肺部真菌病診療

肺部真菌病診療,定義,肺部真菌病 Pulmonary Fungal Disease 是真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關疾病。侵襲性肺真菌病 Invasive pulmonary fungal disease 真菌直接侵犯（非寄生，過敏或毒素中毒）肺或支氣管引起急慢性組織病理損害所導致的疾病。播散性肺真菌病 Disseminated fungal disease of lung 侵襲性肺真菌病擴散和累及肺外器官或發(fā)生真菌血癥。,診斷流程,否,否,是,評估深部真菌感染的危險因素臨床表現實驗室檢查胸部X線CT,患基礎疾病，如肺結核、惡性腫瘤、糖尿病、營養(yǎng)不良、燒傷、HIV感染/艾滋病；長期大量使用廣譜抗菌藥物；使用糖皮質激素或免疫抑制劑，放療或化療、器官移植曾有侵襲性真菌感染病史,評估深部真菌感染的危險因素,臨床表現,癥狀：無特異性，如寒戰(zhàn)、持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促等體征：肺部啰音或胸膜摩擦音。,肺念珠菌病肺曲霉菌?。ㄇ忠u性非曲霉菌病、播散型肺曲霉菌病、肺曲菌球、過敏性支氣管曲霉菌）肺隱球菌病肺毛霉菌病肺孢子菌病,臨床表現,肺孢子菌病,胸部X線 早期出現彌漫性肺泡和間質性浸潤影，迅速融合而形成廣泛肺實變，可見支氣管充氣征，一般不累及肺尖、肺底、肺外帶。少見改變有局限性結節(jié)狀陰影、空洞形成、胸腔積液、肺門淋巴結腫大。,CT 兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象,肺組織活檢： 是診斷的金標準，用于經其他檢查方法仍不能確診，并且介入檢查不會影響治療和預后的患者 組織學檢查主要根據菌絲形態(tài)學作為鑒別的基本依據，但有時在切片中僅見到孢子。,診斷-病原學診斷,微生物檢查致病性真菌 或稱傳染性真菌，屬于原發(fā)性病原菌，常導致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能缺陷的患者易患全身播散條件致病性真菌 或稱機會性真菌，如念珠菌屬曲霉菌、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、刀霉屬、肺孢子菌屬。,組織病理學檢查,肺孢子菌病,微生物學檢查： 痰或導痰標本、BALF應用吉姆薩染色法顯示孢子（紅色），或應用哥式銀染法、甲苯胺藍-D染色法顯示胞囊壁（分別呈藍色和黑色）組織病理學檢查： 組織印片或切片上應用上述染色法除發(fā)現該病原菌外，組織切片還可以借助HE、PAS染色了解宿主的組織病理反應。,診斷標準,血常規(guī)體溫,基礎疾病,1.發(fā)病危險因素,外周血：WBC0.510E9/L，中性粒細胞減少或缺乏，且持續(xù)10天；體溫異常：38或36，并伴有以下情況之一： 之前60天內出現過持續(xù)性中性粒細胞減少（ 10天）； 目前或之前30天內曾接受免疫抑制劑治療，有侵襲性真菌感染病史； 艾滋?。?存在移植物抗體宿主； 有慢性基礎疾病； 外傷、大手術、長期住ICU、長期使用機械通氣、體 內留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素,2.臨床特征,主要特征： 胸部X線和/或CT檢查發(fā)現肺部真菌感染的特征性改變；,次要特征： 肺部感染的臨床表現； 影像學檢查發(fā)現新的非特異性肺部浸潤影，持續(xù)發(fā)熱超過96小時，經積極的抗菌治療治療無效,3.