急性胸痛快速診療區(qū)域協(xié)同救治體系

急性胸痛快速診療區(qū)域協(xié)同救治體系,寶雞市中心醫(yī)院-胸痛中心,胸痛中心的概念,是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率提出的概念。是通過多學(xué)科（包括急救醫(yī)療體系、急診科、心內(nèi)科和影像科等）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者減少心肌梗死面積，并準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊撸_(dá)到減少誤診和漏診及過度治療，以改善患者臨床預(yù)后的目的。,我國(guó)的基本理念是：以具備直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）能力的醫(yī)院為核心，通過對(duì)醫(yī)療資源的整合建立起區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急性胸痛患者的整體救治水平。,急性胸痛的主要疾病種類及比例,急性胸痛疾病對(duì)生命的危害,對(duì)致命性胸痛疾病患者而言，時(shí)間就是生命！,急性胸痛患者評(píng)估和救治,急性胸痛的早期甄別,ACS：包括STEMI、NSTEMI、UA。表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛，向肩背部放射，伴出汗。診斷： ECG、心肌損傷標(biāo)志物。治療： STEMI急診介入，NSTEMI/UA根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇緊急、早期、延遲介入治療。,急性胸痛的早期甄別,主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)的血液通過動(dòng)脈內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，將主動(dòng)脈壁撕裂，形成夾層血腫。表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后、背部劇烈撕裂樣疼痛，并可能向腹部及腰部延伸，四肢血壓不一致診斷：主動(dòng)脈超聲、主動(dòng)脈CTA。治療：鎮(zhèn)靜、有效控制心率、血壓，盡早行介入或外科手術(shù)治療。,主動(dòng)脈夾層分型,主動(dòng)脈夾層實(shí)驗(yàn)室檢查,ECG：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，注意累及心包和冠脈。胸片：主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性增寬。UCG：升主動(dòng)脈擴(kuò)張42mm，壁分裂為兩層，可見真假二腔及撕裂的內(nèi)膜片。主動(dòng)脈CTA：可見真假腔及破口。,急性胸痛的早期甄別,急性肺栓塞：常并發(fā)于外科手術(shù)或外傷，下肢靜脈血栓。表現(xiàn)：典型肺栓塞三聯(lián)征呼吸困難、胸痛、咳血。診斷：D-二聚體檢測(cè)、肺動(dòng)脈CTA。治療：在癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大。,急性肺栓塞的臨床表現(xiàn),急性肺栓塞的癥狀和體征是非特異性的最常見的癥狀是：呼吸困難、胸痛、咳嗽、紫紺、咳血。最常見的體征包括：呼吸加速、心率增快、P2亢進(jìn)、第四心音、肺部啰音、出汗、下肢深靜脈血栓形成征象。幾乎50%的DVT患者存在無癥狀肺栓塞。,急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查,D-二聚體。肺通氣灌注掃描。下肢深靜脈超聲。肺動(dòng)脈CTA：可見肺動(dòng)脈腔充盈缺損、軌道征，準(zhǔn)確性等于肺血管造影，可替代肺通氣灌注掃描，診斷敏感性90%，特異性95%。肺血管造影：是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，可見肺動(dòng)脈的充盈缺損或中斷。ECG：SIQIIITIII。,急性胸痛的早期甄別,張力性氣胸：常有劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因。表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，伴有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀。診斷：聽診、胸片可確診。治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流。,建立胸痛中心的目的,時(shí)間要求是STEMI患者救治的關(guān)鍵,如何縮短總?cè)毖獣r(shí)間,院內(nèi)綠色通道流程優(yōu)化,急性胸痛早期甄別檢查評(píng)估要點(diǎn),ECG檢查：在FMC后10min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。ECG診斷：確保首份心電圖完成后10min內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀；若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應(yīng)在10min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn)，或通過遠(yuǎn)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h(yuǎn)程確認(rèn)心電圖診斷。接診：所有急性高危胸痛患者應(yīng)在FMC（分診臺(tái)）后10min內(nèi)由首診醫(yī)師接診。肌鈣蛋白檢測(cè)：床旁快速檢測(cè)確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果。ACS診治總流程：當(dāng)ECG提示為ACS時(shí)，能指引一線醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)的診療過程。所有急性胸痛患者均應(yīng)詳細(xì)記錄資料，錄入認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。,急性胸痛早期甄別檢查評(píng)估要點(diǎn),在胸痛鑒別診斷流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其它非心源性疾病。診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應(yīng)復(fù)查心電圖（15-30min）、肌鈣蛋白（6h），病情變化或加重時(shí)及時(shí)評(píng)估。對(duì)于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷。,急性胸痛早期甄別檢查評(píng)估要點(diǎn),經(jīng)臨床初步評(píng)估高度懷疑主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞的患者，能在30min內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。懷疑A型夾層、急性心包炎患者能在30min內(nèi)完成心臟超聲檢查。制定主動(dòng)脈夾層的早期緊急治療方案。制定針對(duì)不同類型主動(dòng)脈夾層的診治流程圖。,STEMI直接PCI比例對(duì)比,STEMI診斷,疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)行ECG。20min內(nèi)測(cè)定肌鈣蛋白I或T，而非CPK或LDH。超聲有助于鑒別診斷，但并非必需。原則：STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)該等待生化或影像結(jié)果而延誤治療。