神經(jīng)外科教學(xué)

神經(jīng)外科診療,重慶建設(shè)醫(yī)院外二科董渝,一、神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述,概述,位置與組成包括端腦telencephalon 間腦diencephalon 中腦mesencephalon 腦橋pons 延髓medulla oblongata 小腦cerebellum,1、腦干 brain stem,腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分腦干背面與小腦之間形成第四腦室有10對腦神經(jīng)與腦干相連，其中延髓4對，腦橋4對，中腦2對。,腦干的外形腹面觀,延髓medulla oblongata 延髓腦橋溝bulbopontine sulcus 錐體pyramid 錐體交叉 橄欖腦橋pons 腦橋基底部 基底溝 腦橋小腦三角中腦midbrain 大腦腳底basis pedunculi 腳間窩 后穿質(zhì),腦干背面觀,延髓medulla oblongata 薄束結(jié)節(jié) 楔束結(jié)節(jié) 小腦下腳腦橋pons中腦midbrain 上丘 下丘菱形窩rhomboid fossa 即第四腦室底 正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起 面神經(jīng)丘 facial colliculus 前庭區(qū) 聽結(jié)節(jié)舌下神經(jīng)三角和迷走神經(jīng)三角,界溝,腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu),小 腦 cerebellum,小腦 cerebellum,位置與外形 小腦蚓 小腦半球 中間部 外側(cè)部,小腦的分葉和功能,前庭小腦古小腦 絨球小結(jié)葉 維持身體姿勢平衡和協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)脊髓小腦舊小腦 包括蚓垂、蚓錐體和前葉 控制運(yùn)動(dòng)中的肢體遠(yuǎn)端肌的肌張力和協(xié)調(diào)大腦小腦新小腦:協(xié)調(diào)肢體的隨意運(yùn)動(dòng)，使運(yùn)動(dòng)更精確,間 腦diencephalon,間 腦diencephalon,位置外形和分部背側(cè)丘腦thalamus下丘腦hypothalamus上丘腦epithalamus后丘腦metathalamus底丘腦subthalamus,下丘腦 hypothalamus,組成和分區(qū) 腦底可見：視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、漏斗、垂體等結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu) 分為視上區(qū)、視前區(qū)、結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū) 視上核 室旁核 纖維聯(lián)系功能,下丘腦的功能：,神經(jīng)內(nèi)分泌的中心、皮質(zhì)下植物性中樞調(diào)節(jié)體溫、攝食、生殖、水鹽平衡和內(nèi)分泌活動(dòng)人類晝夜節(jié)律的起搏點(diǎn)參與情緒行為反應(yīng),端 腦 telencephalon,概述,端腦telencephalon是腦的最高級部位大腦皮質(zhì)cerebral cortex髓質(zhì)medulla基底核basal nuclei側(cè)腦室lateral ventricle,大腦半球的外形和分葉,3個(gè)面：上外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、下面 3條溝：中央溝、外側(cè)溝、頂枕溝2條假想線 5個(gè)葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉,中央溝,外側(cè)溝,頂枕溝,額葉,頂葉,顳葉,枕葉,島 葉,軀體運(yùn)動(dòng)區(qū),軀體感覺區(qū),身體各部在上述兩區(qū)的投射特點(diǎn)： 上、下顛倒，頭面部不倒 左、右交叉 投射區(qū)的大小與形體大小無關(guān)，取決于運(yùn)動(dòng)功能的重要性、復(fù)雜程度及感覺的敏感程度,大腦皮質(zhì)機(jī)能定位,大腦皮質(zhì)機(jī)能定位,軀體運(yùn)動(dòng)區(qū) 軀體感覺區(qū),書寫中樞,聽覺性語言中樞,腦脊液及其循環(huán),腦脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，功能上相當(dāng)于外周組織中的淋巴，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。,腦動(dòng)脈的解剖,腦的動(dòng)脈,1、頸內(nèi)動(dòng)脈系 2、椎基底動(dòng)脈系 3、大腦動(dòng)脈環(huán),腦動(dòng)脈的兩個(gè)系統(tǒng)來源,頸內(nèi)動(dòng)脈系 端腦前2/3 間腦的前部椎基底動(dòng)脈系 端腦后1/3 間腦后部 腦干、小腦,二、意識障礙,概念：指的是大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激作出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。包括意識水平及意識內(nèi)容。但通常指意識水平的改變。,意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn),一）嗜睡（somnolence）是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。（二）昏睡（sopor)是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，但經(jīng)高聲呼喚及其它較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。,（三）昏迷（coma）是一種最為嚴(yán)重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級：1淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動(dòng)作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2中昏迷 對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，此時(shí)生命體征已有改變。3深昏迷 對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。,昏迷分級 GCS s,輕型總分為1315分中型總分為912分重型總分為38分凡是積分30分鐘 (部分靜脈出血)2、意識恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn) 處理: 注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫,(3) 顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫,腦震蕩或顳部線形骨折昏迷清醒意識好轉(zhuǎn)再昏迷 中間清醒期頭部外傷隨著血腫增大出現(xiàn)腦疝 出血來源:腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈,急性硬膜外血腫,出血來源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈,腦膜中動(dòng)脈,板障靜脈,2、硬膜下血腫,急性頭部外傷后50ml，小腦10ml）或有進(jìn)行性加重的意識障礙時(shí)有手術(shù)指征。,腦腫瘤,常見有腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤等。腦膜瘤、膠質(zhì)瘤：抗感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇、速尿脫水，常繼發(fā)癲癇，需要抗癲癇治療。注意是否有抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作。垂體瘤有導(dǎo)致尿崩的可能，需觀察尿量的