微生物學或組織病理學證據,氣管內吸引物或合格痰標本直接鏡檢發(fā)現菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液（BALF）經直接鏡檢發(fā)現菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰標本或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現新生隱球菌；乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結果；血清1，3-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）連續(xù)2次陽性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM）連續(xù)2次檢測陽性；肺組織標本染色、BALF或痰液中發(fā)現肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見肺真菌病的治療,侵襲性肺真菌的治療程序,診斷患者有肺真菌感染的危險因素和臨床特征有或無微生物學或組織病理學檢查的證據,預防措施一般措施： 醫(yī)院感染控制措施和預防性抗真菌藥物靶向預防： 在高?；颊哳A防某種特定的真菌感染及其所致真菌病,擬診者的治療經驗性治療： 即使治療，也是預防療程：一般持續(xù)5-7天，必要時延長至10天，若仍無效，停止經驗性用藥,臨床診斷者 的治療先發(fā)治療： 即使治療，也是預防療程：至少持續(xù)肺部病灶大部分吸收、空洞閉合,確診者的治療靶向治療：不同真菌、病情輕重、相關器官功能對藥物耐受程度綜合衡量選藥療程：至少持續(xù)達到肺部病灶大部分吸收、空洞閉合,侵襲性肺真菌的治療程序,診斷確診：符合一項至少宿主發(fā)病危險因素、具有肺部感染的臨床特征，具有肺組織病理學和/或1項微生物學證據。臨床診斷：同時符合至少1項宿主發(fā)病危險因素、肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征、1項微生物學檢查依據。擬診：同時符合至少1項宿主發(fā)病危險因素、肺部感染的1項主要或次要臨床特征。,藥物治療的原則,1、尋找病原真菌，指導藥物治療2、選用最適當的藥物進行經驗性治療3、聯合用藥： 2-3種機制不同、具有協同作用的藥物聯合 增強療效、獲得更廣抗真菌譜、減少產生耐藥機會4、療程： 需較長，取決于真菌種類、感染部位、宿主危險因素、 治療反應 提高免疫力：積極治療潛在基礎病，增強機體免疫力,侵襲性肺真菌的治療程序,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見肺真菌病的治療,肺念珠菌病的診療程序,診斷根據分級診斷標準，具有發(fā)病危險因素及相應的臨床表現，合格痰或下呼吸道分泌物多次（2次以上），分離得到同一念珠菌，且鏡檢同時見到多量假菌絲和孢子可作為臨床診斷，如G試驗陽性則更加支持診斷。,用藥原則,輕癥患者：治療原發(fā)病或去除誘因后，病情好轉重癥患者： 首選氟康唑；可選用兩性霉素B、卡泊分凈、伏立康唑、或其他三唑類；必要時聯合用藥療程： 持續(xù)用藥至癥狀消失，肺部病灶疾病吸收或合格痰標本真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性后方能停藥。 其他：積極治療原發(fā)病，加強支持治療及對癥治療。,肺念珠菌病的診療程序,各種念珠菌感染的抗真菌藥物選擇方案,肺念珠菌病的診療程序,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見肺真菌病的治療,肺曲霉病的診療程序,診斷要點,臨床特點：具有寄生型、過敏型和侵襲型肺曲霉菌病的特點,病原學和病理學檢查：涂片、鏡檢和培養(yǎng)GM試驗有助于診斷,IPA藥物治療原則：盡早、無病變擴展；強效抗真菌藥物、免疫機能恢復抗真菌藥物治療：兩性霉素B聯合治療,肺曲霉球非藥物治療：手術切除；支氣管動脈栓塞止血抗真菌藥物治療：伊曲康唑,播散型曲霉菌病抗真菌藥物治療：同左IPA,過敏性肺曲霉菌病,診斷標準反復哮喘樣發(fā)作外周嗜酸粒細胞110E9/L以上，胸部X線可見一過性或游走性浸潤血清總IgE濃度1000U/ml以上曲霉抗原皮試出現即刻陽性反應，血清沉淀素抗體陽性特異性抗曲霉菌IgE和IgG滴度升高病程后期可有中央型支氣管擴張,治療首先脫離環(huán)境接觸糖皮質激素 1.