月日顱腦損傷麻醉管理共識(shí)

顱腦創(chuàng)傷的麻醉管理,安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科 陸丹軍,目錄,顱腦外傷的定義和分類,顱腦外傷的病理生理,顱腦外傷的麻醉與管理,總 結(jié),定義,顱腦外傷：指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷，又稱之為 創(chuàng)傷性腦損傷（TBI),約占全身創(chuàng)傷的20%，其致殘率和死亡率在各種 類型的創(chuàng)傷中位居首位 麻醉醫(yī)生參與了顱腦外傷患者管理的各個(gè)環(huán)節(jié)（ 急診搶救室，手術(shù)室， 神經(jīng)放射介入治療室，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室） 指南指導(dǎo)麻醉醫(yī)生對(duì)顱腦外傷患者做出快速正確的評(píng)估 ，采取及時(shí)有效的圍術(shù)期管理，改善患者的預(yù)后。,顱腦損傷的機(jī)制,暴力直接作用于頭部由顱骨的內(nèi)陷和骨折造成的，損傷部位多在著力點(diǎn)處,頭部遭受外力的瞬間，腦部與顱骨的相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷，即可發(fā)生在著力點(diǎn)處，也可發(fā)生在著力點(diǎn)對(duì)側(cè),在不同類型的外傷中，這兩種損傷的因素所起的作用是不一樣的,分類,損傷的類型分：閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷病程的演變時(shí)間和進(jìn)程上分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷（對(duì)指導(dǎo)臨床治療而言更有意義）,顱腦損傷,原發(fā)性顱腦外傷：機(jī)械撞擊和加速減速擠壓作用于顱骨和腦組織立即造成的局灶性和彌漫性的腦損傷,原發(fā)性顱腦損傷,損傷重很快死亡,大部分病人未死亡,數(shù)小時(shí)數(shù)天,因呼吸，循環(huán)改變，內(nèi)環(huán)境的改變,.繼發(fā)性損傷,未有效治療,及時(shí)有效治療,致殘，致死,.,在暴力作用的當(dāng)時(shí)，對(duì)神經(jīng)的破壞已經(jīng)造成，這一破壞無(wú)法預(yù)防和逆轉(zhuǎn)，是病人顱腦損傷以及后續(xù)病情變化的起點(diǎn),繼發(fā)性損傷,在原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷后因呼吸，心血管循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定造成病人全身內(nèi)環(huán)境的紊亂，以及外傷后持續(xù)的顱內(nèi)高壓 引發(fā)神經(jīng)組織的進(jìn)一步損傷,數(shù)小時(shí),數(shù)天,低氧血癥高碳酸血癥高糖血癥低血壓貧血,電解質(zhì)紊亂凝血功能異常高溫癲癇感染膿毒血癥ICP的升高,可通過(guò)早期積極臨床干預(yù)，行有效的呼吸，循環(huán)的管理，內(nèi)環(huán)境的控制以及外科醫(yī)生及時(shí)有效的手術(shù)加以預(yù)防，以避免神經(jīng)組織的進(jìn)一步損傷，降低病人的死亡和致殘率，在很大程度上決定了病人的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，是臨床救治的重點(diǎn),顱腦創(chuàng)傷后的病理生理變,中樞系統(tǒng)的改變腦組織出血，腦容量增加,腦順應(yīng)性降低,顱內(nèi)高壓顱內(nèi)壓持續(xù)升高，腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失衡血腦屏障破壞，細(xì)胞源性和血管源性腦水腫進(jìn)一步形成，進(jìn)一步增高ICP，加重腦組織缺血和缺氧，甚至引起腦疝,腦組織的缺血,顱腦創(chuàng)傷病人各大系統(tǒng)病理生理改變,循環(huán)系統(tǒng)：由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和（或）顱內(nèi)壓的升高引起 庫(kù)欣反應(yīng)，往往會(huì)使低血容量的閉合性顱腦創(chuàng)傷患者表現(xiàn)為高血壓和心動(dòng)過(guò)緩,而在麻醉或者打開顱骨或硬膜之后使其 又表現(xiàn)出嚴(yán)重的低血壓，心動(dòng)過(guò)速呼吸系統(tǒng)：異常的呼吸模式，昏迷導(dǎo)致呼吸道梗阻，交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍內(nèi)分泌：應(yīng)激性高血糖反應(yīng)體溫：下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的干擾，造成病人高熱,顱腦創(chuàng)傷的麻醉管理病人的特點(diǎn),1 都為急診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短2 多為飽胃，已發(fā)生返流誤吸，或麻醉過(guò)程中返流，誤吸可能的3 多數(shù)有顱高壓和意識(shí)障礙，難以配合檢查4 腦疝患者有生命體征不穩(wěn)，隨時(shí)有呼吸，心跳驟?？赡? 