急性闌尾炎病人的護(hù)理

第十八章 急性闌尾炎病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握急性闌尾炎病人的護(hù)理措施。2.熟悉急性闌尾炎病人的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解急性闌尾炎的病因和病理生理。4.熟練掌握對(duì)急性闌尾炎病人的護(hù)理評(píng)估方法，能對(duì)急性闌尾炎病人實(shí)施整體護(hù)理。,概述,急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一多發(fā)生于2030歲的青年人男/女 = 23:1誤診率約20%死亡率0.1%0.5%,解剖生理,闌尾的位置：位于右髂窩部，為一條細(xì)長的盲管，外形呈蚯蚓狀，長約510cm，直徑0.50.7cm。起自盲腸根部，三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。,解剖生理,管腔細(xì)窄 開口狹小蠕動(dòng)緩慢 盲管彎曲,解剖生理,查爾斯麥克伯尼博士是美國紐約一家醫(yī)院的外科醫(yī)生。1901年，他發(fā)現(xiàn)在闌尾炎病人右下腹部有一個(gè)壓痛點(diǎn)，描述為從髂前上棘至臍孔直線中外1/3交界處的腹部壓痛對(duì)闌尾炎有診斷價(jià)值。此處現(xiàn)在被稱為“麥克伯尼點(diǎn)”，這使得闌尾炎的診斷大為簡(jiǎn)化。,解剖生理,體表投影：約在右髂前丄棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mcburney點(diǎn)）是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。,解剖生理,闌尾底部與盲腸關(guān)系恒定，因此闌尾的位置隨盲腸位置改變而改變，其尖端指向有6種類型：1.回腸前位 2.盆位3.盲腸后位 4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位 6.回腸后位,解剖生理,闌尾的血供：闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為無側(cè)支的終末動(dòng)脈，有血運(yùn)障礙時(shí)，易致闌尾壞死。,解剖生理,闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)，細(xì)菌栓子脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。,解剖生理,闌尾神經(jīng)1、屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配（通過交感神經(jīng)叢與脊髓第10、11胸節(jié)相連）。2、內(nèi)臟神經(jīng)疼痛特點(diǎn)為：范圍彌漫，定位不準(zhǔn)確、牽涉到其它部位。故闌尾炎早前疼痛可能開始于上腹部或臍周圍。3、當(dāng)闌尾炎嚴(yán)重涉及壁層腹膜時(shí)疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹。4、故闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛特點(diǎn)存在由內(nèi)臟神經(jīng)疼痛向軀體神經(jīng)疼痛轉(zhuǎn)化過程。,【病因及發(fā)病機(jī)制】,1.闌尾管腔阻塞：最常見的病因。淋巴濾泡的明顯增生，約占60%，多見于年輕人。糞石阻塞，約占35%。較少見的是由異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)⒒紫x、腫瘤等引起。,【病因及發(fā)病機(jī)制】,另外，闌尾管腔細(xì)小，開口狹窄，系膜短，使闌尾卷曲是闌尾容易阻塞的解剖基礎(chǔ)。闌尾管腔阻塞后闌尾黏膜仍繼續(xù)分泌黏液，導(dǎo)致腔內(nèi)壓力進(jìn)一步上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。,【病因及發(fā)病機(jī)制】,2.細(xì)菌入侵：由于闌尾管腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，黏膜上皮受損并形成潰瘍，細(xì)菌穿透潰瘍進(jìn)入肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，動(dòng)脈血流受阻，導(dǎo)致闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。,【病理生理】,1.急性單純性闌尾炎：為輕型闌尾炎或病變?cè)缙凇２∽兌嘀幌抻陴つず宛つは聦?，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。臨床癥狀和體征均較輕。,【病理生理】,2.急性化膿性闌尾炎：由單純性闌尾炎發(fā)展而來。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆蓋以纖維素性（膿性）滲出物。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎，臨床癥狀和體征較重。,【病理生理】,3.壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。多在闌尾根部和尖端穿孔，如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，可引起急性彌漫性腹膜炎。,【病理生理】,4.闌尾周圍膿腫：如急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔的過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹、粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。