過敏急救課件.ppt

1 藥物過敏急診救治 醫(yī)藥交流課件 2 患者 女 42歲 因右足被鐵釘刺傷1小時來急診清創(chuàng)后 TAT1500Uim 10分鐘出現面色潮紅 呼吸急促 意識模糊怎么辦 病例 3 肌肉注射腎上腺素0 5mg 轉搶救室監(jiān)護心電 血壓 血氧 呼吸 保持氣道通暢 高流量吸氧 肌注苯海拉明20mg 建立靜脈通道 生理鹽水快速補液 靜脈推注地塞米松10mg 快搶救呀 4 3分鐘后BP95 60mmHg P105次 分 意識漸清 面色漸紅潤 呼吸漸平穩(wěn) 真懸啊 5 過敏反應 在預防接種中最常見的副反應是過敏反應 據對20世紀80年代發(fā)表的文獻統計 其中80 左右是接種疫苗后引起的過敏反應 6 發(fā)生過敏反應的原因 1 疫苗及疫苗中的附加物 細胞生長因子 小牛血清 雞胚細胞疫苗 細胞殘留碎片 原代細胞 傳代細胞 培養(yǎng)基異種蛋白 其它如抗生素 石碳酸 硫柳汞等防腐劑 氫氧化鋁等吸附劑 疫苗穩(wěn)定劑 明膠 抗明膠IgE抗體 7 發(fā)生過敏反應的原因 2 機體過敏性體質 清除 阻止抗原能力低下 IgA缺陷 易發(fā)生免疫復合物病 抗體生成過度 IgE高 多倍至數十倍 免疫缺陷 IgA 補體缺乏 Ts細胞功能減退 生理效應改變 膽堿酯酶 血清固定組織胺能力低 病毒抗原使組胺釋放增高 8 過敏性皮疹 近期內有接種史而又排除其它原因的皮疹 皮疹可出現在全身各個部位 多少不一 在不同部位引起不同癥狀和后果 常見的皮膚 粘膜血管反應性皮疹 表現為時隱時現的瘙癢性風團 俗稱 風疹塊 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結膜可妨礙視覺 發(fā)生視神經周圍可導致視力減退或復視 甚至一過性失明 發(fā)生在尿道可致尿閉 發(fā)生在呼吸道可出現喉頭水腫 胸悶 呼吸困難 甚至窒息 也可引起心悸 心率加快 心律紊亂 心電圖異常 發(fā)生在胃腸道者可有惡心 嘔吐 腹瀉 腹痛等 9 過敏性皮疹常見類型 常見類型 蕁麻疹 麻疹 猩紅熱樣皮疹 大皰型多形紅斑 10 過敏性皮疹 蕁麻疹 一般在接種后數小時以至數日發(fā)生 發(fā)生在體表者 一般先有皮膚潮紅瘙癢 隨后發(fā)生水腫性紅斑 風疹團 皮疹大小不等 色淡紅或深紅 皮疹周圍呈蒼白色 壓之褪色 邊緣不整齊 皮疹反復或成批出現 此起彼伏 速起速退 消退后不留痕跡 嚴重者融合成片 呈大小不等風團 有奇癢 鮮紅色 11 過敏性皮疹 丘疹性蕁麻疹 下肢多見 豆大 略帶紡錘形紅色風團樣丘疹 或淡紅色較硬丘疹 搔抓后成風團樣腫大 12 過敏性皮疹 麻疹 猩紅熱樣皮疹 常見于接種后3 7d 色鮮紅或暗紅 為隆起于皮膚表面的斑丘疹 粟粒樣 可見于耳后 面部四肢或軀干 多少不均 散在發(fā)生或融合成片 13 過敏性皮疹 單純麻疹樣皮疹 全身彌漫性鮮紅色至暗紅色米粒大至豆大紅色斑丘疹 皮疹密集對稱分布 大斑塊樣皮疹出現在軀干部 無科氏斑 14 過敏性皮疹 大皰型多形紅斑 接種后6 8h或24h內注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數個丘疹 數量不多 同時并伴發(fā)熱 少數高熱 稽留熱 3 5d后發(fā)疹處出現水皰 皰液淡黃 清晰不渾濁是其特點 有的呈環(huán)狀排列 群集 或伴同側淋巴結腫大 經治療均可痊愈 預后良好 15 致死性過敏反應 美國每年有1500例過敏性死亡病例危險因素有未能立刻給予腎上腺素Betablocker或ACEI治療哮喘心臟疾病致敏原通過靜脈輸入體內 16 診斷嚴重過敏反應 病史很重要 用藥或毒蟲刺咬等致敏原接觸史但這一病史常缺如 一方面可能由于患者未能回憶致敏原接觸史 另一方面可能是致敏原接觸史的重要性沒有為患者和醫(yī)師所重視 