肺膿腫、支氣管擴(kuò)張本科內(nèi)科護(hù)理臨床部分

肺膿腫,概 述,1、肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。,空洞充滿膿液（壞死物質(zhì)碎片/液體）或膿液加氣體（空氣）。膿腫的內(nèi)容物非常惡臭。膿腫可大可小，可單個(gè)或多發(fā)。 膿腫可出現(xiàn)在肺的任何部位，根據(jù) 不同的分類，有相應(yīng)的好發(fā)部位。,概 述,2、臨床特征：高熱、咳嗽和咳出大量膿痰3、X線：顯示一個(gè)或多 個(gè)含氣液平的空洞， 如多個(gè)直徑小于2cm 的空洞則稱壞死性肺 炎4、本病男多于女。,病因和發(fā)病機(jī)制,1、病原菌常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌.2、常見其他病原菌有金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。,注：肺膿腫90%以上合并厭氧菌感染,(一)吸入性肺膿腫(二)繼發(fā)性肺膿腫(三)血源性肺膿腫,根據(jù)病因和感染途徑分類,一、吸入性肺膿腫（誤吸）1、途徑：病原體（厭氧菌）經(jīng)口、鼻、咽腔吸入2、誘因,咳嗽反射異常吞咽障礙,吸入,厭氧菌,意識障礙（麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外）；受寒、極度疲勞,氣道免疫力及氣道防御清除功能降低鼻竇炎、牙槽膿腫。,3、特點(diǎn)：單發(fā)、部位與支氣管解剖和體 位有關(guān)4、好發(fā)部位：右主支氣管粗且直右肺仰臥位上葉后段、下葉背段坐位下葉后基底段右側(cè)位右上葉前段或后段,二、繼發(fā)性肺膿腫1、細(xì)菌性肺炎（金黃色葡萄球菌性膿毒血癥）、支擴(kuò)、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞.2、支氣管異物阻塞（小兒多見）.3、鄰近器官化膿性感染：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱膿腫、食道穿孔感染、阿米巴肝膿腫、胸壁膿腫穿破至肺。,好發(fā)部位：,部位不確定，臨近原發(fā)病灶,三、血源性肺膿腫1、原因：皮膚外傷感染、癤癰、骨髓炎所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫靜脈吸毒者引起右心細(xì)菌性內(nèi)膜炎，贅生物脫落阻塞肺小血管。2、部位：兩肺外野的多發(fā)性膿腫。3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈 球菌,病 理,肺組織化膿性炎癥、壞死,肺膿腫,壞死組織液化破潰部分排出,膿腔,胸膜粘連、膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺,膿腫吸收/纖維瘢痕,小血管炎性栓塞,病理,咯血基礎(chǔ)： 壞死的肺組織內(nèi)有殘存的血管，失去肺組織 的支持 形成血管瘤 破裂 慢性肺膿腫：臨床上對3月或更長不能愈合的肺膿腫,臨床表現(xiàn)癥狀,吸入性肺膿腫,1、病史：多有齒、口、咽喉的感染灶，或 勞累、受涼、手術(shù)和腦血管病等病史。2、急性起病，畏寒、高熱，體溫39- 40C 高熱呈弛張型，咳嗽、咳粘液痰或粘液膿 性痰，腥臭味，痰中可帶血，胸痛，氣促3、全身中毒癥狀：精神不振、全身乏力、 食欲減退等。,臨床表現(xiàn)癥狀,吸入性肺膿腫,4、若感染不能及時(shí)控制，發(fā)病的第10 14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組 織，每日300-500ml?？┭?/3）， 偶有中、大咯血而突然窒息。5、咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全 身毒血癥狀減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐 漸恢復(fù)正常。6、膿腫潰破致胸腔出現(xiàn)膿氣胸：胸痛、 氣急。7. 慢性肺膿腫：伴有貧血、消瘦、杵狀指,臨床表現(xiàn)癥狀,先有全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多、極少咯血。,血源性肺膿腫,體征1、初始肺部無陽性體征，或患側(cè)出現(xiàn)濕羅音；2、繼續(xù)發(fā)展，肺實(shí)變征，聞及支氣管呼吸音；3、膿腫腔擴(kuò)大，可出現(xiàn)空甕音；4、累及胸膜可聞及胸膜 摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積 液體征；5、慢性肺膿腫常有杵狀 指（趾）；6、血源性肺膿腫多無陽 性體征。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞：（2030）109/L 中性：90%以上，核左移及中毒顆粒 慢性者可貧血病原體檢查：痰涂片；痰、血及胸液細(xì)菌及培 養(yǎng)（需氧菌及厭氧菌）,X線檢查吸入性肺膿腫早 期：大片濃密模糊浸潤影膿腫形成后：出現(xiàn)圓形透亮區(qū)、液平面、其四周被濃 密炎癥浸潤所環(huán)繞。吸收恢復(fù)期：濃密炎癥浸潤影變性，圓形透亮區(qū)縮小， 液平面消失，最后僅殘留纖維條索影。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,中央濃密，周邊稀疏,空洞形成，液平出現(xiàn),吸入性肺膿腫X線特征,中央濃密，周邊稀疏,空洞形成，液平出現(xiàn),胸部CT檢查定位更準(zhǔn)確區(qū)別有局限性氣液平的膿胸發(fā)現(xiàn)較小的肺膿腫發(fā)現(xiàn)葡萄球菌引起的肺氣囊,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,纖支鏡作用：1.明確病因和病原學(xué)診斷 2.取病理標(biāo)本 3.引流膿液 4.局部給藥,診斷要點(diǎn),1、吸入病原菌的病人，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰，其血WBC，中性，X線示濃密的炎癥陰影中有空洞、液平 急性肺膿腫的診斷。2、皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等，伴高熱不退、咳嗽、咳痰、X線示雙肺有多個(gè)小膿腫 血源性肺膿腫。