《清晨血壓臨床管理中國(guó)專家指導(dǎo)建議》在腎科高血壓患者中的應(yīng)用

清晨血壓臨床管理中國(guó)專家指導(dǎo)建議在腎科高血壓患者中的應(yīng)用,2013中國(guó)心血管病報(bào)告：我國(guó)CVD防控形勢(shì)不容樂(lè)觀,我國(guó)現(xiàn)有CVD患者2.9億，每5個(gè)成人中有1人患CVD CVD分別占城市和農(nóng)村居民死因的41.1%和38.7%,中國(guó)心血管病報(bào)告2013,中國(guó)CKD疾病負(fù)擔(dān)同樣沉重，CKD患者數(shù)目約2億,柳葉刀雜志上發(fā)表的首個(gè)全國(guó)性慢性腎臟疾病（CKD）橫斷面調(diào)查，全國(guó)供13省市47 204例受試者參與調(diào)查。研究根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）60 ml/min/1.73 m2或存在白蛋白尿診斷CKD。結(jié)果顯示，我國(guó)CKD總患病率為10.8%，預(yù)計(jì)1.195億CKD患者。,Zhang L, et al. Lancet.2012 Mar 3;379(9818):815-22,高血壓是慢性腎病的首要危險(xiǎn)因素,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,全球代謝性危險(xiǎn)因素與慢性病負(fù)擔(dān)協(xié)作組對(duì)高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險(xiǎn)因素近30年來(lái)在全球慢性病負(fù)擔(dān)中的作用進(jìn)行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對(duì)來(lái)自全球187個(gè)國(guó)家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析。,2010年全球因CKD死亡的人群中,男性,2010年全球因CKD死亡的人群中,女性,柳葉刀雜志評(píng)論：全球亟需防控高血壓,全球每年有940萬(wàn)人死因?yàn)楦哐獕耗挲g30歲的高血壓患者終生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為63%心血管疾病提早5年發(fā)生,Lancet. 2014 May 31;383(9932):1861,我國(guó)血壓管理所面臨的的巨大挑戰(zhàn),2013,面對(duì)高血壓的挑戰(zhàn)，優(yōu)化血壓管理勢(shì)在必行,中國(guó)心血管病報(bào)告2013,目前患病人數(shù)達(dá)2.7億，每10個(gè)成人中至少有2人患高血壓。高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，城鄉(xiāng)患病率差別逐步縮小。成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢(shì)，估算全國(guó)有3億人為正常高值血壓。高血壓三率總體呈上升趨勢(shì)，但仍處于較低水平， 2009年9省人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為26.1%、22.8%和6.1%。,血壓管理的演變與優(yōu)化從 關(guān)注“量”到強(qiáng)調(diào)“質(zhì)”,2013 ESC/ESH指南,2011 英國(guó)NICE指南,2014 JNC8指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組牽頭制定清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議,于2014年9月發(fā)表于中華心血管雜志，通訊作者為霍勇教授和雷寒教授,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,專家指導(dǎo)建議委員會(huì)成員,執(zhí)筆：王繼光教授,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,專家指導(dǎo)建議制定的重要意義,提高醫(yī)生對(duì)清晨血壓的認(rèn)識(shí),規(guī)范清晨血壓的管理,降低心腦血管疾病發(fā)生率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,WHAT,WHY,HOW,清晨血壓的概念及其影響因素,清晨血壓臨床意義和控制情況,如何有效管理清晨血壓,建議的主要內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨血壓的概念,清晨血壓是指清晨醒后1 h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2 h或早晨6:0010:00間的血壓。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨血壓與血壓晨峰的相同之處,兩者都是評(píng)估清晨時(shí)段血壓的指標(biāo)兩者過(guò)度升高都與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)兩者都具有重要的臨床指導(dǎo)意義,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨血壓與血壓晨峰的主要區(qū)別,建議指出，清晨血壓進(jìn)一步豐富并深化了“血壓晨峰”概念，具有定義明確、正常值明確、評(píng)估簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，為心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了一個(gè)新指標(biāo)，可在臨床工作中廣泛使用。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨高血壓的概念,清晨家庭血壓測(cè)量平均值135/85 mmHg和（或）診室測(cè)量血壓平均值140/90 mmHg，不管其他時(shí)段的血壓水平是否高于正常。多見(jiàn)于新診斷以及已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者。,廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關(guān)系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨血壓的影響因素,其中血壓管理不善是導(dǎo)致清晨血壓控制情況不佳的主要原因：即所用降壓藥物無(wú)法控制24 h血壓老年人：老年人清晨血壓升高幅度更大鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量增加可導(dǎo)致清晨血壓上升吸煙飲酒糖尿病/空腹血糖異常代謝綜合征精神焦慮,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,WHAT,WHY,HOW,清晨血壓的概念及其影響因素,清晨血壓臨床意義和控制情況,如何有效管理清晨血壓,建議的主要內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,建議詳細(xì)闡述了清晨血壓異常升高的危害,清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義。