2017抗菌藥合理應(yīng)用

抗生素的合理應(yīng)用感染和疾病控制處王行旺20170911,據(jù)美國(guó)疾病管理中心調(diào)查，美國(guó)每年約1.5億件抗生素處方，其中1/3是非必要處方，感冒的有1800萬(wàn)件處方均為非必要處方。 “減少抗生素用量是當(dāng)前迫在眉睫的緊急課題。”,作為全世界共同性問(wèn)題，有必要采取對(duì)策加以遏制抗生素濫用的傾向。亞洲各國(guó)包括我國(guó)濫用抗生素現(xiàn)象嚴(yán)重，必須盡快采取對(duì)策，以防止耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生。,一、抗菌藥應(yīng)用中存在的問(wèn)題 1. 抗生素的濫用1) 病毒感染性疾病 2) 非感染性疾病 3) 發(fā)熱原因不明的疾病 4) 昏迷、休克等情況預(yù)防性使用抗生素 5) 無(wú)指征或指征不明確的預(yù)防用藥 手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后濫用,2. 盲目選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物3不能根據(jù)細(xì)菌對(duì)藥物敏感度的變遷來(lái)選擇藥物4. 不能根據(jù)病原體、機(jī)體、藥物等綜合因素制定合理的個(gè)體化方案。5.用藥方法、劑量、療程不當(dāng)6. 多種抗生素合用和聯(lián)合用藥不當(dāng),不了解抗生素的發(fā)展動(dòng)態(tài)，不能很好掌握同類藥物的共性及各類藥物的特性，不能很好進(jìn)行新老藥之間的比較，認(rèn)為抗生素愈新愈好，而忽略了治療的針對(duì)性。,如對(duì)于革蘭陰性菌引起的感染，頭孢菌素確實(shí)是愈新愈好，而對(duì)革蘭陽(yáng)性菌引起的感染，第一代頭孢菌素療效最好，第二、第三代不及第一代。,不論何種感染一概先用便宜藥，病情加重在逐漸升級(jí)。有時(shí)不問(wèn)病情輕重及致病菌是否耐藥，機(jī)械地按書本上一線、二線藥或首選、次選用藥。,一例金黃色葡萄球菌患者，用氯唑西林及多種抗金葡菌藥均無(wú)效，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，檢查致病菌對(duì)氯唑西林不耐藥，仍用該藥治療，但改變了給藥方法，迅速取得療效。,劑量6g/日原來(lái) 1日藥量加入1000ml 輸液內(nèi)（6 mg/ml）靜滴，1次/日-無(wú)效改變后 2 g藥量加入100ml 輸液內(nèi)（20 mg/ml）靜滴，3次/日-有效,二、抗生素應(yīng)用的基本原則1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證2. 嚴(yán)加控制抗生素的應(yīng)用1）病毒性感染和發(fā)熱原因不明者不宜應(yīng)用2）盡量避免皮膚粘膜的局部應(yīng)用,3嚴(yán)格控制預(yù)防應(yīng)用抗生素的范圍1）風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防2）流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、瘧疾、菌尿癥的預(yù)防3）新生兒眼炎的預(yù)防4）心內(nèi)膜炎的預(yù)防 5）外科手術(shù)6）嚴(yán)重?zé)齻?4根據(jù)患者的生理、病理、免疫等情況用藥5. 選用適宜的給藥方案、劑量和療程6盡量減少和及時(shí)確定耐藥性的發(fā)生7聯(lián)合用藥要有明確指征，合理組合,三、合理應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)注意的問(wèn)題 1盡早確立病原學(xué)的診斷 2抗生素的選擇 1）抗菌譜: 抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。 2）根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素,分離病原菌，做藥敏試驗(yàn)，可為臨床合理應(yīng)用抗生素提供了可靠的依據(jù)。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。但如果受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗(yàn)選用，然而可靠性較差。一般情況下，呼吸道感染以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn)。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見(jiàn)。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。