,STEMI急救流程,三種不同來院方式STEMI患者總救治流程,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,目標(biāo)： 1.在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確的將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至開展急診PCI的醫(yī)院。 2.進(jìn)行院前急救處理。 3.傳遞院前信息（包括ECG）給目標(biāo)醫(yī)院。,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,要點(diǎn)： 1.根據(jù)癥狀描述，就近派出符合STEMI急救要求的救護(hù)車。 2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)。 3.評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救。 4.到達(dá)后10min內(nèi)完成ECG檢查。 5.維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、含服硝酸甘油等 6.對(duì)持續(xù)胸痛15min和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服（爵服），如有可能加服氯吡格雷300mg。 7.優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院。 8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸 心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院。 9.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科。 10.如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室。 11.完成患者和資料的交接手續(xù)，并確認(rèn)簽字。,可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,目標(biāo)： 1.建立院內(nèi)胸痛中心/急救綠色通道。 2.確認(rèn)/排除STEMI診斷。 3.及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。,可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點(diǎn)： 1.完成交接，妥善記錄、保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息。 2.10min內(nèi)完成首份ECG，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診及再灌注治療。 3.核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重 復(fù)。無禁忌的STEMI患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方 式確定。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其它對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。 4.迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案。 5.簽署知情同意書，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診PCI。 6.避免在家屬談話和簽署知情同意書、手術(shù)費(fèi)用、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)， 手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理。 7.拒絕急診PCI患者行急診科溶栓或送至CCU溶栓治療。 8.保守治療患者送至CCU繼續(xù)治療。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,目標(biāo)： 1.建立院內(nèi)胸痛中心/急救綠色通道。 2.確認(rèn)/排除STEMI診斷。 3.及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點(diǎn)： 1.完成交接，妥善記錄、保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息。 2.10min內(nèi)完成首份ECG，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診及再灌注治療。 3.核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重 復(fù)。無禁忌的STEMI患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治 療方式確定。 4.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其它對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點(diǎn)：5.根據(jù)患者病情，擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行急診PCI醫(yī)院。（1）.如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲120min，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 。（2）.如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲大于120min ，迅速評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書，在急診科或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院。（3）.合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者，無論時(shí)間延誤，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 。,低危及非心源性胸痛的相關(guān)疾病,穩(wěn)定型心絞痛急性胸膜炎胃、十二指腸潰瘍或穿孔膽石癥、胰腺炎食管裂孔疝、反流性食管炎縱隔占位病變肋間神經(jīng)痛肋軟骨炎帶狀皰疹神經(jīng)官能癥,低危及非心源性胸痛的評(píng)估,應(yīng)有完整病歷資料、輔助檢查及結(jié)果、轉(zhuǎn)歸。除開展運(yùn)動(dòng)ECG外，尚應(yīng)開展至少一項(xiàng)以上其它心臟負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制定后續(xù)診療和隨訪計(jì)劃，并進(jìn)行冠心病的知識(shí)宣傳教育。對(duì)于未完成全部評(píng)估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應(yīng)告知潛在風(fēng)險(xiǎn)、再次癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的緊急處理、預(yù)防措施等注意事項(xiàng)，簽署并保存相關(guān)知情文件。,非心源性胸痛的評(píng)估處理,主動(dòng)脈夾層治療：心電、血壓監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；控制血壓、心率；介入治療；外科手術(shù)。肺栓塞（PE）治療：抗凝；溶栓；外科取栓。