骨盆骨折的并發(fā)癥

,骨盆骨折及其并發(fā)癥,骨盆骨折1.定義 骨盆骨折多為強(qiáng)大的外力所致。由于骨結(jié)構(gòu)堅(jiān)固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因此骨盆骨折的發(fā)生率較低而病死率較高。人群中的骨盆骨折發(fā)生率大約為20/10萬(wàn)37/10萬(wàn)人，約占所有骨折的0.3%6%。未合并軟組織或內(nèi)臟器官損傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為31.1%。,骨盆骨折,2.病因： 低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，多發(fā)生于老年人跌倒及低速車(chē)禍。 不穩(wěn)定骨折多由高能外傷所致。如嚴(yán)重的交通事故或高處墜落等。,解剖圖,骨盆解剖骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應(yīng)力及將其分散和傳導(dǎo)至雙下肢外，同時(shí)具有保護(hù)盆內(nèi)臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。,骨盆解剖 骨盆是一個(gè)完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅(jiān)強(qiáng)有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個(gè)整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，后者與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個(gè)骶椎兩側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關(guān)節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬真正的滑膜關(guān)節(jié)，但一般只能作上下的微動(dòng)。,骨盆解剖 骶髂關(guān)節(jié)周?chē)饕捻g帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶等。兩側(cè)的恥骨體在骨盆前正中線(xiàn)連接，形成恥骨聯(lián)合，關(guān)節(jié)面覆以透明軟骨，其間的纖維軟骨盤(pán)具有真正的連接作用。關(guān)節(jié)周?chē)€有前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的恥骨聯(lián)合間距為0.10.6cm，平均0.5cm。 骨盆骨主要由血運(yùn)豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴(yán)重程度成正相關(guān)。,解剖圖,髂內(nèi)動(dòng)靜脈及其分支,盆腔內(nèi)還有和動(dòng)脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動(dòng)脈的1015倍，且相互通連。由于盆腔內(nèi)外有密布的血管，而動(dòng)脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內(nèi)壁，因此骨盆骨折時(shí)極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴(kuò)展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。,綜上所述，骨盆的血管及靜脈叢豐富，內(nèi)有重要的器官和血管，骨折常合并靜脈叢和動(dòng)脈出血及盆腔內(nèi)的臟器損傷并導(dǎo)致相應(yīng)的病理變化。,臨床表現(xiàn) 骨盆骨折除骨盆邊緣撕脫性骨折與骶尾部骨折外，都有強(qiáng)大暴力外傷史，所以骨盆骨折常引起 （1）嚴(yán)重骨盆骨折伴大出血時(shí)，常合并休克 （2）局部腫脹、壓痛、畸形、骨盆反?；顒?dòng) （3）可合并腹膜后血腫和腹內(nèi)器官損傷，直腸損傷少見(jiàn),骨盆骨折的診斷：1.患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2.疼痛廣泛，活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見(jiàn)尿道口出血，會(huì)陰部腫脹。3.臍棘距可見(jiàn)增大（分離型骨折）或減?。▔嚎s型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）4.骨盆分離擠壓試驗(yàn)為陽(yáng)性，但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者。,骨盆骨折的診斷： 骨盆X線(xiàn)檢查增加了患者射線(xiàn)接受劑量，并可引起病情延誤，引用的數(shù)字顯示，大約6768%的骨盆骨折X線(xiàn)檢查敏感度不足。假如有使用快速CT的機(jī)會(huì)，骨盆X線(xiàn)檢查的作用勢(shì)必逐漸減小，有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)將其從初步診療計(jì)劃中完全忽略。 CT是對(duì)于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法。胡貝爾等的研究顯示，與特定部位CT檢查相比，對(duì)多發(fā)傷患者早期行全身CT檢查與增加的生存率之間存在相關(guān)性。一旦患者的病情平穩(wěn)，應(yīng)盡早行CT檢查。CT三維重建可以更真實(shí)的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對(duì)于判斷骨盆骨折的類(lèi)型和決定治療方案均有較高價(jià)值。CT還可以同時(shí)顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況。,骨盆骨折并發(fā)癥,1.出血性休克 大量出血與休克是骨盆不穩(wěn)定性骨折最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。骨折斷端、盆腔靜脈叢、骨盆內(nèi)血管及內(nèi)臟器官的出血為休克的主要原因，大血管破裂較少。