基層醫(yī)療的健康管理

,廣東省家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)骨干培訓(xùn),2017年5月11日,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理2017年5月11日東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張棉球,第二章 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理,第四節(jié),健康管理基層實(shí)踐,1. 掌握基層常見(jiàn)健康問(wèn)題及健康管理路徑與方法；2. 熟悉基層常見(jiàn)健康問(wèn)題篩查方法；健康管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)措施3.了解國(guó)內(nèi)外健康管理的現(xiàn)狀。,教學(xué)目標(biāo),第二章 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理,第一節(jié) 健康管理概述,5,一、健康管理定義,6,對(duì)不同健康狀況的人群 了解健康狀況及各種健康危險(xiǎn)因素通過(guò)監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)提供專(zhuān)業(yè)健康咨詢(xún)和指導(dǎo)制定并落實(shí)健康管理計(jì)劃,大健康理念，1個(gè)字！,將“防”的理念貫穿所有的工作！,防,8,健康管理對(duì)象,二、目的和意義,9,從“醫(yī)”到“防”的革命；從下游“打撈落水者”到上中上游的“筑牢堤壩”的轉(zhuǎn)變.,疾病譜和死因譜轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)重心的轉(zhuǎn)變 =,1元,16元,實(shí)現(xiàn),三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況,（1）美國(guó)最初出現(xiàn)在二十世紀(jì)六七十年代；健康管理理念扎根，幾乎所有人都參與健康管理；從政府層面制定全國(guó)健康計(jì)劃；融合醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療集團(tuán)及健康管理機(jī)構(gòu)，確保健康管理的財(cái)政來(lái)源。,11,（2）歐洲約70%的雇主為公司員工購(gòu)買(mǎi)健康管理計(jì)劃芬蘭：下沉基層衛(wèi)生服務(wù)組織，從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，探索改變?nèi)巳荷盍?xí)慣，從源頭上控制疾病危險(xiǎn)因素。,12,三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況,（3）日本不到兩億人口就有60多萬(wàn)營(yíng)養(yǎng)師；行政機(jī)關(guān)和民間健康管理組織在一起；極為重視健康教育。,13,三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況,四、我國(guó)現(xiàn)狀及發(fā)展,“健康管理”概念傳入我國(guó)已近十年；局限性和部分性；人們 “預(yù)防保健”的思想有所欠缺，對(duì)自身的預(yù)防不重視，不了解；國(guó)家醫(yī)療保障只有在生病之后方能使用，只保治，不保防，防治分離；缺少防患于未然的健康管理體系。,14,基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì),（十一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全方位照顧）,15,基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),連續(xù)性,綜合性,可及性,（“搖籃”到“墳?zāi)埂钡墓芾恚?（離居民近，對(duì)居民的生活了解）,可協(xié)調(diào)性,（雙向轉(zhuǎn)診，分級(jí)診療）,第二節(jié) 健康管理基本步驟,16,一、三個(gè)基本步驟,17,二、健康管理全過(guò)程,18,長(zhǎng)期、連續(xù)不斷、周而復(fù)始“健康管理單循環(huán)”的多次往復(fù)運(yùn)行,三、具體技術(shù)及方法,19,（一）收集健康信息內(nèi)容,（一）收集健康信息途徑,1.健康建檔每年跟蹤更新2.慢病普查3.門(mén)診診療落實(shí)35歲及以上人群首診測(cè)血壓、測(cè)血糖4.住院資料收集準(zhǔn)確的疾病確診、并發(fā)癥及診療情況5.