,【病理生理】,炎癥消退,炎癥局限,炎癥擴(kuò)散,闌尾炎轉(zhuǎn)歸,護(hù)理評(píng)估,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史：了解病人既往病史，尤其注意有無急性闌尾炎發(fā)作史，了解有無與急性闌尾炎鑒別的其他臟器病變?nèi)缥甘改c穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、膽石癥、急性胰腺炎及婦產(chǎn)科疾病等。了解病人發(fā)病前是否有劇烈活動(dòng)、不潔飲食等誘因。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體狀況：1.癥狀：（1）腹痛：腹痛始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（68h）后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。約7080%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的特點(diǎn)，部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。,【護(hù)理評(píng)估】,腹痛的性質(zhì)和程度依闌尾炎的不同類型而有差異：不同位置的闌尾炎，因炎癥累及的部位不同，其腹痛部位也略有不同。,壞疽性闌尾炎,表現(xiàn)為輕度隱痛,陣發(fā)性脹痛和劇痛,持續(xù)性劇烈腹痛,腹痛短暫緩解后有持續(xù)加劇,穿孔性闌尾炎,化膿性闌尾炎,單純性闌尾炎,【護(hù)理評(píng)估】,（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期可有厭食、惡心、嘔吐，但程度較輕。有的病人可發(fā)生腹瀉。病情發(fā)展致彌漫性腹膜炎時(shí)可引起麻痹性腸梗阻。,【護(hù)理評(píng)估】,（3）全身表現(xiàn)：病變?cè)缙诓∪顺７αΓ装Y嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，表現(xiàn)為心率加快，發(fā)熱，達(dá)38左右。闌尾穿孔是T可高達(dá)39.若發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。,發(fā)熱,心跳加速,【護(hù)理評(píng)估】,2.體征：（1）右下腹固定壓痛：最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)常位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，即麥?zhǔn)宵c(diǎn)，也可隨闌尾位置的變異而有改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定位置上。,【護(hù)理評(píng)估】,（2）腹膜刺激征：是壁腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防御性反應(yīng)，提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)滲出、化膿、壞疽或穿孔等病理改變。,【護(hù)理評(píng)估】,（3）右下腹包塊：如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮有闌尾周圍膿腫。（4）其他：結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)、腰大肌實(shí)驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)及肛門直腸指檢等可作為輔助診斷依據(jù)。,【護(hù)理評(píng)估】,結(jié)腸充氣試驗(yàn)：病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。,腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位置靠后，位于腰大肌前方。,【護(hù)理評(píng)估】,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。,【護(hù)理評(píng)估】,直腸指檢：盆腔闌尾炎時(shí)，直腸右前方可有壓痛。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。,【護(hù)理評(píng)估】,3.幾種特殊類型闌尾炎：（1）小兒急性闌尾炎：小兒闌尾壁薄，管腔小，一旦梗阻，易發(fā)生血運(yùn)障礙，引起壞疽和穿孔；大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到保護(hù)作用，穿孔后炎癥不容易局限，容易形成彌漫性腹膜炎。,【護(hù)理評(píng)估】,臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展快且嚴(yán)重，表現(xiàn)為全腹疼痛，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀。右下腹體征不明顯，不典型，但有局部明顯壓痛和肌緊張。極易穿孔繼發(fā)腹膜炎。,【護(hù)理評(píng)估】,（2）老年人急性闌尾炎：老年人痛覺遲鈍，大網(wǎng)膜萎縮，又由于老年人闌尾動(dòng)脈硬化，易導(dǎo)致闌尾缺血壞死。臨床特點(diǎn)：腹痛不強(qiáng)烈，體征不典型，體溫和血白細(xì)胞升高不明顯。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療。老年人常伴有心血管疾病等各種器質(zhì)性疾病，病情復(fù)雜。,【護(hù)理評(píng)估】,（3）妊娠期急性闌尾炎：臨床特點(diǎn)：在妊娠過程中，子宮逐漸增大，盲腸和闌尾的位置也隨著向上、向外、向后移位，闌尾炎的壓痛部位也隨著上移。