臨床應用(主要藥物) 2.藥理作用： 抑制機體對曲霉菌抗原的免疫反應和繼發(fā)的炎癥反應 3.臨床效果： 緩解支氣管痙攣、消除肺部浸潤、降低IgE及周圍嗜酸粒細胞增多抗真菌藥物： 伊曲康唑,肺曲霉病的診療程序,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見肺真菌病的治療,肺隱球菌病癥的診療程序,免疫功能抑制患者HIV陽性（同免疫功能正常患者）HIV陰性輕、中度：氟康唑或伊曲康唑重度：（同中樞神經系統）,免疫功能正常者無癥狀者觀察或予以氟康唑3-6個月輕、中度患者氟康唑或伊曲康唑6-12個月兩性霉素B重癥患者：（同中樞神經系統）,中樞神經系統隱球菌感染方案HIV陰性 兩性霉素B+氟胞嘧啶HIV陽性誘導治療維持治療,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見肺真菌病的治療,其他常見肺真菌病的治療,肺毛霉菌病,抗真菌藥物治療 兩性霉素B（總量為2.5-3.0g）+氟胞嘧啶 泊沙康唑：對肺毛霉菌有一定的療效，可作為兩性 霉素B無效或不能耐受時代替代藥物?；A疾病治療 控制和治療基礎疾病，特別是糖尿病酸中毒和中性粒 細胞減少的治療十分重要,其他常見肺真菌病的治療,肺孢子菌病,用藥原則預防性用藥指征： 主要用于HIV感染或艾滋病患者 - CD4+200mm3或出現口腔念珠菌，持續(xù)用藥至 CD4+ 200mm3后3個月 -非HIV感染/艾滋病的免疫功能抑制者可考慮在造血 干細胞移植（HSCT）或實體器官移植術前2-3周開 始口服復方磺胺甲噁唑或氨苯砜，或噴他脒霧化吸 入，直至移植日起共計6個月；有慢性移植物抗宿主 病、持續(xù)使用免疫抑制劑的患者用藥應6個月，心 肝肺移植者的療程1年或終身服藥。,預防性用藥方案： -首選低劑量復方磺胺甲噁唑，對于不良反應嚴重者可考慮另選方案。 -氨苯砜和氨苯砜+氨喹啉是最有效的替換方案，但不能耐受磺胺類的患者同樣對氨苯砜難以耐受。 -噴他脒霧也有效，優(yōu)點：每月給藥1次，方便，但不能均勻分布于兩肺全部區(qū)域，特別是伴有COPD的患者，且價格昂貴。 -阿托伐醌同樣有效，但費用較高。,肺孢子菌病,經驗性用藥： -治療指征： 臨床和影像學表現高度懷疑PCP，且病情重 PaO2 70mmHg，病情迅速進展，或缺少診斷設施時。 -療程： 艾滋病并發(fā)PCP的患者療程為3周; 非艾滋病患者可縮短至2周(需個體化處理)； 艾滋病患者在療程結束后仍需繼續(xù)預防性用藥，評估復方 磺胺甲噁唑無效或治療失敗需要觀察4-8天后才能判斷， 確定無效才能改用其他方案,肺孢子菌病,糖皮質激素（在艾滋病并發(fā)PCP中） PaO2 70mmHg，PA-a35mmHg，或BALF中性粒細胞10%，均應使用激素作為輔助治療。 - PaO2 70mmHg的PCP患者應用激素亦可獲益，但不宜常規(guī)使用 -抑制PCP的炎癥反應和由此造成的肺損傷，降低中重度PCP患者病死率,肺孢子菌病,其他常見肺真菌病的治療,肺孢子菌肺炎的預防和治療,-侵襲性肺曲菌?。嚎紤]用于縱隔旁的病變，因存在導 致 嚴重肺出血的危險-曲菌球：單側、局限性病變伴嚴重咯血，肺功能尚 正常， 可考慮肺葉或肺段切除-肺毛霉菌：對于抗真菌藥物治療后仍持續(xù)存在的局限性病 變或復發(fā)性局限性病變可考慮手術治療,手術治療,-支氣管動脈栓塞術：搶救危及生命的曲菌球病患者大咯血 時考慮采用。,介入治療,控制醫(yī)院內感染高?；颊叩陌邢蛩幬镱A防 艾滋病患者（*當外周血CD4+200mm3或出現口腔念珠 菌，持續(xù)用藥至CD4+ 200mm3后3個月;*當外周血CD4+ 50mm3 時，可用氟康唑或伊曲康唑口服預防用藥隱球