基層義診6.企事業(yè)員工體檢/個(gè)人健康體檢7.學(xué)校/幼兒園體檢,20,（一）收集健康信息方法,1.常規(guī)資料的收集（診療記錄、住院記錄等）2.問(wèn)卷調(diào)查3.訪(fǎng)談法：1）面對(duì)面訪(fǎng)談 2）電話(huà)訪(fǎng)談 3）網(wǎng)上訪(fǎng)談4.健康體檢體格檢查,訪(fǎng)談的實(shí)施與技巧,（一）收集健康信息管理,23,（二）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,用于描述和估計(jì)某一個(gè)體未來(lái)發(fā)生某種特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性根據(jù)所收集的個(gè)人健康信息，用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行量化評(píng)估目的在于估計(jì)特定事件發(fā)生的可能性，而不在于做出明確診斷,24,健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括健康危險(xiǎn)因素評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。一般健康狀況評(píng)估：如血壓/血糖、血脂、BMI、生活行為習(xí)慣等。 疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：生存分析法、壽命表分析法等。生活質(zhì)量評(píng)估：SF-12、SF-36等行為功能量表。 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要應(yīng)用系統(tǒng)軟件來(lái)完成，給出評(píng)價(jià)報(bào)告及健康教育建議,25,（三）制定健康計(jì)劃和實(shí)施干預(yù),2017/11/2,26,遵循的原則：,健康危險(xiǎn)因素干預(yù),健康危險(xiǎn)因素定義：指能使疾病或死亡發(fā)生的可能性增加的誘發(fā)因素，或者能使健康不良后果發(fā)生概率增加的因素。特點(diǎn)：潛伏性長(zhǎng)、特異性弱、聯(lián)合作用明顯及廣泛存在。,27,環(huán)境危險(xiǎn)因素,行為危險(xiǎn)因素,生物遺傳因素,醫(yī)療服務(wù)因素,人的健康與壽命取決因素（WHO）,28,健康四大基石合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡,個(gè)體化分級(jí)干預(yù),29,健康危險(xiǎn)因素干預(yù)方法,（一）膳食管理（2016指南）1.核心推薦食物多樣，谷類(lèi)為主吃動(dòng)平衡，健康體重多吃蔬果、奶類(lèi)、大豆適量魚(yú)、禽、蛋、瘦肉少鹽少油，控糖限酒杜絕浪費(fèi)，興新食尚,30,（一）膳食管理,2.每天膳食應(yīng)包括谷薯類(lèi)、蔬果、畜禽魚(yú)蛋奶類(lèi)、大豆堅(jiān)果類(lèi)。平均每天12種以上，每周25種以上。3.堅(jiān)持日常身體活動(dòng)，每周至少5天中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，累計(jì)150分鐘以上；主要身體活動(dòng)最好每天6000步；每小時(shí)動(dòng)一動(dòng)。4.餐餐有蔬菜，每天攝入300-500克蔬菜，深色蔬菜占1/2；每天200-350克新鮮水果，果汁不能替代。經(jīng)常吃豆制品，適量堅(jiān)果,31,（一）膳食管理,5.每周吃魚(yú)280-525克，畜禽肉280-525克，蛋類(lèi)280-350克，平均每天120-200克。優(yōu)先魚(yú)和禽；吃雞蛋不棄蛋黃；少吃肥肉、煙熏和腌制肉制品。6.成人每日食鹽不超過(guò)6克，烹調(diào)油25-30克；每日添加糖不超過(guò)50克，最好25克以下。7.足量飲水，成人每天7-8杯（1500-1700毫升），提倡白開(kāi)水和茶水，不喝或少喝含糖飲料8.成年男性1天飲用酒的酒精含量不超過(guò)25克，女性不超過(guò)15克。,32,（二）運(yùn)動(dòng)管理,提倡采用有氧運(yùn)動(dòng),33,提高氧氣輸送能力增強(qiáng)肺功能加強(qiáng)代謝功能增加骨密度改善心理狀態(tài)改善心臟功能等,（二）運(yùn)動(dòng)管理,制定運(yùn)動(dòng)處方：1.原則：安全適用、個(gè)體化、可操作性2.