型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范寇立亞

,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范解讀,商州區(qū)疾病預防控制中心,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）,一、服 務 對 象,二、服 務 內 容,三、服 務 流 程,四、服 務 要 求,五、工 作 指 標,六、附 件,主要內容,糖尿病患病率增長,規(guī)范（第三版）修訂主要變化,強調服務對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務流程圖考核指標改為工作指標完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選 項以及填表說明,轄區(qū)內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,分4種情況進行干預,1.篩查,機會性篩查：又稱機遇性篩查，屬于一種被動性篩查。 即將日常的醫(yī)療服務與目標疾病患者的篩查相結合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象（或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對象，一級親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等）進行篩查。,血糖檢查,高危人群篩查-糖尿病的一級預防,年齡40歲有糖調節(jié)受損史超重（BMI24）或肥胖（BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90，女性腰圍85）男性腰圍90CM 女性85CM靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重4Kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女,高血壓收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或正在接受降壓治療血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-）0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在接受調脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,糖尿病的診斷, 糖尿病確診標準（任意一項）： 糖尿病癥狀任意時間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平11.1mmol/L。 糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2小時血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。,反映過去60-90天平均血糖水平長期控制慢性并發(fā)癥重要指標正常一般 4-6.5%；控制8%危險,糖化血紅蛋白,2.隨訪評估,（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。,隨訪管理-目的, 評估治療效果，及時調整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進血糖穩(wěn)定維持目標水平 有效控制血糖、血壓、血脂相關指標 監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關伴發(fā)疾病的變化 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構各自的優(yōu)勢，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負擔,隨訪管理-原則, 個體化 根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個人需求因素制定。 綜合性藥物治療、生活方式干預、相關指標和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理以等綜合性措施。 參與性 開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。 及時性 定期評估病情、并發(fā)癥、相關危險因素，及時調整治療措施。 連續(xù)性 社區(qū)衛(wèi)生服務中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日 常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。,隨訪管理-方式, 門診隨訪 患者預約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 家庭隨訪 醫(yī)生上門服務，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 電話隨訪 醫(yī)生或護士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 集體隨訪 社區(qū)醫(yī)護人員在居民區(qū)/村落擺點、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務中心作相應檢查。,3.干預分類,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,4.健康體檢,對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。,（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。