妊娠后期子宮增大，阻礙大網(wǎng)膜趨近發(fā)炎的闌尾，所以闌尾穿孔后不易局限，常引起彌漫性腹膜炎。炎癥發(fā)展易致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅胎兒和孕婦的安全。,【護(hù)理評(píng)估】,（4）慢性闌尾炎：多由急性闌尾炎遷延形成。主要病理改變有闌尾壁不同程度的纖維化和慢性炎癥細(xì)胞浸潤。臨床特點(diǎn)：既往有急性闌尾炎發(fā)作史。經(jīng)常有右下腹局限性固定壓痛。X線鋇餐灌腸檢查，闌尾不充盈或充盈不全。,【護(hù)理評(píng)估】,（三）輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性白細(xì)胞比例增高。白細(xì)胞數(shù)可高達(dá)1020109 /L，可發(fā)生核左移現(xiàn)象。2.影像學(xué)檢查：腹部X線平片、B超、CT,【護(hù)理評(píng)估】,（四）心理-社會(huì)狀況：本病發(fā)病急，腹痛明顯，需急診手術(shù)治療，病人常感突然而焦慮、不安。應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)、病人和家屬對(duì)疾病及治療的認(rèn)知和心理承受能力。,【處理原則】,1.手術(shù)治療：絕大多數(shù)急性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。如闌尾穿孔已被包裹，闌尾周圍膿腫形成，病情較穩(wěn)定者，應(yīng)用抗生素治療或聯(lián)合中藥治療，促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。待腫塊縮小局限，體溫正常，3個(gè)月后再行手術(shù)切除闌尾。如膿腫擴(kuò)大，無局限趨勢(shì)，定位后行手術(shù)切開引流。,傳統(tǒng)剖腹闌尾切除術(shù),腹腔鏡下闌尾切除術(shù),【處理原則】,2.非手術(shù)治療：部分急性單純性闌尾炎，可經(jīng)非手術(shù)治療而獲痊愈。措施包括禁食、補(bǔ)液、大劑量抗生素治療，中藥以清熱、解毒、化瘀為主。若病情有發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)改為手術(shù)治療。,常見護(hù)理診斷,常見護(hù)理診斷,1.疼痛：與闌尾炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。2.體溫過高：與感染有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、門靜脈炎等。,護(hù) 理 措 施,護(hù)理措施,（一）術(shù)前護(hù)理：1.病情觀察：加強(qiáng)巡視、觀察病人精神狀態(tài)，定時(shí)測(cè)量生命體征；觀察病人的腹部癥狀和體征，尤其注意腹痛的變化。病人體溫一般低于38，高熱則提示闌尾穿孔；若病人腹痛加劇，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。,護(hù)理措施,2.對(duì)癥處理：疾病觀察期間，病人禁食；按醫(yī)囑靜脈輸液、保持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制感染。為減輕疼痛，病人可取半臥位，使腹肌松弛，減輕腹部張力，緩解疼痛。禁服瀉藥及灌腸，以免腸蠕動(dòng)加快，增高腸內(nèi)壓力，導(dǎo)致闌尾穿孔或炎癥擴(kuò)散。診斷未明確之前禁用鎮(zhèn)靜止痛劑如嗎啡等，以免掩蓋病情。,護(hù)理措施,3.術(shù)前準(zhǔn)備：做好血、尿、便常規(guī)，出凝血時(shí)間及肝、腎、心、肺功能等檢查，清潔皮膚，遵醫(yī)囑行手術(shù)區(qū)備皮。做好藥物過敏試驗(yàn)并記錄。囑病人術(shù)前禁食12h，禁水4h。按手術(shù)要求準(zhǔn)備麻醉床、氧氣及監(jiān)護(hù)儀等用物。,護(hù)理措施,4.心理護(hù)理：與病人及家屬建立良好的溝通，做好解釋安慰工作，穩(wěn)定病人的情緒，減輕其焦慮。向病人和家屬介紹有關(guān)急性闌尾炎的知識(shí)，講解手術(shù)的必要性和重要性，提高他們的認(rèn)識(shí)，消除不必要的緊張和擔(dān)憂，使之積極配合治療和護(hù)理。,護(hù)理措施,（二）術(shù)后護(hù)理：1.一般護(hù)理：（1）體位與活動(dòng)：病人回病房后，應(yīng)根據(jù)不同麻醉，選擇適當(dāng)臥位休息。6h后，血壓平穩(wěn)者，改為半臥位，有利于呼吸和引流。鼓勵(lì)病人術(shù)后在床上翻身、活動(dòng)肢體，術(shù)后24h可起床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連，同時(shí)可增進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合。,護(hù)理措施,老年病人術(shù)后注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。（2）飲食護(hù)理：病人手術(shù)當(dāng)天禁食，經(jīng)靜脈補(bǔ)液。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步恢復(fù)經(jīng)口飲食。正常情況下，若進(jìn)食后無不適，第34天可進(jìn)易消化的普食。少數(shù)病情嚴(yán)重的壞疽、穿孔性闌尾炎，術(shù)后飲食恢復(fù)較緩慢。,護(hù)理措施,（3）病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，遵醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量T、P、R和Bp，并準(zhǔn)確記錄。