肝性腦病的早期診斷與防治策略

肝性腦病早期診斷 與 防治策略,DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC AND PROPHYLACTIC STRATIGY OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY,主要內容,流 行 病 學,發(fā)生率 & 患病率 高,國外：HE 3045, OHE 1014% 我國：HE 1050TIPS 術后：2545CHE全球患病率 20-80%CHE我國患病率 29.2-57.1% （不同診斷標準）,中國肝性腦病診治共識意見（2013，重慶）Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.Liu et al. Lancet 2007;369:1583-1583European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011; 23:695Mauss et al. Hepatology: a clinical textbook 2014Romero-Gomez. Am J Gastroenterol 2001;96:271823. Boyer TD. Hepatology 2005;41:386400,HBV攜帶率7.9%（2011）20%慢性乙肝20%肝硬化,328,0000乙肝后肝硬化患者,131,0000 CHE患者（乙肝后肝硬化患者中）,全國16家教學醫(yī)院：CHE 發(fā)病率39.9%,生存率 低,隨訪13.0-14.6月,中國肝性腦病診治共識意見（2013，重慶）Am J Gastroenterol 2014;109:1757-63,慢性肝病患者一旦發(fā)生肝性腦病，則預后不良，其1 年生存率低于50，3 年生存率低于25,介入CHE可能改變患者預后,影響生活質量,Prasad S et al. HEPATOLOGY 2007;45:549-559.Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.,與非MHE患者相比，MHE患者除了交流外，在心理生理等方面均受到影響,國外,國內,早 期 診 斷,肝性腦病的病理生理,Bajaj JS.Hepatology. 2015 Sep;62(3):955,肝性腦病的分型,最常見,Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.,最兇險,肝性腦病分級與臨床實際應用,Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.,OHE早期診斷：MMSE,結合West-Haven標準，可以早期識別肝性腦病異常神經(jīng)精神狀態(tài),許建明.中華消化雜志 2011， 31（1）:2-5,CHE主要影響與診斷方法,Metab Brain Dis 2004; 19:253-67.J Gastroenterol Hepatol 2001;16:531-5.,神經(jīng)心理學測試PHESMMSE*Stroop Test神經(jīng)生理學測試EEGP300CFF神經(jīng)影像學方法CTMRPET,注意力,記憶力,語言能力,反應抑制,精神運動速度,信息過程延遲,視覺空間感知力,PHES,PHES,J Hepatol 2001;34:768-773.Kavish R., et al. Am J Gastroenterol 2014;109:1757-1763.,目前指南所推薦的金標準但受年齡和教育影響、耗時30-40min、具有學習效應實際臨床應用困難,CFF臨界閃爍頻率,測試注意力原理：視網(wǎng)膜角質細胞內水腫視網(wǎng)膜病變簡易、可重復不受教育影響，年齡影響小陽性標準為CFF39Hz/38Hz ，與OHE發(fā)生風險相關,Hepatology 2007;45:879-885.Hepatology 2002;35:357-366.,MHE和CFF與肝硬化病人生存期相關,Ampuero J, et al. Gastroenterology 2015;149:1483-1489.,CFF與生存期：CFF顏色命名通過讀詞干擾顏色命名，評估精神運動速度和認知的靈活性用于輕度認知功能障礙診斷研究,認知控制,Stroop測試方法,測試一：選出#的顏色（圖示正確答案“綠”）測試二：選出文字的顏色（圖示藍色的“綠”字，正確答案為藍色）,EncephalApp 測試一 測試二 結果呈現(xiàn),Stroop測試App,測試一時間+測試二時間結果190秒時考慮CHEROC值為0.91，其中無OHE史的患者ROC值為0.88可預測OHE發(fā)作,Hepatology 2013;58:1122-1132.