清晨血壓與腎臟損害也密切相關(guān)。清晨血壓對(duì)心血管事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值。清晨血壓是卒中事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨血壓與靶器官損害密切相關(guān)腎臟損害,平均隨訪32個(gè)月的隊(duì)列研究，顯示家庭測(cè)量的清晨血壓對(duì)慢性腎病患者（n=137，3-5期）腎功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值更大,Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28(6):982-9,清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測(cè)糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn),多元回歸模型1,多元回歸模型2,標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù),Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009 Sep;32(9):770-4,ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測(cè)糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)（P0.0001）。,Kario K, et al. Hypertens. 2006 Aug;29(8):581-7,519例老年（年齡大于50歲）高血壓患者，入組時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)前至少停用降壓藥物14天平均隨訪41個(gè)月，56%的患者在最后隨訪時(shí)在應(yīng)用降壓藥物結(jié)果顯示，清晨收縮壓增加每10mmHg，卒中事件增加44%,清晨血壓(morning BP): 覺(jué)醒后2小時(shí)內(nèi)的血壓晚上血壓（evening BP): 上床前2小時(shí)血壓覺(jué)醒前血壓（pre-awake BP):覺(jué)醒前2小時(shí)血壓,清晨血壓升高是卒中最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子,2014 HONEST研究：清晨血壓與心血管轉(zhuǎn)歸相關(guān),主要終點(diǎn)是指腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未分類的卒中、心梗、心絞痛冠脈血運(yùn)重建或猝死的復(fù)合終點(diǎn),方法：納入21,591例高血壓患者，接受了降壓治療。主要終點(diǎn)為主要心血管事件，平均隨訪2.02年。,家庭清晨SBP 145 mmHg，主要心血管事件發(fā)生率顯著升高,Kario K, et al. Hypertension. 2014 Nov;64(5):989-96,2014 HONEST研究：清晨血壓與心血管轉(zhuǎn)歸相關(guān),家庭測(cè)量清晨SBP145 mmHg且診室SBP150 mmHg的患者主要終點(diǎn)發(fā)生率最高,Kario K, et al. Hypertension. 2014 Nov;64(5):989-96,我國(guó)高血壓患者清晨血壓控制情況不容樂(lè)觀,汪宇鵬.中華心血管病雜志.2013;41:587-589,收集早晨7:00-10:00之間診室測(cè)量血壓的心內(nèi)科門診高血壓患者共2187例 根據(jù)患者就診當(dāng)天的實(shí)際用藥情況將患者分為：未服藥；單一用藥：CCB、ARB、 ACEI和受體阻滯劑及聯(lián)合用藥組，比較各組血壓未達(dá)標(biāo)情況,清晨血壓未達(dá)標(biāo)率（%）,清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口,清晨血壓的重要性,血壓最高,事件高發(fā),易忽略,清晨是24 h中血壓最高的時(shí)段,清晨血壓最容易被忽視,清晨是24小時(shí)中心腦血管事件最高發(fā)的時(shí)段,此時(shí)由睡眠轉(zhuǎn)為覺(jué)醒，血壓迅速升高,缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比其他時(shí)段增加70%,患者就診測(cè)量血壓時(shí)，通常已錯(cuò)過(guò)了清晨時(shí)段,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,WHAT,WHY,HOW,清晨血壓的概念及其影響因素,清晨血壓臨床意義和控制情況,如何有效管理清晨血壓,建議的主要內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,建議指出高血壓患者應(yīng)常規(guī)評(píng)估清晨血壓,清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監(jiān)測(cè)評(píng)估入手，通過(guò)監(jiān)測(cè)清晨血壓來(lái)了解清晨血壓的控制情況，評(píng)估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行清晨血壓（6:0010:00）監(jiān)測(cè)與評(píng)估。對(duì)于高血壓易患人群，也應(yīng)進(jìn)行清晨血壓篩查。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,清晨血壓的評(píng)估方法,診室血壓測(cè)量,24 h血壓測(cè)量,家庭血壓測(cè)量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,診室血壓測(cè)量評(píng)估清晨血壓存在不足之處,柯氏音聽(tīng)診本身的缺陷儀器方面的原因測(cè)量者、被測(cè)量者不按規(guī)程操作白大衣性高血壓隱匿性高血壓不能及時(shí)了解病情變化、調(diào)整治療方案,測(cè)量診室血壓無(wú)法作為長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)評(píng)估清晨血壓的方法，建議推薦診室外血壓測(cè)量評(píng)估清晨血壓,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)和不足,優(yōu)勢(shì)無(wú)觀察者誤差無(wú)讀數(shù)選擇偏倚血壓讀數(shù)較多可獲得白天、夜間和每小時(shí)的血壓均值無(wú)白大衣效應(yīng)無(wú)安慰劑效應(yīng)可評(píng)估24 h讀數(shù)間血壓變異可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律可評(píng)估降壓治療過(guò)程中24 