（二）管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖7mmol/L。,附件：2型糖尿病患者隨訪服務記錄表,2型糖尿病患者隨訪服務記錄表,1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2體征：體質指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?填寫說明,3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白（控制目標為7%，隨著年齡的增長標準可適當放寬）或其他輔助檢查，應如實記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。 7低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。,8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字。“控制滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥。,10轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如市人民醫(yī)院內分泌科，并在原因一欄寫明轉診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 12隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,糖尿病綜合治療,“五駕馬車” 飲食控制 運動治療 血糖監(jiān)測 健康教育 藥物治療,相關提示,糖尿病的治療,飲食指導,糖尿病飲食治療-作用,有效控制血糖、血脂和血壓預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營養(yǎng)素，保證患者身心健康,糖尿病飲食治療-基本原則,控制總能量達到或維持合理體重平衡膳食合理安排各種營養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅持少量多餐，定時定量保持飲食攝入和身體活動的平衡,可供食譜安排的食物,糧薯類：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類：雞蛋、牛奶 海產品（蝦、魚、海參） 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類水果類：低糖型油脂類：烹調油，硬果,主食的選擇,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥,蔬菜的選擇,大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜：每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆：每日可吃1兩,肉蛋類食品選擇,煮雞蛋：每日1個瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚蝦：每日3-4兩（注：不吃魷魚、蝦頭、蟹黃等）,運動指導,有益健康的身體活動,形式 強度 時間 頻度 總量,中國成人身體活動指南,衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布,每日6-10千步當量身體活動 經常進行中等強度的有氧運動 積極參加各種體育和娛樂活動 專門鍛煉保持肌肉和關節(jié)功能 日常生活“少靜多動”,有益健康的身體活動推薦量,患者自我管理及支持,患者發(fā)現(xiàn)-渠道, 機會性篩查 一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.1mmol/L，進行OGTT檢測。 高危人群篩查 根據(jù)高危人群界定的條件和特點，進行血糖篩查 健康檔案 以往的健康檔案、基線調查、篩查的血糖檢測 健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、組織健康體檢 主動檢測 通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢查血糖 收集社區(qū)已確診患者的信息 利用門診、家訪等機會，收集在綜合醫(yī)院確診的患者,病情觀察及自我監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白：3-4個月監(jiān)測一次血壓監(jiān)測 腎功能、肝功能、血脂：正常者應6個月監(jiān)測一次，異常者應遵醫(yī)囑隨時復查,患者自我管理及支持,樹立患者對自己負責的信心，提高隨訪管理的依從性。通過培訓、咨詢、指導、健康教育等方式，提高患者糖尿病防治知識和技能，使其具備自我管理能力。為患者提供自我管理的技術支持和基本管理工 具。充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用。,目前存在問題,1、糖尿病患者健康體檢表格式不統(tǒng)一，使用的是自行設計的體檢表，部分重點體檢項目缺失。2、不能根據(jù)病情變化調整隨訪次數(shù)，轉診時機把握不準確。,3、個別患者隨訪記錄表中記載的餐后血糖、空腹血糖未檢測；隨訪表填寫不規(guī)范，缺項、漏項較多。4、隨訪信息未及時錄入信息系統(tǒng)，紙質版檔案和電子版檔案信息不相符，個人信息、身份證號更新不及時。,5、聯(lián)系電話不準確，檔案數(shù)據(jù)失實，如：身高在短時間內出現(xiàn)大幅度增減。6、個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪服務記錄表、健康體檢表分別存放，檔案缺乏完整性、系統(tǒng)性；血糖監(jiān)測數(shù)值與隨訪分類不能相互佐證，自相矛盾。