周?chē)汗?yīng)豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，常引起廣泛出血，出血量常達(dá)1000ml以上。,原則：首先處理好休克。屬腹腔內(nèi)臟破裂出血者 ，應(yīng)及時(shí)剖腹探查。屬腹膜后大出血所致者，應(yīng)大量快速輸血、補(bǔ)液。但也要對(duì)不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。其次，是處理好骨盆骨折的并發(fā)癥如尿道、膀胱破裂，直腸破裂等。,1、迅速建立靜脈通路 有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁?？焖俳蓷l或兩條以上的靜脈通道以迅速擴(kuò)充血容量 。建議選擇上肢或頸外靜脈。,2、早、足、快地補(bǔ)充血容量及氧氣吸入 根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。保持呼吸道通暢。,3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征 根據(jù)病情應(yīng)用持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓，動(dòng)態(tài)觀察并記錄心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化。,4、監(jiān)測(cè)尿量 嚴(yán)重骨盆骨折常規(guī)留置導(dǎo)尿管，既可以了解有無(wú)泌尿系損傷，又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療。一般每小時(shí)測(cè)量一次尿量和尿比重。嚴(yán)密觀察有無(wú)血尿，為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)。,5、精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤的觀察 精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標(biāo)志 。應(yīng)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)評(píng)估，如病人表情淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥，四肢冰涼說(shuō)明休克情況仍存在。,6.骨外固定骨盆骨折時(shí)使用外固定法固定不穩(wěn)定性骨折的作用是可迅速穩(wěn)定骨折端，防止已凝固的血塊移動(dòng)和再出血，減少失血和減輕疼痛以利于復(fù)蘇。,7.手術(shù)止血骨盆骨折的出血主要來(lái)自骨折端和盆內(nèi)靜脈，來(lái)自盆內(nèi)動(dòng)脈者不足20%。通常在補(bǔ)充足夠量的血液及液體和及時(shí)將骨折固定后，血流動(dòng)力學(xué)即能穩(wěn)定。如輸血、輸液達(dá)3000ml以上，又無(wú)腹內(nèi)臟器損傷或其他部位的出血，而仍不能穩(wěn)定血壓時(shí)，有人主張施行剖腹探查術(shù)，主要是對(duì)骨盆骨折合并不能控制的大出血行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，以控制來(lái)源廣泛的出血。但目前對(duì)這一手術(shù)的價(jià)值仍有爭(zhēng)議。,2.腹膜后血腫 骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜間。臨床表現(xiàn)因出血程度和范圍各異，一般來(lái)說(shuō)患者常有休克，并可有腹痛、腸梗阻、腰背痛及腹肌緊張等癥狀。血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，可借直腸指診觸及。 為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。,3.尿道或膀胱損傷 對(duì)骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。 當(dāng)疑有尿道大損傷時(shí)，應(yīng)盡早放入留置導(dǎo)尿管，防止自動(dòng)排尿，以避免尿液外滲和蜂窩織炎的發(fā)生。如尿管不能插入，則應(yīng)及早行尿道修復(fù)或早期膀胱造瘺，后者簡(jiǎn)化了早期處理，對(duì)危重患者尤為適宜。行恥骨上膀胱造口術(shù)時(shí)，膀胱前間隙應(yīng)放置煙卷式引流。膀胱破裂的診斷一經(jīng)確定，應(yīng)緊急手術(shù)探查修補(bǔ)，難以縫合時(shí)，可行恥骨上膀胱造瘺及膀胱前間隙引流。對(duì)膀胱腹膜內(nèi)破裂者需打開(kāi)腹腔，吸凈腹腔內(nèi)的尿液及血液后縫合破裂口，可同時(shí)行恥骨上膀胱造瘺。腹腔內(nèi)不放置引流，可將引流放在膀胱造口處。,4.直腸損傷 患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時(shí)有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門(mén)周?chē)l(fā)生嚴(yán)重感染除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周?chē)腥?，常為厭氧菌感染?骨盆骨折合并直腸損傷雖不多見(jiàn)，但可導(dǎo)致嚴(yán)重感染，后果嚴(yán)重。直腸損傷不論在腹膜內(nèi)或腹膜外，皆應(yīng)盡早手術(shù)，清除污染，修整創(chuàng)緣后雙層橫向縫合裂口，并常規(guī)施行近端結(jié)腸造口術(shù)，使糞流改道。這是減少感染死亡的重要措施。骶骨前充分引流和徹底清除造口遠(yuǎn)側(cè)腸腔內(nèi)糞塊，可更有效地預(yù)防傷口感染。對(duì)嚴(yán)重的肛管傷也應(yīng)用結(jié)腸造口術(shù)，改變糞流方向，以利于傷口愈合。盡早開(kāi)始應(yīng)用高效廣譜抗生素，可根據(jù)腸道及泌尿系統(tǒng)細(xì)菌特點(diǎn)，應(yīng)用以針對(duì)革蘭陰性桿菌為主的抗生素，并在治療中根據(jù)細(xì)菌的藥物敏感試驗(yàn)及時(shí)地加以調(diào)整。,5.神經(jīng)損傷 多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