嗎啡衍生物的構(gòu) 效關(guān)系 11 3 藥動(dòng)學(xué)可透過(guò)胎盤(pán) 進(jìn)入胎兒體內(nèi) 部分藥物可經(jīng)乳汁排泄 哺乳期婦女 孕婦禁用 4 作用與用途作用機(jī)制 通過(guò)興奮體內(nèi)不同部位的阿片受體產(chǎn)生藥理作用 12 阿片受體分布與功能 丘腦內(nèi)側(cè) 第三腦室 導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì) 脊髓膠質(zhì)區(qū)功能 與疼痛的感覺(jué)與感受有關(guān)興奮 降低疼痛刺激的傳入 影響疼痛的整合及感受 疼痛 邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核功能 與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)興奮 可消除疼痛引起的情緒變化 產(chǎn)生欣快 舒服感 成癮 13 中腦蓋前核功能 與縮瞳有關(guān)興奮 瞳孔縮小 延腦孤束核功能 與咳嗽 呼吸 交感N張力有關(guān) 興奮 功能 咳嗽 呼吸 延腦孤束核 腦干極后區(qū) 迷走N背核及腸肌功能 與胃腸活動(dòng)有關(guān)興奮 惡心嘔吐 胃腸張力 蠕動(dòng) 14 痛覺(jué)的產(chǎn)生痛感 初級(jí)感覺(jué)N原 興奮性遞質(zhì) P物質(zhì) 谷氨酸等 與相應(yīng)受體結(jié)合 將痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞 產(chǎn)生痛覺(jué) 15 體內(nèi)抗痛系統(tǒng)內(nèi)阿片肽與嗎啡受體組成腦內(nèi)抗痛系統(tǒng) 正常只有約30 的嗎啡受體被激活 維持正常痛閾值 鎮(zhèn)痛原理內(nèi)阿片肽激動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)末梢的阿片受體 突觸前抑制 P物質(zhì)釋放 內(nèi)阿片肽作用于突觸后膜的阿片受體 突觸后膜超極化痛覺(jué)沖動(dòng)向中樞傳遞 中樞性鎮(zhèn)痛 16 17 中樞N系統(tǒng)的抑制作用 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛a 特點(diǎn) 強(qiáng)大 持久 b 機(jī)制 興奮丘腦內(nèi)側(cè) 第三腦室 導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì) 脊髓膠質(zhì)區(qū)嗎啡受體 阻止P物質(zhì)釋放 痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞 鎮(zhèn)痛 興奮邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核嗎啡受體 鎮(zhèn)靜 欣快感 消除疼痛引起的焦慮 緊張 恐懼等情緒 使疼痛更易于耐受 成癮 4 作用與用途 18 c 用途 其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛心肌梗塞引起的心絞痛強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜作用 心絞痛的恐懼情緒 擴(kuò)張血管 回心血量 心臟負(fù)擔(dān) 19 抑制呼吸a 特點(diǎn) 強(qiáng)b 原理 延腦孤束核阿片受體 延腦孤束核呼吸中樞 呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性 b 用途 心源性哮喘抑制呼吸 呼吸由淺快變?yōu)樯盥?zhèn)靜 恐懼情緒 擴(kuò)張血管 回心血量 心臟后負(fù)荷 肺淤血現(xiàn)象 原理 20 鎮(zhèn)咳 強(qiáng)a 原理 激動(dòng)延腦孤束核阿片受體 抑制咳嗽中樞 b 用途 其它藥物無(wú)效的無(wú)痰劇烈干咳 應(yīng)選用可待因 催吐a 原理 激動(dòng)延腦孤束核阿片受體 興奮催吐化學(xué)感受區(qū) 惡心 嘔吐 21 縮瞳 興奮動(dòng)眼N的縮瞳核 使瞳孔縮小 中毒時(shí)可產(chǎn)生針尖樣瞳孔 瞳孔擴(kuò)大正常瞳孔針尖樣瞳孔 22 對(duì)平滑肌的影響 胃腸平滑肌 止瀉及便秘作用 a 原理 胃腸張力 蠕動(dòng) 回盲瓣及肛門(mén)括約肌張力 結(jié)腸蠕動(dòng) 抑制消化液分泌 抑制便意反射b 用途 非細(xì)菌性腹瀉 用復(fù)方樟腦酊 23 其它平滑肌膽道括約肌張力 膽絞痛氣管平滑肌張力 哮喘膀胱括約肌張力 尿潴留促進(jìn)垂體抗利尿素釋放對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用 延長(zhǎng)產(chǎn)程 24 心血管的影響 擴(kuò)張血管 外周與中樞 體位性低血壓顱內(nèi)壓 