,3）藥動(dòng)學(xué)特性 使感染部位達(dá)到有效的濃度。如骨關(guān)節(jié)感染時(shí)可選用氯潔霉素、潔霉素、磷霉素、氟喹諾酮類。腦膜炎時(shí)可選用氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等；尿路感染時(shí)可選擇毒性小、使用方便、價(jià)格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。,膽道感染 可選擇紅霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出的藥物，病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基甙類聯(lián)合應(yīng)用等,3、給藥劑量、方法和療程1）選擇適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和方法 2）停藥與換藥3）療程,選擇適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和給藥方法目的是在感染部位達(dá)到足夠藥物濃度。一般情況下，組織濃度約為血藥濃度的1/21/10,要使感染部位達(dá)到有效殺菌或抑菌濃度，血藥濃度應(yīng)達(dá)到藥物對(duì)致病菌的藥敏試驗(yàn)MIC的210倍為好。,一般急性感染，抗生素應(yīng)在體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后23天停藥。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌肺炎，可在熱退后35天停藥。金葡菌肺炎可稍延長(zhǎng)停藥。革蘭陰性桿菌肺炎，熱退后57天可停藥。,尿路感染，療程一般35天，反復(fù)發(fā)作者可延長(zhǎng)。敗血癥應(yīng)在病情好轉(zhuǎn)，體溫正常710天后再停藥。 急性感染在應(yīng)用抗生素后臨床效果不顯著，一般在4872小時(shí)應(yīng)考慮改用其它抗菌藥物。,抗生素的療程、劑量和給藥途徑應(yīng)該嚴(yán)守規(guī)定。如抗結(jié)核治療，初治肺結(jié)核要用三聯(lián)療法，而且要用一年半療程，就是目前提倡的短程療法，至少也要用藥半年，否則形成復(fù)治病例，治療會(huì)更棘手。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎療程要達(dá)6周，急性腎盂腎炎療程至少4周，治療丹毒用青霉素至少用兩周，而且每天劑量要達(dá)到1000萬(wàn)單位。,4、抗菌藥物監(jiān)測(cè)與最佳給藥方案* 最低抑菌濃度（MIC）監(jiān)測(cè) * 聯(lián)合藥敏試驗(yàn)5、細(xì)菌的耐藥性,抗生素后效應(yīng)（post-antibiotic-effect，PAE） 指細(xì)菌與藥物接觸后，當(dāng)藥物消除后細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)一段時(shí)間抑制的效應(yīng)。,各種抗菌藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌都有程度不同的，而只有氨基糖甙類與喹諾酮類對(duì)革蘭氏陰性球菌有較滿意的。碳青霉烯類及第四代頭孢菌素對(duì)G-桿菌有中等程度的，而青霉素類及第一、二、三代頭孢菌類則幾乎沒(méi)有。,許多抗生素的抗菌活性與藥物的高峰濃度密切相關(guān)，有明顯的劑量（濃度）依賴性，體內(nèi)抗生素不必始終維持在有效血藥濃度之上。在PAE期中的細(xì)菌許多特征發(fā)生了改變，使得在治療中可以延長(zhǎng)給藥間隔，減少用藥劑量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生；并可降低用藥費(fèi)用。,氨基糖苷類對(duì)G+及G-菌的PAE為16h，以往多采用1日2次或1日3次的給藥方案。它的最佳殺菌活性取決高的初始濃度，且有明顯的劑量（濃度）依賴性。由于治療具有首次接觸效應(yīng)、PAE和劑量依賴性，且對(duì)大多數(shù)細(xì)菌的PAE較長(zhǎng)，故目前提出1日1次給藥方案，且已在一些國(guó)家和地區(qū)作為常規(guī)給藥方法。其結(jié)果與1日多次給藥具有相同的療效，且谷濃度低于多次給藥的谷濃度，有一定的安全性。,可重新評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥的合理性。采用合理的聯(lián)合用藥方案時(shí)，PAE可比單獨(dú)使用時(shí)更長(zhǎng)。例如慶大霉素與青霉素，阿米卡星與哌拉西林聯(lián)合用藥后的PAE均呈協(xié)同作用。