h血壓控制情況,不足血壓測(cè)量可能受到活動(dòng)狀態(tài)影響睡眠質(zhì)量也可能影響夜間血壓測(cè)量結(jié)果每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差費(fèi)用較高，很難長(zhǎng)期頻繁進(jìn)行,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010 Jun;55(6):1301-3,Its time to take this method seriously,2010年，專家撰文呼吁重視家庭血壓測(cè)量,2014最新研究再次驗(yàn)證家庭自測(cè)血壓的價(jià)值,納入來(lái)自英國(guó)59家初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性腎臟病史，基線血壓130/80 mmHg在心血管疾病高危的高血壓患者，自我監(jiān)測(cè)以及自我調(diào)整降壓藥物相比常規(guī)管理明顯降低12個(gè)月時(shí)的收縮壓,家庭自我監(jiān)測(cè)+自我調(diào)整藥物組相比常規(guī)管理組的12個(gè)月血壓差值(mmHg),McManus RJ, et al. JAMA. 2014 Aug 27;312(8):799-808,家庭血壓監(jiān)測(cè)獲得建議優(yōu)先推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,建議推薦家庭測(cè)量清晨血壓三大要點(diǎn),應(yīng)該在起床后0.5-1.0小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，通常在6:00-10:00之間。應(yīng)盡可能在服藥前、早飯前測(cè)量血壓。測(cè)量血壓前應(yīng)排空膀胱，并盡可能取座位。 家庭測(cè)量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85 mmHg。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,三種測(cè)量方法有機(jī)結(jié)合，更好地評(píng)估清晨血壓,家庭血壓測(cè)量、24 h動(dòng)態(tài)血壓以及診室血壓測(cè)量都可用來(lái)對(duì)清晨血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。有機(jī)結(jié)合使用上述3種測(cè)量方法，可以在空間和時(shí)間兩個(gè)維度更全面地了解清晨血壓以及24 h血壓的控制情況。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,建議提出的清晨血壓治療原則,使用半衰期24 h以及以上、真正長(zhǎng)效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳使用安全可長(zhǎng)期堅(jiān)持使用并能控制每一個(gè)24 h血壓的藥物，提高患者的治療依從性對(duì)于單純清晨高血壓者，也可調(diào)整服藥時(shí)間使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長(zhǎng)期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,建議提供了3種清晨血壓管理模式,群體管理模式（社區(qū)）,個(gè)體管理模式（醫(yī)院）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,三種清晨血壓管理模式的特點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,1. 個(gè)體管理模式,管理內(nèi)容包括常規(guī)測(cè)量清晨就診前、服藥前的醫(yī)院內(nèi)診室外血壓如就診時(shí)患者已服藥，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭監(jiān)測(cè)血壓測(cè)量清晨服藥前血壓，并記錄血壓，在下一次就診時(shí)帶給醫(yī)生,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,1. 個(gè)體管理模式,應(yīng)教育高血壓患者清晨血壓 “三知道”,知道控制清晨血壓至關(guān)重要，可有效降低心腦血管事件知道定期測(cè)量清晨服藥前家庭血壓，并準(zhǔn)確記錄，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生知道堅(jiān)持每天清晨服用長(zhǎng)效降壓藥物，并指導(dǎo)患者家庭測(cè)量清晨血壓的正確方法,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,2. 群體管理模式,內(nèi)容：定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，并以電話與視頻方式來(lái)了解患者的血壓控制情況，具體包括：,及時(shí)發(fā)現(xiàn)清晨血壓及24 h血壓控制情況，并根據(jù)血壓控制情況及時(shí)進(jìn)行治療方案的調(diào)整是否堅(jiān)持服用長(zhǎng)效降壓藥物，如未堅(jiān)持服用藥物，則應(yīng)分析停藥原因是否堅(jiān)持測(cè)量清晨服藥前血壓，并指導(dǎo)其正確監(jiān)測(cè)清晨血壓的方法,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,3. 系統(tǒng)管理模式,隨著通信技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用更為先進(jìn)的技術(shù)手段進(jìn)行疾病管理，這些先進(jìn)的技術(shù)手段可以令專業(yè)人士在短時(shí)間內(nèi)更及時(shí)、準(zhǔn)確了解患者血壓目前歐美國(guó)家已經(jīng)采用智能手機(jī)作為終端來(lái)管理眾多高血壓患者，使患者更多地參與疾病管理，提高其治療依從性，從而更積極地管理血壓,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,建議提出的清晨血壓管理流程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,千里之行始于足下關(guān)注健康 從現(xiàn)在開(kāi)始關(guān)注血壓 從清晨開(kāi)始,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,絡(luò)活喜簡(jiǎn)明處方,商品名：絡(luò)活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平適應(yīng)癥：1、高血壓2、冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛、血管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心?。┯梅ㄓ昧浚撼扇送ǔ１酒分委煾哐獕旱钠鹗紕┝繛?mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是510mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效