第二節(jié) 傳染病科門診記錄.doc

第二節(jié)傳染病科門診記錄門診記錄（一）姓名*性別男年齡30門診號(hào)920210初診記錄1992-2-10乏力、納差、腹脹半年，加重5天。2月5日起，無(wú)明顯誘因見(jiàn)尿色加深，食欲不振，50100g/d，腹脹，乏力明顯，偶有惡心，未吐。半年前患急性乙型肝炎住院1月后肝功能恢復(fù)正常，但HBsAg及HBeAg仍陽(yáng)性。3個(gè)月前作膽總管切除術(shù)輸血后肝功能又有波動(dòng)。體檢神志清，精神稍軟弱，皮膚、結(jié)膜輕度黃染，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。心率53/min，律齊。兩肺未聞及干、濕羅音。腹軟，平坦，腹壁未見(jiàn)靜脈怒張。肝肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，有觸痛。脾肋下未觸及。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。未見(jiàn)肝掌、血管蛛。Laboratory examination Urine bilirubin+,urobilinogen1:20+ Blood for liven functions,anti-HAVIgM，HBsAg,anti-HBs,anti-HBc, anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HBe,HBVDNA,DNAP,anti-HCVRp Tab Vit Bco no40 S.no.2 tid Tab Glucurolacton somg40 S.100mg tid Impression:Chonic persistent hepatitis B？復(fù)診記錄1992-2-12 Lab.exam. SB51.3mol/L(3.0mg),ALT(SGPT)800U,TTT8U,HBsAg+,Anti-HBsO, anti-HBc+,anti-HBcIgM+,HBeAg+,anti-HBeO ,anti-HAVIgMo ,anti-HCV+ Treat 1.Report to the Hygiene &Antiepidemic Station 2.AdmitImp.1.Viral Hepatitis C,Acute icteric2.Viral Hepatitis B,Chronic persistent？出院小結(jié)1992-3-16患者因乏力、納差、腹脹半年，加重5天于今年2月12日入院。半年患急性無(wú)黃疸型乙型病毒性肝炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，3月前在闌尾切除術(shù)輸血400ml后，乏力、納差等狀加重，抗HCV陽(yáng)性，認(rèn)為乙型與丙型肝炎病毒重疊感染，經(jīng)用-IFN、HGF、FDP、黃芩甙、心肝寶等治療半月后漸見(jiàn)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)感肝區(qū)輕度不適、下肢乏力，余無(wú)不適。進(jìn)食每日300g，二便正常，睡眠好。體檢結(jié)膜無(wú)黃染，心、肺無(wú)特殊，腹平軟，肝肋下1cm，劍突下4cm，質(zhì)中，觸痛不明顯；脾未觸及。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)一個(gè)，無(wú)明顯壓痛。肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣一個(gè)。復(fù)查血肝功能正常。HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍陽(yáng)性。今日出院，共住院32天。出院診斷1.急性黃疸型丙型病毒性肝炎2.慢性遷延型乙型病毒性肝炎3.肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側(cè)4.血吸蟲病，慢性5.班氏絲蟲病6.馬來(lái)絲蟲病7.腸蛔蟲病8.前哨痔9.足癬，雙囑咐1.繼續(xù)全休2月，門診隨訪、復(fù)查肝功藥物治療。2.禁酒2年以上。3.待肝炎病情療效鞏固穩(wěn)定后，考慮對(duì)血吸蟲病、肺吸蟲病、絲蟲病等進(jìn)行治療。？復(fù)診記錄1992-5-15患者出院已2月，肝區(qū)脹痛已消失，多走路感雙腿乏力。肝肋下1cm，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾側(cè)位恰觸及，肝功能復(fù)查2次均正常。主治醫(yī)師同意予吡喹酮治療血吸蟲病、肺吸蟲病及絲蟲病。R Tab Praziquantelum0.212,S.0.81/12h Tab Glucorolacton 50mg100,S. 100mgtid Tab VitBco100 S.2tid Tab VitC0.1100 S.0.2tid？1992-8-15無(wú)特殊主訴，上周分別取周圍血查微絲蚴及痰找衛(wèi)氏并殖吸蟲卵均陰性。復(fù)查肝功能正常，B超查肝、脾，提示肝、脾稍腫大，今起治療腸蛔蟲病。處理驅(qū)蛔靈片0.5g12,S.3g/日，2天。？門診記錄（二）姓名#性別男年齡38歲門診號(hào) 910910初診記錄1992-3-10腹痛、腹瀉5天。3月5日起臍下腹痛，腹瀉，大便3-5次/d開始稀便，后見(jiàn)少許膿血粘液，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，自服黃連素，0.3g3/d，次日不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，至某醫(yī)院腸道門診，大便鏡檢WBC23/HP，RBC715/HP，擬“菌痢”予氟哌酸治療3日仍未見(jiàn)效，來(lái)我院門診?，F(xiàn)大便710次/d 果醬樣，惡臭，量中等，無(wú)里急后重。體檢T37.6,神志清，無(wú)脫水貌，結(jié)膜無(wú)黃染，舌淡紅，苔白膩，心律齊，心率72/min，兩肺未聞羅音。腹軟，平坦，腹壁未見(jiàn)靜脈怒張。右下腹輕壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍。大便常規(guī)檢查，膿血粘液便，暗紅色，鏡檢見(jiàn)成串聚集的陳舊的RBC,破碎WBC35/HP并查見(jiàn)夏科雷登氏晶體及痢疾阿米巴滋養(yǎng)體。處理1.甲硝唑片0.2g30，S.0.4g3/d2.復(fù)方顛茄片10片，S.13/d3.胃腸道隔離4.傳染病報(bào)告初步診斷急性阿米巴痢疾，典型？復(fù)診記錄1992-3-15腹痛消失，大便12/d ,糊狀。大便常規(guī)復(fù)查：糊狀便，無(wú)粘液膿血，鏡檢未見(jiàn)紅白細(xì)胞。處理多酶丸 40，S 3. 3/d？急診記錄姓名*性別女年齡32歲門診號(hào)9209181992-4-1815：18間歇發(fā)作寒戰(zhàn)、高熱、頭痛3天?；颊哂?天前（16日）下午3時(shí)驟起發(fā)冷戰(zhàn)慄，約半小時(shí)后發(fā)熱，最高達(dá)39.5,伴劇烈頭痛，口干，無(wú)惡心，以為感冒而服頭孢氨芐（先鋒號(hào)）4片，安乃近2片，盛汗退熱，次日無(wú)熱，今下午2時(shí)許，又見(jiàn)同上發(fā)作，即來(lái)急診。10天前出差海南島返滬。過(guò)去無(wú)瘧疾病史。體檢T40.3，P128/min，R26/min，BP16/10.7kPa，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)中等，高熱病容，神志清，左鼻唇部見(jiàn)綠豆大皰疹一枚，全身皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大。結(jié)膜無(wú)黃染。頸軟。心律齊，心率128/min，心音稍增強(qiáng)，兩肺陰性。腹軟，平坦，肝肋下未捫及，脾側(cè)位恰及，質(zhì)軟，無(wú)觸痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。RpImpression 1.Blood routine statTertian malaria 2.Ch