對(duì)金葡菌、表皮葡萄球菌、綠膿假單胞菌及大腸矣希菌，哌拉西林聯(lián)用氧氟沙星PAE比單用均有不同程度的延長(zhǎng)，對(duì)大腸矣希菌尤為明顯。對(duì)金葡菌和糞腸球菌，阿莫西林與慶大霉素或奈替米星聯(lián)合PAE多呈協(xié)同或相加效應(yīng)。且與奈替米星聯(lián)合PAE（710h）比慶大霉素聯(lián)用PAE（47h）要長(zhǎng)，在高濃度時(shí)聯(lián)合PAE更長(zhǎng)。,氨基糖苷類同以上藥物合用時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)各藥的給藥間隔時(shí)間。采用1日1次或更長(zhǎng)間隔的給藥方案，既能維持療效，又能減少氨基糖苷類在體內(nèi)的蓄積，降低氨基糖苷類潛在耳、腎毒性的發(fā)生。在氨基糖苷類藥物的選擇上，由于奈替米星比慶大霉素抗菌活性強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，同時(shí)與阿莫西林聯(lián)合PAE更長(zhǎng)，故兩藥聯(lián)合為治療嚴(yán)重感染的優(yōu)化組合。 抗生素后效應(yīng)對(duì)投藥間隔時(shí)間的影響 根據(jù)血漿清除半衰期和PAE適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔，進(jìn)一步優(yōu)化給藥方案。,一四、 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用1聯(lián)合應(yīng)用的目的 提高療效，降低毒性、延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生2聯(lián)合應(yīng)用的指征1）不明原因的嚴(yán)重感染2）單一藥物不能控制的混合或嚴(yán)重感染3）長(zhǎng)期用藥,3聯(lián)合用藥的結(jié)果,繁殖期殺菌如青霉素類、頭孢菌素類,+,靜止期殺菌如氨基甙類、多粘菌素,協(xié)同增強(qiáng),速效抑菌，如四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類,拮抗,慢效抑菌劑，如磺胺類等,提高療效,靜止期殺菌如氨基甙類、多粘菌素,增強(qiáng)或相加,+,+,+,4聯(lián)合應(yīng)用的原則 兩種殺菌藥物的聯(lián)用可獲協(xié)同作用；兩種抑菌藥物的聯(lián)用可獲累加效果；殺菌藥和抑菌藥效果不定，可能會(huì)出現(xiàn)拮抗；作用機(jī)制相同的同一類型的藥物不宜聯(lián)用；毒性相同的藥物不宜聯(lián)用；不宜聯(lián)用兩種以上的抗生素，除了需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療的疾病外，一般聯(lián)合用藥以一周為宜。5臨床常見(jiàn)聯(lián)合用藥,1）葡萄球菌感染 敗血癥等嚴(yán)重感染時(shí)，有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素：如紅霉素加氯霉素；紅霉素加慶大霉素或卡那霉素。紅霉素加利福平或桿菌肽；先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；先鋒霉素加萬(wàn)古霉素或桿菌肽,2）腸桿菌感染 因易耐藥常采用氨基甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）。3）綠膿桿菌感染 多采用聯(lián)合用藥。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。4）變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨芐青霉素。,五、抗菌藥物的不良反應(yīng)1. 毒性反應(yīng) 腎毒性 多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥 肝臟毒性 妥布霉素、大劑量頭孢菌素、四環(huán)素類、無(wú)味紅霉素類、抗腫瘤抗生素 神經(jīng)系統(tǒng)毒性 氨基苷類、氯霉素、環(huán)絲氨酸,1.造血系統(tǒng)毒性 氯霉素2. 胃腸道反應(yīng) 四環(huán)素類、利 福平、紅霉素3. 過(guò)敏反應(yīng) 內(nèi)酰胺類、 鏈霉素、氯霉素4. 二重感染林可霉素、氯林 可霉素、頭孢菌 素、碳青酶烯類,六、肝腎功能損害時(shí)抗菌藥的應(yīng)用1抗生素在肝功能減退患者中的應(yīng)用減量或慎用大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、哌拉西林、林可霉素、克林霉素等避免應(yīng)用氯霉素、四環(huán)素、利福平、紅霉素酯化劑、異煙肼、