“H型”高血壓的防治

武警廣東總隊醫(yī)院心內(nèi)科 袁 明 遠,“H型”高血壓的防治及其理論基礎(chǔ),“H型”高血壓-我國腦卒中防治新策略,2008.11.14 柳葉刀亞洲卒中論壇 美國伊利諾伊大學 流行病學教授，哈佛大學遺傳室主任 徐希平教授 首次根據(jù)歐美與亞太地區(qū)的心腦血管事件流行病學差異提出2008.12 胡大一教授、徐希平教授 有效控制”H”型高血壓，預防卒中的新思路 *12008.12 劉力生教授、王擁軍教授 我國卒中防治策略思考：同時控制高血壓和高同型半胱氨酸水平 *22009.06 捷克布拉格第7屆世界HCY年會，美國西北大學王濱燕教授 中國“H型”高血壓與卒中防治新策略H型高血壓的定義:人體當血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l時稱為高同型半胱氨酸血癥*3*4，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓相對于以冠心病為主要危害的C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓），H型高血壓主要危害腦血管。,“H型”高血壓的定義,*1中華內(nèi)科雜志2008年chin J Inter Med,2008,47(12):976-7*2中華醫(yī)學雜志2008年China J Natl Med,2008,88(47)3316-8*3Circulation,2006.113:39:e409-449*4 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141.,心血管主要危險因素相對危險度比較*,“五高”心腦血管相對危險度比較,* JAMA. 2006;177:1235-1236,Asian Pacific Region Stroke (2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age).,2008年,腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加,2020年,腦卒中280萬,腦卒中達370萬,我國腦卒中的發(fā)病率,8.7%/年,2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果,心腦血管危險因素的中美比較,1.Hcy與葉酸水平數(shù)據(jù)分別來自HOPE-2和依葉注冊臨床試驗,2.N Engl J Med 2006;354.,3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4. 北京大學學報(醫(yī)學版) 2007;(39) 614-618,薈萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L腦卒中的風險升高59%缺血性心臟病的風險增加32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的發(fā)病風險會降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風險降低16%,* JAMA,1995,274:10491057,中國降壓治療的主要目標：減少腦卒中收縮壓每降低9mmHg 舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3% （中國高血壓防治指南2005版）,Hcy水平對心腦血管事件影響,蛋氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物,人體非必須氨基酸。1931年 Vigneaud 膀胱結(jié)石60年代，McCully 高胱氨酸尿癥 心梗、中風、嚴重AS70年代，動物模型證實 血管損害80年代，Wilken 流行病學調(diào)查 心血管獨立危險因素90年代，歐洲19中心 “HCY與血管性疾病”協(xié)作研究 證實2004年 Boushey 27研究薈萃分析 證實獨立危險因素*2006年, AHA 動脈粥樣硬化、腦卒中/TIA 獨立危險因素,* JANA.2004;7:11-24,一、Hcy研究回顧,心血管主要危險因素相對危險度比較*,* JAMA. 2006;177:1235-1236,一、Hcy研究回顧,血栓調(diào)節(jié)素下調(diào),纖溶活性降低,凝血活性升高,HCY,目前已證實Hcy可能的病理作用主要包括：1、損傷血管內(nèi)皮細胞2、促進血管平滑肌細胞增殖3、促使載脂蛋白在血管壁堆積 還有影響纖溶蛋白活性等4種假說,一、Hcy研究回顧,Hcy導致血管硬化過程示意圖,一、Hcy研究回顧,血漿Hcy水平與心腦血管事件發(fā)生率*,* JAMA.2004;7:11-24,一、Hcy研究回顧,血漿hcy水平與心腦血管事件有密切聯(lián)系*,中國39165例10年跟蹤hcy流行病學研究,* Lancet 2007；369：1876-82,Hcy水平,發(fā)生概率,心血管事件,腦血管事件,心血管事件死亡,腦血管事件死亡,一、Hcy研究回顧,高血壓與高Hcy在心腦血管事件上有協(xié)同危害,* JAMA. 1997;277:1775-1781,一、Hcy研究回顧,中國高血壓合并高Hcy發(fā)生率*,* AHA,血漿thcy10umol/L,一、Hcy研究回顧,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,高同型半胱氨酸血癥的標準,診斷參考：中國絕大多數(shù)成年人檢測值分布范圍在515mol/L，平均值為10mol/L *1 健康男性血漿總Hcy水平為9.261.88mol/L 女性水平為7.852.29mol/LWHO ICD11 高同型半胱氨酸血癥診斷標準： 血漿HCY10mol/L,*2 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141.,*1 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,“a reasonable approach is to determine levels of fasting homocysteine in “high-risk patients”, i.e., in those with strong family history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors, as well as in members of their families.-Statement from American Heart Association,小 結(jié),HCY危害很嚴重hHCY發(fā)病率很高Hcy與高血壓有協(xié)同危害,Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” -Stroke 09 July, 2008,Pages 917-1036,August 28, 2002,Positive results from the first large intervention study of homocysteine-lowering therapy-JAMA August 28, 2002, Vol 288, No. 8,Negative results from the large intervention studies of homocysteine-lowering therapy,二、H型高血壓的防治,適量的葉酸可以降Hcy并有效預防腦卒中,* Lancet 2007；369：1876-82,* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027,葉酸在與ACEI合并使用時，降Hcy意義才更明顯,二、 H型高血壓的防治,葉酸與依那普利組合的Hcy最佳治療劑量0.8mg/d,* Lancet 2007; 369: 187682,長期服用大劑量葉酸：影響鋅代謝，VB12缺乏,二、H型高血壓的防治,依葉 唯一治療hcy升高的基礎(chǔ)降壓藥,依葉四周即可有效降低血漿Hcy水平,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,二、H型高血壓的防治,主要降壓藥物歷史累計銷售金額對比,* IMS2006年數(shù)據(jù),處方量最大 臨床驗證最多 金標準藥物,二、H型高血壓的防治,JNC7,不同藥物的強制適應癥,有全部強制適應癥,二、H型高血壓的防治,Chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639,循證醫(yī)學證實單方聯(lián)用與復方制劑療效有顯著的差別,HCY變化濃度,二、H型高血壓的防治,依葉-全球唯一獲準治療hcy升高的基礎(chǔ)降壓藥依那普利與適量葉酸的組合唯一經(jīng)過循證醫(yī)學驗證的安全有效劑量,二、H型高血壓的防治,總結(jié),腦卒中是我國第一位死因，每年以8.7%