,7、管理的患者服用的藥品和注射的針劑，劑量與用法讓人貽笑大方，數(shù)據(jù)失真。如出現(xiàn)優(yōu)降糖口服一次100毫克，每日一次。（口服，開始2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各一次，輕癥者1.25mg，一日三次，三餐前服，7日后遞增每日2.5mg。一般用量為每日510mg，最大用量每日不超過15mg。 ）,8、各鎮(zhèn)自行統(tǒng)計的規(guī)范管理率和省級抽查的誤差率達50%左右，對于血糖控制不滿意時未及時隨訪，連續(xù)兩次隨訪控制不滿意未建議轉診。,下一步采取的措施：,1、全面對照自查，建立臺賬銷號管理。2、明確職責，夯實工作責任。3、制定工作方案，全面提升整改。4、強化人員培訓，推進項目實施。5、建立追責機制，確保取得實效。,常用糖尿病藥物的分類,名稱,劑量及用法,磺酰脲類藥物：餐前半小時服用 其作用機理為刺激胰島細胞分泌胰島素，從而降低血糖。但不增加胰島素的合成。對于有一定內生胰島素分泌功能的病人才能奏效?；酋ｋ孱愃幬锸欠欠逝值?型糖尿病病人的一線治療藥物，所有的磺酰脲類藥物均能引起低血糖。起效時間需要半小時，降糖作用的高峰一般在服藥后23個小時出現(xiàn)，有利于餐后血糖的控制。,1、格列吡嗪：（美吡達、迪沙片、秦蘇、優(yōu)噠靈、安達、美迪寶、利糖妥、麥林格、吡磺環(huán)丙脲、滅糖尿、滅特尼等；瑞易寧控釋片、唐貝克控釋片）短效磺脲類制劑，服用方法為三餐前半小時服，2.5毫克開始用，最大劑量可達每日30毫克。格列吡嗪片劑有2.5毫克（如迪沙片）和5毫克兩種規(guī)格。該藥每次2.55毫克，每日3次，餐前半小時服用，每日最大劑量為30毫克，老年糖尿病患者每日劑量以不超過20毫克為宜。格列吡嗪控釋片（瑞易寧）：每片5毫克，推薦與早餐同服。起始劑量為5毫克，每日1次，根據(jù)血糖情況可進一步增加劑量，每次加5毫克，最大劑量為20毫克/日。常用劑量為510毫克/日。本品不可掰服。,2、格列齊特：（達美康、列克、甲磺吡脲）中效磺脲類制劑，早晚餐前半小時服，最大劑量為每日240毫克。每片80毫克，餐前半小時口服。開始每次4080毫克，每日12次，每日最大劑量為320毫克（4片），分23次服用，血糖穩(wěn)定后可改用維持量。達美康緩釋片：該藥每片30毫克，每日劑量范圍30120毫克，每日1次給藥，早餐前服用。3、格列本脲：（優(yōu)降糖、格列赫素、達安遼、達安寧等）長效磺脲類制劑，容易在體內蓄積，引起難治性低血糖，老年人中慎用。最大劑量為每日15毫克。,4、格列美脲：（亞莫利、圣平、圣唐平、普唐蘋、萬蘇平、迪北、伊瑞、佳和洛、力貽蘋、安尼平、糖酥、阿邁瑞等）新一代的長效磺脲類制劑。在體內容易與蛋白快速結合和解離，對血糖控制較為穩(wěn)定。格列美脲有每片1毫克、2毫克兩種片劑，初始劑量為12毫克，每日1次，以后可以根據(jù)血糖監(jiān)測結果逐漸增加，一般患者每日劑量為14毫克，最大劑量每日不超過68毫克。一般每日1次頓服，建議早餐前服用，服用時不能嚼碎。 5、格列喹酮：（糖適平、克羅龍）。每片30毫克，每日3次，餐前半小時服用，每日最大劑量180毫克。 6、甲磺丁脲：（甲苯磺丁脲 甲糖寧 雷司的濃 D860）。,非磺脲類（苯甲酸衍生物）餐前520分鐘服用 同樣是胰島素促泌劑，但由于此類藥物比磺脲類藥物起效快，因此以在進餐前520分鐘口服為好。如果不按時服用，可能會引起低血糖。藥物起效的前提是必須有葡萄糖存在，故僅在進餐時藥物起效才能刺激胰島細胞分泌。能促進胰島素在第一時相的分泌。通過關閉胰島細胞膜上的ATP依賴性K+通道,造成Ca+內流，使細胞內Ca+濃度增加，從而刺激胰島素的分泌。為餐時血糖調節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會太高，適合餐后血糖高者。,1、瑞格列奈（諾和龍、孚來迪）起始劑量每次0.5毫克，進餐服藥（餐前15分鐘以內即可）。最大單次劑量為4毫克/日，全天最大劑量不超過16毫克。諾和龍片劑有0.5毫克、1毫克、2毫克三種。 2、那格列奈（唐力、唐瑞）有60毫克、120毫克、180毫克三種規(guī)格。常用劑量為每次90毫克，每日3次，進餐服藥，最大劑量為360毫克/日，根據(jù)血糖水平、進餐時間和次數(shù)調整用藥。,二甲雙胍類進餐之后服用 其作用機理為不促進胰島素分泌，其降糖作用機理是促進組織無氧糖酵解，加強肌肉等組織對葡萄糖的利用，同時抑制肝糖原的異生，減少葡萄糖的產生。此外還可抑制胰高血糖素的釋放。增加外周組織對葡萄糖的利用，抑制腸內葡萄糖的吸收，抑制肝糖輸出，增加胰島素敏感性。二甲雙胍類藥物口服之后能夠刺激胃黏膜，引起胃部不適，如惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，因此應在飯后服用。是肥胖糖尿病病人的一線藥。 主要有苯乙雙胍和二甲雙胍兩種，苯乙雙胍（降糖靈、苯乙福明）因其可引起嚴重的乳酸性酸中毒已很少使用。在二甲雙胍應用時要注意避免在有低氧血癥，如呼吸衰竭、嚴重的心力衰竭的情況下使用；在肝腎功能不全的患者也要避免使用。二甲雙胍目前在糖尿病治療中作為首選藥物,1、鹽酸二甲雙胍（甲福明、降糖片、迪化糖錠、格華止、美迪康、君力達、君士達、力克糖、緩釋片）開始宜小劑量，每次250毫克，每日3次，餐中或餐后口服。治療35天后空腹血糖開始下降，如無特殊不適，可逐漸加到500毫克，每日23次，或850毫克，每日2次。每日劑量1500毫克可獲得最大降糖效果的80%85%。國內推薦最大劑量不超過每日2000毫克，如超過2000毫克，療效未必能提高，不良反應卻增加。單獨服用該藥一般不會引起低血糖。 2、鹽酸二甲雙胍緩釋片（倍順）。,葡萄糖苷酶抑制劑與第一口飯同時服用 其作用機理為能通過腸內與寡糖競爭與-糖苷酶結合，抑制小腸絨毛中參與碳水化合物降解的葡萄糖苷酶活性，延緩碳水化合物和雙糖的分解和消化，延遲并減少在小腸上段葡萄糖的吸收，從而控制餐后血糖的升高。此類藥物與第一口飯同時嚼服效果最佳，且膳食中必須含有一定量的碳水化合物（如大米、面粉等）時才能發(fā)揮效果。如果在餐后或飯前服用，則會起不到降糖效果?？梢宰鳛橐痪€藥物配合飲食、運動使用，或與磺酰脲類藥物、雙胍類藥物以