原理 興奮延腦孤束核的嗎啡受體 使交感N興奮性 抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞促進(jìn)體內(nèi)組胺的釋放 25 5 不良反應(yīng) 1 一般反應(yīng) 惡心 嘔吐 激動(dòng)延腦孤束核阿片受體而興奮催吐化學(xué)感受區(qū)呼吸抑制 激動(dòng)延腦孤束核阿片受體 延腦孤束核呼吸中樞 從而降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性 嗜睡 興奮邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核阿片受體而產(chǎn)生眩暈 擴(kuò)張外周血管引起體位性低血壓便秘 抑制胃腸道平滑肌和抑制消化液分泌和抑制排便反射排尿困難 提高膀胱括約肌和促進(jìn)垂體抗利尿素釋放 26 2 成癮性a 產(chǎn)生機(jī)理 負(fù)反饋機(jī)制 內(nèi)阿片肽釋放 耐受性藍(lán)斑核 阿片受體和 2受體 放電 b 治療方法 替代遞減療法 美沙酮戒斷癥狀 地西泮配合東莨菪堿 可樂(lè)定 27 3 急性中毒a 癥狀 中樞抑制 呼吸 循環(huán)衰竭 瞳孔縮小 b 致死原因 呼吸衰竭 c 救治原則 對(duì)癥處理 吸氧 95 氧氣 中樞興奮藥 尼可剎米納絡(luò)酮禁忌癥 臨產(chǎn)婦 哺乳期 支哮 肺原性心臟病 28 可待因 1 來(lái)源 阿片 0 5 2 藥動(dòng)學(xué) 口服易吸收 脫甲基后為嗎啡而產(chǎn)生作用 3 作用 鎮(zhèn)痛 嗎啡的10 鎮(zhèn)咳 嗎啡的25 4 用途 中等程度的疼痛 無(wú)痰干咳及劇烈頻繁的咳嗽 5 不良反應(yīng) 較嗎啡低 呼吸抑制較輕 無(wú)明顯便秘 尿潴留及體位性低血壓等 29 三 人工合成的鎮(zhèn)痛藥 包括 度冷丁 芬太尼 鎮(zhèn)痛新等 30 度冷丁 哌替啶 一 作用 用途1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1 特點(diǎn) 迅速 維持時(shí)間短 成癮性 嗎啡不對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用 不延長(zhǎng)產(chǎn)程 不引起便秘 無(wú)縮瞳作用 31 2 用途 1 各種銳痛 2 麻醉前給藥 3 人工冬眠 4 分娩止痛2 抑制呼吸 治療心性哮喘3 其它 擴(kuò)張外周和腦血管 收縮氣管 抑制腸蠕動(dòng)等 32 二 不良反應(yīng)1 一般反應(yīng) 眩暈 惡心 嘔吐 口干等2 體位性低血壓3 成癮性4 急性中毒以中樞抑制為主 但有部分病人會(huì)出現(xiàn)阿托品樣癥狀 興奮 驚厥 可用巴比妥類藥對(duì)抗 禁忌癥 支氣管哮喘 肺源性心臟病 33 芬太尼 一 作用特點(diǎn) 1 顯效快2 作用強(qiáng)鎮(zhèn)痛 嗎啡3 維持時(shí)間短 嗎啡4 成癮性小 嗎啡 34 二 用途 1 各種劇痛 手術(shù)止痛 用于外科手術(shù)時(shí)與全麻藥或局麻藥合用麻醉藥用量 2 用于內(nèi)窺鏡檢查 造影 嚴(yán)重?zé)齻那鍎?chuàng)或換藥 與抗精神病藥氟哌啶醇合用 35 三 不良反應(yīng)除與度冷丁相似 尚可引起肌肉強(qiáng)直 可用納絡(luò)酮對(duì)抗 iv過(guò)快 呼吸抑制 應(yīng)注意 禁忌癥 支氣管哮喘 腦外傷 顱腦內(nèi)壓增高引起的昏迷 重癥肌無(wú)力 36 鎮(zhèn)痛新 噴他左辛 一 作用特點(diǎn)1 鎮(zhèn)痛 嗎啡 1 3 2 抑制呼吸 嗎啡 1 2 3 優(yōu)點(diǎn) 成癮性少4 其它 對(duì)胃腸平滑肌 子宮平滑肌的作用與度冷丁相似 37 5 興奮心血管系統(tǒng)心率 血壓 對(duì)冠心病患者 iv能提高平均主動(dòng)脈壓 左室舒張末期壓 心臟作功量 與提高血漿中NA的水平有關(guān) 二 用途各種急慢性劇痛 38 三 不良反應(yīng)1 惡心 嘔吐 眩暈 出汗2 抑制呼吸 BP 心率 少數(shù)尚可引起焦慮 惡夢(mèng) 幻覺(jué)等 納絡(luò)酮可對(duì)抗其呼吸抑制的毒性 39 四 其他鎮(zhèn)痛藥 羅通定 延胡索乙素 一 作用特點(diǎn) 1 鎮(zhèn)痛解熱鎮(zhèn)痛對(duì)銳痛效差 對(duì)慢性鈍痛效好 2 有鎮(zhèn)靜催眠作用3 成癮性少 對(duì)呼吸影響少 40 二 用途1 慢性鈍痛 外周 及內(nèi)臟鈍痛2 痛經(jīng)及分娩止痛 41 常用鎮(zhèn)痛藥的作用比較藥物鎮(zhèn)鎮(zhèn)止抑制成癮嘔痛靜咳呼吸性吐嗎啡 可待因 度冷丁 芬太尼 鎮(zhèn)痛新 美沙酮 羅通定 42 藥名臨床應(yīng)用嗎啡其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的銳痛 心性哮喘 心絞痛 止瀉 可待因中等程度的疼痛