3、做痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。,治療,原則：抗菌治療與痰液引流,治療,(一) 抗菌： 原則：根據(jù)病原體及病情選擇抗生素及用藥途徑。通常應(yīng)大劑量、長療程 全身用藥：口服、肌注、靜脈 局部用藥 用藥時(shí)間：8-12周以上,治療,抗生素的選擇：吸入性（厭氧菌）： 青霉素：120-1000萬單位/日 林可、克林、甲硝唑、頭孢類、磺胺、喹諾酮等血源性(金黃色葡萄菌)： 可選用半合成的P.G或其他； 最好選萬古霉素或替考拉寧。,(二)膿液引流：1.發(fā)揮抗生素療效重要配合措施；2.依膿腫部位病人取相應(yīng)體位，3.患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進(jìn)行。各種體位至少堅(jiān)持3分鐘以上；5.引流前配合霧化吸入，可增強(qiáng)引流效果；6.如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時(shí)則暫不宜體位引流，以免引起窒息。,治療,(三)外科治療： 超過3月，膿腔不縮小或大于5cm者大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命疑有肺癌 并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺 (四)其他： 血源性肺膿腫：要積極處理敗血癥及肺外化膿性病灶,治療,27,支氣管擴(kuò)張 （Bronchiectasis）,定義,大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。,臨床特點(diǎn),慢性咳嗽,大量膿痰,反復(fù)咯血,29,支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞,支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素,全身疾病及機(jī)體免疫功能失調(diào),病因和發(fā)病機(jī)制,30,支氣管-肺組織感染(慢支）支氣管阻塞（主要病因）,支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素,全身疾病及機(jī)體免疫功能失調(diào)（SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 ）,病因和發(fā)病機(jī)制,管壁質(zhì)量差,壓力增加,支氣管持續(xù)性擴(kuò)張,31,病因和發(fā)病機(jī)制,支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞,感染-百日咳、麻疹病毒、綠膿減弱桿菌 等革蘭氏陰性桿菌管壁的支撐作用 支氣管阻塞：支氣管外淋巴結(jié)腫大、支氣管異物、右中葉綜合征及腫瘤 牽拉作用,32,三者的關(guān)系,支氣管感染：細(xì)菌、結(jié)核、曲霉菌 感染 阻塞 支擴(kuò),33,病因和發(fā)病機(jī)制,支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素,Kartagener 綜合征:是由于支氣管軟骨和 先天支氣管發(fā)育障礙:巨大氣管-支氣管癥 彈性纖維不足,導(dǎo)致局部管壁薄弱或彈性 較差,常伴有鼻竇炎及內(nèi)臟轉(zhuǎn)位(右位心). 先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥 與遺傳因素有關(guān)：肺囊性纖維化等,34,病因和發(fā)病機(jī)制,機(jī)體免疫功能失調(diào),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘等疾病可同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。,35,發(fā)病機(jī)制,支氣管肺組織感染,支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞,削弱管壁支撐力,管腔內(nèi)分泌物引流不暢,逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張,36,病理,支氣管壁的肌肉、軟骨和彈性組織結(jié)構(gòu) 破壞引起管腔擴(kuò)大。（柱狀、囊狀） 鱗狀上皮取代纖毛柱狀上皮。 杯狀細(xì)胞、粘液細(xì)胞增生。 毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管瘤，咯血。,36,37,臨床表現(xiàn)癥狀,慢性咳嗽、伴大量膿痰 反復(fù)咯血（50%70%） 干性支氣管擴(kuò)張（10%）：反復(fù)咯血，無咳嗽、咳膿痰等癥狀，病變部位多位于上葉 （引流好） 反復(fù)肺部感染（部位相對較固定） /中央型肺癌 慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血 / 肺結(jié)核,38,臨床表現(xiàn),根據(jù)痰量可分為輕、中、重度 輕度 10ml中度 10150ml重度 150ml靜置后痰可分為4層（肺膿腫痰3層）,39,臨床表現(xiàn),早期：可無 病變較重，反復(fù)感染時(shí)： 下胸背部可聞及濕羅音 有時(shí)干羅音病程較長的慢性患者可有杵狀指(趾)。并發(fā)肺氣腫、肺心病體征。,體征,輔助檢查,41,影像學(xué)檢查,典型X線表現(xiàn)： 一側(cè)或雙側(cè)下 肺野可出現(xiàn)不 規(guī)則的蜂窩狀 或卷發(fā)狀陰影,胸部平片,42,高分辨胸CT,是確診支氣管擴(kuò)張的有效手段,43,主要用于治療(鏡下止血、吸痰等) 和鑒別診斷,纖維支氣管鏡,纖支鏡檢查,44,診斷要點(diǎn),癥 狀,體 征,影像學(xué),支氣管擴(kuò)張,45,治療 (therapy),保持引流通暢促進(jìn)痰液排出控制感染必要時(shí)手術(shù)切除。,原則,46,祛痰劑 支氣管擴(kuò)張劑 體位引流 纖維支氣管鏡：吸痰、局部用藥,（一）保持呼吸道通暢,治療 (therapy),47,體位引流,48,體位引流,49,體位引流,50,治 療,輕癥 氨芐西林、阿莫西林、或第一、二代頭孢類