2017冠心病

1,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,天長市人民醫(yī)院 洪劉,2,1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施 2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素、發(fā)生機制 3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則,講授目的和要求,3,定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,動脈粥樣硬化（atherosclerosis）,4,病 因,多因素共同作用：遺傳為基礎危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染,5,發(fā)病機制,脂肪浸潤學說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內(nèi)膜炎癥反應動脈粥樣硬化斑塊形成,6,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細胞和基質),脂核,外膜,內(nèi)皮細胞,內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型),中層平滑肌細胞(收縮型),外膜,7,斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,8,泡沫細胞,脂質條紋,中間階段損傷,動脈粥樣硬化,纖維斑塊,復合病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動脈粥樣硬化的進程,主要為脂肪積聚,平滑肌細胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,9,動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎的進展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風/TIA,嚴重的下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,不穩(wěn)定性心絞痛,ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病缺血性腸病,10,冠心?。╟oronary heart disease）,定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,11,病 因,年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動者、遺傳和家族因素,12,冠心病的危險因素,可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒,不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 高胰島素血癥 胰島素抵抗,13,冠心病分型,無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在,14,急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,15,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纖維帽,中層,16,心肌缺血、缺氧,發(fā)病機理及病理生理,冠脈狹窄、痙攣心肌負荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應的脊髓段,胸骨后及左臂內(nèi)側,17,病理解剖,冠狀動脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動脈(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠狀動脈管腔狹窄達75%以上,18,19,左主干,左旋支,右冠,左前降,20,心絞痛（angina pectoris）,主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,21,穩(wěn)定型心絞痛,概念：是在冠脈固定性狹窄的基礎上，由于冠脈供血不足，心肌急劇的，暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征病因及發(fā)病原理：心臟負荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng),22,發(fā)病機制,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過性缺血缺氧,心絞痛(AP),23,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加,24,心肌供氧,冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時 可增加67倍 缺氧時亦可增加45倍 但冠脈狹窄時，冠脈擴張性血流量（相對固定）冠脈流量 灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）,25,心絞痛,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,26,臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側、左肩放射性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,27,圖片,28,實驗室及其他檢查,X線及超聲檢查心電圖 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時心電圖 心電圖負荷實驗 動態(tài)心電圖監(jiān)測 放射性核素檢查 冠狀動脈造影 血管內(nèi)超聲檢查,29,心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV,30,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,31,動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min,32,次極量運動： (190-年齡) 85%的最高心率陽性標準出現(xiàn)典型心絞痛嚴重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)ST段壓低0.1mV，持續(xù)2分鐘,心電圖負荷試驗,33,心電活動平板試驗,活動板試驗是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預測，特異性70，敏感性90，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運動ECG異常率高于男性（32對23）。對癥狀不典型病人，運動試驗陰性可排除心絞痛和CAD,34,35,運動心電圖,運動前 運動中 運動后,運動中 V3、 V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,36,心絞痛分級,根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級：級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,37,診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點CAD的易患因素發(fā)作時心電圖的缺血性改變ECG負荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影,診斷與鑒別診斷,38,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛,39,心絞痛的 治療目標,即刻緩解心絞痛預防心梗保護存活的心?。ㄈ缬行墓＃┓乐顾劳鲩L期心臟功能恢復明確及治療冠心病危險因素基礎疾病減少再入院治療,White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393,40,目的：終止發(fā)作、預防發(fā)作一、發(fā)作時的治療休息，去除誘因，立即停止活動藥物治療 硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍血管，減少回心血量硝酸甘油片 C.亞硝酸異戊酯硝酸異山梨醇酯 D.鎮(zhèn)靜劑,治 療,41,二、緩解期的治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯 B.單硝酸異山梨醇酯 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作3. 鈣通道阻滯劑,治 療,42,鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進入細胞內(nèi)抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。,治 療,43,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）,44,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強,循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術治療,45,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學異常,46,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高,47,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高,48,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層,49,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,50,1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,51,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率0.20.6,52,急性心梗仍然嚴重威脅生命,每年有110萬心梗新發(fā)病例(65萬為首次發(fā)作,45萬為復發(fā)心梗) 每年有83萬次心梗住院 每年死亡患者20萬例 每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗,美國,危險因素,動脈粥樣硬化,心梗,心室重構,心室擴大,心衰,終末期心血管疾病,死亡,Pfeffer教授在2003年11月AHA報告,ACC / AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬，每年死亡病例20萬。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.,53,中國急性心梗流行現(xiàn)狀,心肌梗死每年新發(fā)病例,心肌梗死每年死亡病例,70 萬例,40 萬例,資料來源于復旦大學公共衛(wèi)生學院資料，健康報 2002年7月24日。,54,一、冠狀動脈粥樣硬化基礎上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升左心室負荷明顯加重下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。,病因和發(fā)病機理,55,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,6Am12Am 交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,56,一、冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側壁、前間膈 LCX：高側壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室,病理解剖和病理生理,左冠脈主干,57,冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,病 理,58,二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后：,59,血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克,病理生理,60,先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫,臨床表現(xiàn),61,、體征：心率增快、心臟擴大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音,臨床表現(xiàn),62,一、心電圖：有Q波心肌梗死(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置,心電圖及實驗室檢查,63,無Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低0.1T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上,心電圖表現(xiàn),64,心肌梗死的心電圖演變,65,66,急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖,67,(二)、動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。,心電圖及實驗室檢查,68,三、定位、定范圍,69,二、實驗室檢查WBC，ESR增快血清酶升高心肌壞死標記物增高：血、尿肌紅蛋白增高 肌鈣旦白T/I,心電圖及實驗室檢查,70,心肌酶學改變,71,血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化,72,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,73,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,74,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,75,一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層分離,診斷與鑒別診斷,76,心絞痛與AMI的鑒別診斷,77,心絞痛與AMI的鑒別診斷,78,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂 75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者,1. 溶栓適應證,87,B、禁忌證1.近期內(nèi)（23周）有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術史、心肺復蘇史（10min)及外傷史。2.高血壓。治療后血壓180/110mmHg。3.有出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。4.感染性心內(nèi)膜炎。 5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6. 出血性疾病。7.嚴重肝腎功能不全。8.惡性腫瘤、過度衰竭等。9.服用華法令者。,88,查血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血型。即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，長期用。尿激酶150萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。 或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天。,C、靜脈溶栓方法,89,冠脈再通的臨床指征,一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)。,90,(二)其它再灌注療法冠脈內(nèi)溶栓療法經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)外科手術：CABG,再灌注心肌,91,介入治療,以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(PCI),92,冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術,心肌梗死再灌注療法,93,左冠狀動脈前降支近端95狹窄,94,再灌注治療后肝素的應用,無論是溶栓還是PCI后，均需應用肝素治療尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時PCI: 低分子肝素的應用,95,四、消除心律失常,頻發(fā)室早或室性心動過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復，至早搏消失或總量達300mg。1-3mg/min維持。心室顫動：非同步除顫緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時用臨時心臟起搏,96,五、