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014Gastroenterology 2015,防 治 原 則,中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)中華醫(yī)學會消化病學分會 中華醫(yī)學會肝病學分會,一級預防,二級預防,三級預防,治 療,肝性腦病的干預策略,定期篩查與早期干預,預防復發(fā),危險因素,去除誘因減少腸道毒物生成與吸收促進有毒物質的代謝清除適當營養(yǎng)支持及維持水電解質平衡根據(jù)類型、誘因和疾病程度制訂個體化治療方案,中國肝性腦病診治共識意見，中華消化雜志 2013;33:581-592,肝性腦病的治療原則,去除誘因,消化道出血感染電解質和酸堿平衡紊亂大量放腹水過度利尿,攝入過多蛋白質便秘鎮(zhèn)靜與麻醉TIPS等手術低血糖,90%肝性腦病患者，僅僅去除誘因就可控制肝性腦病,中國肝性腦病診治共識意見，中華消化雜志 2013;33:581-5922014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,合理的營養(yǎng)支持是肝性腦病治療的重要組成部分肝性腦病患者首選腸內營養(yǎng)肝性腦病患者能量攝入量為 35-40 Kcal/kg/d；蛋白質攝入量為 1.2-1.5 g/kg/d ，推薦攝入植物蛋白鼓勵少食多餐，避免日間3-6h不進食建議吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物補充微量元素，尤其是補鋅顯性肝性腦病患者早期仍需適當限制蛋白攝入,Amodio P et al. Hepatology, 2013, 58 (1): 325-336.Vilstrup H et al. Hepatology, 2014, 60 (2): 715-735.Takuma Y et al. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32 (9): 1080-1090,營養(yǎng)支持,常用治療藥物,腸道不吸收雙糖乳果糖(lactulose)FDA推薦一線用藥拉克替醇(lactitol，乳梨醇) 腸道非吸收抗生素：利福昔明等門冬氨酸-鳥氨酸(L-ornithine-L-aspartate，LOLA) 支鏈氨基酸調節(jié)神經(jīng)遞質藥物：氟馬西尼、納洛酮、左旋多巴等微生態(tài)制劑 其他藥物：谷氨酸鹽、精氨酸等,中國肝性腦病診治共識意見，中華消化雜志 2013;33:581-592,肝性腦病的治療策略指南推薦,2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,治療OHE方法的推薦意見,預防OHE和終止預防的推薦意見,肝性腦病的治療策略指南推薦,2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.,乳果糖在肝性腦病防治中的作用,1、小腸中不存在分解乳果糖的酶，因此乳果糖可完整到達大腸。,2、乳果糖被腸道細菌分解為乳酸和醋酸等，使腸道pH值降低。,3、乳果糖通過增加腸道滲透壓而軟化大便、降低腸道pH值從而加快腸蠕動，故具有自然導瀉作用。,滲透壓增加,pH 7.0,pH4.8,乳果糖,乳果糖的作用機制,腸道酸化，排NH4+增多，攝NH3減少腸道酸化，調節(jié)菌群，產(chǎn)氨減少滲透性腹瀉，利于排氨及含氮物質細菌酶底物，增加細菌對氨的利用軟便2-3次/日，糞pH 6,乳果糖的作用機制,乳果糖在肝硬化上血患者中有效預防OHE,Digestion 2013;87:132138,連續(xù)觀察6天OHE發(fā)生率：乳果糖組：對照組 =3.2%:16.9%,乳果糖顯著降低肝硬化上消化道出血患者OHE的發(fā)生率,乳果糖可有效預防肝硬化患者OHE發(fā)作,120例無HE發(fā)作史患者入組，隨機分為Gp-L組（乳果糖30-60ml/天：2-3次軟便）與Gp-NL組（對照組）隨訪12個月結果：OHE發(fā)生率11% vs 28% 死亡率9% vs 20%,Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012) 13291335,乳果糖可有效預防肝性腦病復發(fā),GASTROENTEROLOGY 2009;137:885891,140例HE發(fā)作恢復后患者入組HE-L（乳果糖30ml-60ml/天：解2-3次軟便）HE-NL（對照組，無干預）隨訪：1-20個月結果：HE再發(fā)率 乳果糖:對照=19.6%:46.8%,MHE藥物治療進展,J Clin Exp Hepatol. 2015 Mar;5(Suppl 1):S75-81,臨床研究證實，乳果糖能有效治療MHE，減少OHE的發(fā)生降低血氨，提高患者生活質量報道劑量：30-60ml，療程：0.5-12個月,MHE藥物治療進展（續(xù)）,研究熱點：乳果糖聯(lián)合益生菌,J Clin Exp Hepatol. 2015 Mar;5(Suppl 1):S75-81,乳果糖防治肝性腦病小結,臨床使用：多項隨機對照臨床研究證實乳果糖可作為肝性腦病一線藥物可有效降低血氨，治療患者肝性腦病，預防肝性腦病復發(fā)并能夠改善輕微型肝性腦病，提高患者生活質量和生存率指南推薦：歐洲和美國肝