加強(qiáng)巡視，傾聽病人的主訴，觀察病人腹部體征的變化，尤其注意觀察有無粘連性腸梗阻、腹腔感染或膿腫等術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生并積極配合治療。,護(hù)理措施,2.切口和引流管的護(hù)理：保持切口敷料清潔、干燥，及時(shí)更換滲血、滲液污染的敷料；觀察切口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及切口感染的征象。對(duì)于腹腔引流的病人，應(yīng)妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持通暢；經(jīng)常從近端至遠(yuǎn)端方向擠壓引流管，防止因血塊或膿液而造成引流管的堵塞；觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀等。當(dāng)引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡至漿液性，病人T及血象正常，可考慮拔管。,護(hù)理措施,3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)用有效抗生素，控制感染，防止并發(fā)癥發(fā)生。4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：（1）切口感染：闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥。多見于化膿或穿孔性急性闌尾炎，表現(xiàn)為術(shù)后23日體溫上升，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等，可先行試穿抽出膿汁，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置,護(hù)理措施,引流，定期換藥。手術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)、徹底止血，消滅死腔等措施可預(yù)防切口感染。（2）粘連性腸梗阻：較常見的并發(fā)癥。病情重者須手術(shù)治療。術(shù)后病人早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。5.心理護(hù)理：術(shù)后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過程，術(shù)后疼痛、各種治療的意義，以及積極配合治療和護(hù)理對(duì)康復(fù)的意義。,護(hù)理措施,（三）健康指導(dǎo)：1.知識(shí)宣教：對(duì)于非手術(shù)治療的病人，應(yīng)向其解釋禁食的目的和重要性，教會(huì)病人自我觀察腹部癥狀和體征變化的方法。2.飲食于活動(dòng)指導(dǎo)：對(duì)于手術(shù)治療的病人，指導(dǎo)病人術(shù)后飲食的種類及量，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)，避免暴飲暴食；向病人介紹術(shù)后早期離床活動(dòng)的意義，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。,護(hù)理措施,3.出院指導(dǎo)：若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時(shí)就診。,課堂小結(jié),1.闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因。2.急性闌尾炎腹痛的特點(diǎn)：始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（68h）后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。約7080%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的特點(diǎn)，部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。3.右下腹固定壓痛是最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)常位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，即麥?zhǔn)宵c(diǎn)，也可隨闌尾位置的變異而有改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定位置上。,課堂小結(jié),4.絕大多數(shù)急性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。5.急性闌尾炎病人術(shù)前禁服瀉藥及灌腸，以免腸蠕動(dòng)加快，增高腸內(nèi)壓力，導(dǎo)致闌尾穿孔或炎癥擴(kuò)散；診斷未明確之前禁用鎮(zhèn)靜止痛劑如嗎啡等，以免掩蓋病情。6.切口感染是闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后23日體溫上升，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。,課堂測(cè)驗(yàn),1.麥?zhǔn)宵c(diǎn)位于（ ）A.左髂前上棘與臍連線中外1/3交界處B.右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處C.左髂前上棘與臍連線中內(nèi)1/3交界處D.右髂前上棘與臍連線中內(nèi)1/3交界處E.右髂前上棘與臍連線中外2/3交界處2.急性闌尾炎最典型的癥狀是（ ）,課堂測(cè)驗(yàn),A.轉(zhuǎn)移性臍周疼痛 B.轉(zhuǎn)移性右下腹痛C.固定性臍周疼痛 D.固定的右下腹痛 E.腹痛位置無規(guī)律3.小兒急性闌尾炎的