可有全身多器官的損傷因而要求麻醉之前對(duì)病人的神經(jīng)系統(tǒng)以及全身狀況做一個(gè)快速全面的評(píng)估,術(shù)前評(píng)估（神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估）,自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3疼痛刺激睜眼 2無(wú)睜眼 1,Glasgow昏迷評(píng)分,能聽指揮 6對(duì)疼痛能夠定位 5對(duì)疼痛有收縮反應(yīng) 4對(duì)疼痛有不正常的屈曲反應(yīng) 3對(duì)疼痛有伸展動(dòng)作 2無(wú)反應(yīng) 1,睜眼反應(yīng),言語(yǔ)反應(yīng),運(yùn)動(dòng)反應(yīng),正常 5時(shí)有混淆 4語(yǔ)言不確切 3語(yǔ)言不理解 2無(wú)反應(yīng) 1,正常：15分， 輕度顱腦創(chuàng)傷：1314分，中度顱腦創(chuàng)傷：912，重度顱腦創(chuàng)傷：8分 分值范圍是（3-15分） Glasgow昏迷評(píng)分可很好預(yù)測(cè)病人預(yù)后,全身狀況的評(píng)估,麻醉前評(píng)估： 氣道情況：通暢、損傷？ 呼吸狀態(tài)：通氣、氧合情況？ 循環(huán)狀態(tài)：容量、低血壓？ 合并損傷情況：頸椎？?jī)?nèi)出血？胸腔損傷？ 受傷前后情況：飽胃？嘔吐？ 存在的慢性病情況：高血壓？糖尿?。?圍術(shù)期管理,保證全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定大的前提條件基礎(chǔ)上,重點(diǎn)關(guān)注： 腦灌注，腦血流顱內(nèi)壓,氣道的控制,有效的呼吸管理,循環(huán)的管理,液體的復(fù)蘇,麻醉藥物，麻方法的使用,激素的合理使用,大國(guó)與 小家,氣道的控制,建立氣道的指針 Gcs8分； SpO290%或PaO260mmhg,二氧化碳分壓（35- 45mmhg),一般情況不主張過(guò)度通氣，會(huì)加重腦組織的缺血,只有在腦疝患者，低CO2快速的縮血管效應(yīng)，可暫時(shí)用于輔助快速降顱壓（也只是暫時(shí)有限度和時(shí)限）,循環(huán)的控制,目的：仍是維持循環(huán)系統(tǒng)向各個(gè)器官供應(yīng)血液的功能，可在神經(jīng)外科特別是神經(jīng)外科的急診時(shí)因?yàn)樯婕暗斤B內(nèi)高壓的問(wèn)題，會(huì)影響顱腦供血，因而為了保證有效腦灌注壓，對(duì)循環(huán)血壓的控制就有更高的要求，,CPP=MAP-ICP（80-100mmhg）血壓控制的目標(biāo)（收縮壓90mmhg)，,循環(huán)的管理,血壓 = 血流量 x 血管阻力,血容量的控制,腦外傷的病人特別是在有合并傷時(shí)血容量大部分是不足的，可在接診時(shí)，由于庫(kù)欣反應(yīng)大部分病人的血壓是升高的，表現(xiàn)為一個(gè)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，這會(huì)掩蓋病人的低血容量的實(shí)際情況，不補(bǔ)充血容量的話這種病人在麻醉之后，或者打開骨瓣和硬膜之后往往會(huì)表現(xiàn)出嚴(yán)重低血壓，心動(dòng)過(guò)速的失血性休克狀態(tài)，因而術(shù)前積極的擴(kuò)容，很有必要液體種類:晶體：林格氏液，生理鹽水，4.5%高滲鹽水（現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)的小容量復(fù)蘇）膠體液：人工膠體（首選)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量維持血漿膠體滲透壓,含糖液體應(yīng)避免使用,血管活性藥,在積極擴(kuò)充容量之后，血壓上升效果不怎么理想時(shí)，可使用血管活性藥物（前提是一定要在積極擴(kuò)容基礎(chǔ)上使用血管活性藥物，特別是單純的縮血管效應(yīng)藥物）去氧腎上腺素，去甲腎上腺素血管加壓素，多巴胺（收縮壓11.1mmol/l)與創(chuàng)傷后高死亡率以及神經(jīng)功能的不良預(yù)后有關(guān)，推薦圍術(shù)期血糖控制在6-10mmol/l，避免血糖的劇烈波動(dòng)大腦溫度過(guò)高與TBI患者術(shù)后神經(jīng)功能不良轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，圍術(shù)期避免患者體溫升高，對(duì)發(fā)熱患者給予降溫處理，理論上低溫可降低腦代謝，有保護(hù)作用（降1度，可使腦代謝率降低5-7%）,多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低體溫患者的死亡率與正常體溫患者相比并無(wú)改善,麻醉藥物和麻醉方法的選擇（靜脈or吸入？）,以患者顱內(nèi)的病理改變和全身狀況作為麻醉藥物的選擇依據(jù)靜脈麻醉藥物：可降低CMRO2，CBF和ICP，保留腦血管的自主調(diào)節(jié)作用，主要用于麻醉誘導(dǎo)和維持吸入藥物:高濃度減低CMRO2，可同時(shí)又可擴(kuò)張顱內(nèi)血管，增加CBF和ICP，因而在嚴(yán)重高顱壓的病人一般建議在去除骨瓣或硬膜打開之后使用，或者一直使用低濃度吸入麻醉藥（1MAC)用于輔助靜脈麻醉（七氟醚是首選）肌肉松弛藥：琥珀膽堿快速起效，時(shí)間短，對(duì)困難氣道是首選（缺點(diǎn)：肌肉抽搐，顱內(nèi)壓升高；羅庫(kù)溴銨可替代琥珀膽堿,所有的吸入麻醉藥可導(dǎo)致劑量依賴性的腦血管擴(kuò)張，擴(kuò)張血管程度的順序氟烷恩氟烷地氟烷異氟烷七氟烷，七氟烷麻醉效能高，血?dú)夥峙湎禂?shù)低,激素的使用, 盡早應(yīng)用，術(shù)前用 注意并發(fā)癥的控制 多使用地塞米松、甲基強(qiáng)的松