例如 當詢問用藥情況時 患者可能不提及非處方藥 發(fā)作時情況多為突發(fā) 大多數患者過敏性休克發(fā)生于接觸 常為注射 抗原5min內 有的幾十秒鐘內便可發(fā)病 17 臨床表現 早期表現幾乎均累及皮膚 超過90 患者合并蕁麻疹 紅斑或瘙癢癥 還可出現眼癢 流淚 頭暈 胸悶 氣短及腹部不定位隱痛或絞痛 上呼吸道通常受累 鼻堵 打噴嚏或卡他性鼻炎 繼之則出現喉頭水腫和支氣管水腫表現 呼吸窘迫 紫紺 等循環(huán)虛脫表現繼呼吸困難之后可出現心肌收縮無力 心律失常 心排血量和血壓下降胃腸道表現惡心嘔吐 腹痛 腹瀉 大小便失禁等泌尿生殖系表現子宮收縮 尿急感 18 19 過敏原 醫(yī)源性 藥物青霉素和頭孢菌素類 鏈霉素 慶大霉素 普魯卡因 右旋糖酐 706代血漿等酶類和激素如鏈激酶 促皮質激素 氫考 雌激素 胰島素等輸血或異種蛋白異種蛋白有異體血清 抗蛇毒血清 人血清白蛋白 各種疫苗 TAT等造影劑含碘造影劑可致過敏性休克 20 過敏原 工作生活接觸 食物食物過敏較常見 致敏食物包括堅果類和豆莢科植物 特別是花生 巧克力 海產品 牛奶 蛋清等 某些菌類如蘑菇 花粉也可致敏 昆蟲蟲蟄與毒蛇咬傷其他動物皮屑 天然橡膠接觸可致過敏性休克 21 診斷和鑒別診斷 患者在作過敏試驗 應用藥物時突然出現前述癥狀 應考慮過敏性休克發(fā)生要注意排除 迷走神經血管性暈厥 多于注射后即刻發(fā)生 俗稱 暈針 低血糖性暈厥 虛脫 多為體弱多病女性 受外界刺激時突然暈倒 冷汗 面色蒼白 四肢發(fā)涼等 及用藥過量等臨床情況 22 過敏反應與暈厥的區(qū)別 暈厥嚴重過敏反應病因血管迷走神經性反應抗原抗體免疫反應發(fā)病時間通常在接種時或稍后注射后5 30分鐘皮膚蒼白 出汗 冰冷 濕粘潮紅 腫起發(fā)癢 皮疹 眼瞼浮腫呼吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)出有聲響呼吸 喘鳴 心血管心動過緩 一過性低血壓低血壓 心動過速胃腸道惡心 嘔吐腹部痛性痙攣神經系統一過性意識喪失 意識喪失 無應答處置靜臥 保溫 吸氧腎上腺素為首選急救藥 23 急診處理 一般處理包括平臥位 吸氧 心臟監(jiān)護和建立大內徑靜脈通道輸入等滲晶體液 進一步的治療決定于反應的嚴重程度和受累的器官系統 立即停用或清除引起過敏反應物質如過敏性休克發(fā)生于藥物注射或皮膚試驗時 立即中止注射 在藥物注射部位之近心端扎止血帶 視病情需要每15 20min放松止血帶1次防止組織缺血性壞死 24 急診處理 開放氣道如果需要插管 由于上呼吸道或面部水腫可能難于進行 而腎上腺素可能迅速逆轉氣道損害 可適當推遲氣管插管用球囊面罩通氣或無創(chuàng)通氣方法作為過渡 當必須開放氣道而經口氣管插管操作失敗時 可選擇環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開 25 急診處理 平喘腎上腺素和吸入 受體興奮劑治療有效 皮質類固醇推薦用于難治性支氣管痙攣 它起效時間常需幾小時 氨茶堿治療過敏性時支氣管痙攣可能比皮質類固醇起效快 糾正休克腎上腺素是主要藥物 抗組胺藥也有逆轉低血壓作用 難治性低血壓首先應使用大量晶體液 并反復用腎上腺素或持續(xù)輸注腎上腺素 如仍不奏效 可用去甲腎上腺素或多巴胺 26 激動 1受體和 1 2受體1 心臟激動 1受體 心臟興奮性增加 心收縮力加強 傳導加快 心率加快 心輸出量增加 劑量大或靜脈注射過快時 可出現心律失常 甚至心室顫動 腎上腺素 藥理作用1 27 2 血管激動 1受體 皮膚 粘膜 腸系膜 腎血管收縮 激動 2受體 骨骼肌和肝血管擴張 激動 2受體冠狀血管擴張腺苷作用血壓升高 提高灌注壓 腎上腺素 藥理作用2 28 3 血壓小劑量 收縮壓升高 