基本要求： 1）循序漸進(jìn)，最初只安排步行 2）運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率 3）考慮自身疾病選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式,34,（二）運(yùn)動(dòng)管理,中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)判斷方法：自我感覺(jué)判斷： 會(huì)感到心跳和呼吸加快，用力，但不吃力；可以隨著呼吸的節(jié)奏連續(xù)說(shuō)話(huà)，但不能唱歌。心率判斷： 對(duì)健康人而言，有氧運(yùn)動(dòng)的最佳心率是個(gè)人最大心率的7075%（個(gè)人最大心率220-年齡），常用“170-年齡”來(lái)估計(jì)。,36,運(yùn)動(dòng)誤區(qū)“清晨是最合適的鍛煉時(shí)間”,早上57點(diǎn)不是鍛練的最佳時(shí)間。在早79點(diǎn)或下午45點(diǎn)鍛煉為宜。清晨氧氣不足（植物還來(lái)不及利用光合作用釋放氧氣）。清晨運(yùn)動(dòng)易發(fā)生猝死和中風(fēng)。原因可能有：清晨血壓較高、血液最稠（睡眠8個(gè)多小時(shí)沒(méi)有喝水、運(yùn)動(dòng)時(shí)出汗更加重了血液濃縮）、血糖最低（清晨血糖是一天中的最低點(diǎn)，太早運(yùn)動(dòng)來(lái)不及吃早餐，運(yùn)動(dòng)還消耗血糖）。,（三）吸煙的行為干預(yù),1.傳播教育吸煙的危害；2.提供戒煙指導(dǎo)： 1）第一層次：教育并鼓勵(lì)戒煙 2）第二層次：幫助戒煙 3）第三層次：提供強(qiáng)化支持與治療戒煙指導(dǎo)的5A技能：詢(xún)問(wèn)、建議、評(píng)估、幫助、隨訪(fǎng),37,（四）酗酒的行為干預(yù),1.健康教育酗酒的危害2.限制酒量：1兩白酒的酒精含量4兩葡萄酒半斤黃酒1瓶啤酒4兩果酒,男性飲酒的酒精量不超過(guò)25g葡萄酒10h的成人死亡率比每晚睡7-8h 的人高80%； 每晚睡眠6h的成人死亡率比每晚睡7-8h 的人高80%；適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)或引導(dǎo)就醫(yī),39,第三節(jié) 基層常見(jiàn)疾病與疾病管理,40,基層常見(jiàn)疾病,基層疾病譜以常見(jiàn)病、慢性病為主。發(fā)病率高、潛伏期長(zhǎng)、病程遷延、多因素致病、醫(yī)療費(fèi)用巨大。1、心血管疾?。焊哐獕?、高脂血脂、心臟病、腦血管病等。2、腫瘤疾?。悍伟⑽赴?、肝癌、食道癌、結(jié)腸癌等。3、代謝性疾?。禾悄虿?、肥胖、痛風(fēng)等。4、精神疾?。壕穹至寻Y、神經(jīng)癥、老年癡呆等。5、口腔疾?。糊x齒、牙周炎等。6、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎住⒎螝饽[等。7、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆住⑾詽?、胰腺炎、膽石癥等。8、肌肉骨骼系統(tǒng)：骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等。,41,疾病管理,以人群為基礎(chǔ)，重視疾病的發(fā)生發(fā)展，提供全方位的疾病診斷、治療、監(jiān)測(cè)等，幫助病人控制病情，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。步驟：1）篩查病人，確定高危人群； 2）病人分級(jí)分層管理（如高血壓、高血脂） 3）制訂保健計(jì)劃，定期隨訪(fǎng)； 4）效果評(píng)價(jià),42,落實(shí)基層首診,實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療就醫(yī)格局,43,提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做好社區(qū)居民的健康“守門(mén)人”！,第四節(jié) 健康管理基層實(shí)踐,44,制度建設(shè) + 流程再造！,設(shè)立健康咨詢(xún)科（室） 開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)、藥品咨詢(xún)熱線(xiàn) 首診測(cè)血壓、血糖制度 兒童疫苗接種查漏系統(tǒng)融入診療平臺(tái) 診療平臺(tái)中增設(shè)“健康指導(dǎo)”模塊 阿司匹林和他汀應(yīng)用納入專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控 周期性健康體檢表門(mén)診常規(guī)發(fā)放 護(hù)士對(duì)普通輸液患者及家屬開(kāi)展健教,發(fā)現(xiàn)高危人群途徑,1. 35歲及以上人群首診測(cè)血壓,46,發(fā)現(xiàn)高危人群途徑,2. 健康體檢工作及義診活動(dòng)3.