2017新版病案首頁

病 歷 概 論,病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,病歷、病例與病案,病歷-病人患病的歷程、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動行為和病案管理人員的管理過程的綜合定義。在病房期間稱為病歷。 病例-指某一個(gè)病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術(shù)前病例討論。 病案-是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號、加工成冊、歸檔上架即稱病案。 在病案科稱為病案。 “病案”名稱緣（源）于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“醫(yī)案”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代稱病案；國外稱“醫(yī)學(xué)記錄（medical record）”、“健康記錄（health record）”、“病例歷史（case history）”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”,病案首頁的作用,1.為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息2為醫(yī)療管理、醫(yī)療付費(fèi)、臨床研究等方面提供重要的數(shù)據(jù)來源3牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律文書4為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況提供說明和證明,新病案首頁重點(diǎn),衛(wèi)生部修改病案首頁第一次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 1980年第二次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 1992年1月1日 第三次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 2001年1月1日第四次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 2012年1月1日,新版、舊版病案首頁新增和刪除內(nèi)容,一、基本要求,（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。,二、部分項(xiàng)目填寫說明,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。,（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。,（六）年齡：指患者的實(shí)際年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。,（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克； 新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。,（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號。,（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員、 13.專業(yè)技術(shù)人員（工程、衛(wèi)生、航天、) 17.職員 21.企業(yè)管理人員 24.工人(具體工種性質(zhì)：煤礦、鐵路、裝卸工人） 27.農(nóng)民（農(nóng)民、牧民、漁民、） 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個(gè)體經(jīng)營者(具體職業(yè)、） 70.無業(yè)人員 80.退（離）休人員 90.其他。 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。,（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位,（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫： 1.配偶 2.子 3.女 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女 5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟、姐、妹 8其他 根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。,（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源， 經(jīng)由本院急診, 門診診療后入院， 或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院， 或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。,（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,主要診斷選擇原則,主要診斷和其他診斷排列順序：A、本科疾病在前，他科疾病在后。B、主要疾病在前，次要疾病在后。C、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后。D、急性疾病在前，慢性疾病在后。E、后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后。F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病 在后。G、花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。,主要診斷選擇原則,多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折,主要診斷選擇原則,從留觀室入院：留觀后入院：當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。,主要診斷選擇原則,中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201),主要診斷選擇原則,腫瘤：當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。,其它診斷的概念,其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，包含醫(yī)院感染名稱。 其它診斷是指除主要診斷名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。（如消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺鐵性貧血或急性闌尾炎）伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,入院時(shí)病情：在相應(yīng)的格內(nèi)填題號 1、有 （明確診斷的） 2、臨床未確定 （可疑診斷的） 3、情況不明 （病因不清的診斷） 4、無 （入院后的并發(fā)癥、院感診斷、入院后發(fā)現(xiàn)的疾病診斷）,（二十二）入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病.4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“-”。,（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 1 陰 2 陽 3 不詳 4 未查,（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：,1.一級手術(shù)（代碼為1）： 指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）： 指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）： 指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）： 指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,（三十一）手術(shù)及操作名稱： 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 愈合等級“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 （三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,0類切口： 1 經(jīng)自然腔道的各類手術(shù)及操作，如支纖鏡、鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、胃腸鏡、肛門鏡、陰道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、前列腺電切鏡、ERCP等手術(shù)及操作； 2 各類介入手術(shù)及操作，如腦血管、心血管、外周血管等介入手術(shù)及操作； 3 神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科錐顱手術(shù)及操作； 4 各類穿刺（含引流），如骨穿、腰穿、胸穿、腰穿等操作； 5 單孔腹腔鏡手術(shù)（其他腹腔鏡手術(shù)仍按手術(shù)部位及手術(shù)臟器分I 、II 、III類）,（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，