心臟興奮 心輸出量增加 舒張壓不變或下降 脈壓差變大 這是因為骨骼肌血管擴張 抵消或超過皮膚粘膜血管收縮 大劑量 收縮壓 舒張壓升高 脈壓差變小 這是因為皮膚粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴張 腎上腺素 藥理作用3 29 4 支氣管激動支氣管平滑肌 2受體 使支氣管擴張 并抑制肥大細胞釋放過敏介質 激動支氣管平滑肌 1受體 粘膜血管收縮 通透性降低 消除粘膜水腫 5 胃腸平滑肌張力降低 6 血糖升高 激動 受體 促進糖原分解 降低外周組織對葡萄糖的攝取 抑制胰島釋放 腎上腺素 藥理作用4 30 過敏性休克血壓下降支氣管收縮 粘膜水腫過敏介質釋放 呼吸困難 為什么選用腎上腺素 腎上腺素激動激動 1 1受體 血壓升高激動激動 2受體 支氣管擴張抑制過敏介質釋放 呼吸困難改善 31 應用腎上腺素的顧慮 高血壓心臟病應用Betablocker其他 32 如何合理安全地應用腎上腺素 皮下注射發(fā)揮作用太慢了如過敏反應很重 肌肉注射0 3 0 5mg 無改善15 20分鐘后重復過敏反應特重 要死人了0 1mg 1 10000 靜脈注射1 4 g min靜脈泵入服用阻滯劑的病人 可考慮應用高血糖素和異丙托胺 33 過敏體質病人需要時刻提防 34 EpiPen EpiPen Jr 35 AdministeringEpiPenorEpiPenJunior 惡化 出現2 3 4癥狀 嚴重過敏反應搶救流程 心肺復蘇 見基礎生命支持流程 立即停藥 肌肉注射腎上腺素0 3ml 0 5ml 兒童0 01mg kg體重總量不超過0 3ml 緊急呼叫 保持氣道通暢 高流量吸氧 監(jiān)護心電 血壓 血氧 呼吸 肌注苯海拉明20 40mg 建立新的靜脈通道 生理鹽水快速補液 靜脈推注地塞米松5 10mg 盡快將病人轉到急診搶救室或重癥監(jiān)護病房 癥狀1前驅癥狀 手足心瘙癢 頭皮瘙癢 全身皮膚潮紅 風團樣皮疹 出現越早 病情越兇險 癥狀2直接發(fā)生休克 神智改變 皮膚濕冷 血壓下降 癥狀3呼吸困難 呼吸急促 聲音嘶啞等癥狀 癥狀4腹痛 惡心 嘔吐 大小便失禁 兒童易發(fā)生 癥狀5意識喪失 呼吸消失 頸動脈搏動消失 立即停藥 抽腎上腺素0 5ml 半支 肌注苯海拉明20mg 肌注地塞米松5mg 建立新的靜脈通道 病人用藥后出現如出現下列癥狀 需懷疑藥物過敏反應 36 37 38 復蘇程序 RAPABCD 判斷患者反應R Response 激活EMS系統A Activate 擺放體位P Position 開放氣道A Airway 人工呼吸B Breathing 循環(huán)支持C Circulation 電除顫D Defibrillation 39 判斷病人反應 R 急救人員輕拍病人肩部 高聲問 喂 你怎么啦 40 啟動急診醫(yī)療服務體系 A 撥打急救電話 啟動EMS系統 最好在急診醫(yī)生對現場救治提出指導后 再掛斷電話 可能的話 取得體外除顫器 然后立刻回到患者身邊進行CPR 41 將病人放置適當體位 P 復蘇體位適用于心跳呼吸停止病人 將病人放置于仰臥位 使病人頭 頸 軀干平直無彎曲 雙手放于軀干兩側 42 開放氣道 仰頭抬頦法 A 如無頸部創(chuàng)傷 可采用仰頭抬頦法開放氣道 清除患者口中可見的異物和嘔吐物 用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物 43 判斷呼吸 確信氣道暢通后 應立即判斷患者是否有呼吸看 面部側向患者胸部 眼睛觀察胸部有無起伏聽 耳聽患者呼吸道有無氣流通過的聲音覺 面部感覺患者呼吸道有無氣體排出 判斷時間不超過10s 44 口對口呼吸 B 45 球囊面罩通氣 46 判斷大動脈搏動 方法 患者仰頭 急救人員一手按住前額 用另一手的食 中手指找到氣管 兩指下滑到氣管與頸側肌肉之間的溝內即可觸及頸動脈 評價時間不要超過10s 如不能肯定 立即開始胸外按壓 47 胸外心臟按壓 C 胸外按壓是在胸骨下半段按壓 標準體型患者位于乳頭連線與胸骨交界處 按壓頻率為100次 min按壓幅度為4 5cm 48 電除顫 D 我準備好了 大家都準備好了嗎 我除顫了 沒有運動或反應 撥打急救電話 取得AED 除顫儀 或讓另一個救助者去 開放氣道 檢查呼吸 如果沒有呼吸 進行2次人工呼吸 使胸廓起伏 如果沒有反應 檢查脈搏 你能在10秒中內確認脈搏嗎 進行胸外心臟按壓和人工呼吸 以每分鐘100次的速率按壓 按壓通氣比為30 2 直至AED 除顫儀到達 檢查心律 可以除顫 每5 6秒一次人工呼吸 每2分鐘檢查脈搏 脈搏確定 電擊1次 再立即進行5周期CPR 立即進行5周期CPR 每5周期檢查節(jié)律 直到醫(yī)務人員接手 或者受害者開始活動 不可除顫 可以除顫 基本生命支持流程 沒有脈搏 49 50 高級心臟生命支持 ACLS 通過運用輔助設備和特殊技術以維持更有效的血液循環(huán)和通氣 盡最大努力恢復患者的自主心跳與呼吸 建立人工氣道應用復蘇藥物 51 1高級氣道建立 須了解復蘇時氣管插管的危險和益處 插管可能要中斷按壓的許多時間 急救人員要衡量對按壓及氣管插管的需求程度 在復蘇的前幾分鐘 氣管插管可以稍緩 為減少難以察覺的氣管導管位置錯誤或移動 氣管插管后 轉運車輛上和患者移動時 應立即確認氣管插管的放置 急救人員應使用潮氣末CO2或食道檢測器再確認插管位置 52 2用藥途徑選擇 雖然許多藥物如利多卡因 腎上腺素 阿托品 納絡酮和血管加壓素均能通過氣管內給藥吸收 但靜脈或骨髓內途徑 IV IO 給藥仍作為首選 但當IV IO通路無法建立時 仍可選擇氣管內給藥 多數藥物的最佳氣管用藥劑量是未知的 一般建議是靜脈用量的2 2 5倍 53 5常用復蘇藥物 腎上腺素血管加壓素阿托品胺碘酮利多卡因鎂劑 54 具有 腎上腺素能受體激動劑的特性 在心肺復蘇時可增加心肌和腦的供血 但該藥的 腎上腺素能樣作用是否有利于復蘇仍有爭議 因其可能增加心肌氧耗和減少心內膜下心肌灌注 目前多采用標準劑量腎上腺素即1mg每3 5分鐘靜注或骨髓腔內注射 如無靜脈或骨髓腔通道 可考慮氣管內給藥 劑量為2 2 5mg 并用10ml生理鹽水稀釋 腎上腺素 55 血管加壓素可用于VF 無脈性VT以及心臟停搏和PEA 血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素 用藥方法 40U通過靜脈或骨髓腔途徑給藥 血管加壓素 56 阿托品可用于心臟停搏和無脈性電活動 使用方法 1 0mg靜注 若心臟停搏持續(xù)存在 可每3 5分鐘重復1 0mg 至總量3mg 阿托品 57 當CPR 2 3次除顫以及給予腎上腺素或血管加壓素后 如VF 無脈性VT仍持續(xù) 可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮 給藥方法為首劑300mg靜推或骨髓腔內注射 可追加150mg 次 胺碘酮 58 利多卡因在心臟驟停時可作為胺碘酮的替代藥物 給藥方法 心臟驟?；颊?起始劑量為靜注1 0 1 5mg kg 如VF 無脈性VT仍持續(xù)存在 可每隔5 10分鐘追加0 5 0 75mg kg 最大量為3mg kg 利多卡因 59 如心律為尖端扭轉室速 可應用鎂劑 給藥方法 1 2g鎂加入10ml5 GS液中5 20分鐘內靜脈或骨髓腔內注射 如果尖端扭轉室速患者脈搏存在 可將1 2g鎂加入50 100ml5 GS液中5 60分鐘內緩慢靜脈滴注 鎂劑 室顫 無脈性室速 電擊1次 雙相波選用能量120 200J 如不知適宜能量 則用200J 單相波360J 放電后 立刻進行CPR