血液透析患者心律失常診療策略

血液透析患者心律失常診療策略 合肥市第五人民醫(yī)院 血液凈化中心 王剛 2017-05-15,血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策,血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策,發(fā)生率,血液透析（HD）相關心律失常的發(fā)生率目前報告不一。 美國 HEMO 研究平均隨訪 2.84 年的結果發(fā)現，血液透析相關心律失常發(fā)生率為 31%。 一項在西班牙開展的研究觀察了 1710 例平均年齡 64.4 歲的血液透析患者，發(fā)現透析中的心律失常發(fā)生率為 11.6%。,發(fā)生率,國內一些單中心研究報道的血液透析相關心律失常的發(fā)生率,發(fā)生率,此外，有研究顯示，隨著年齡的增加，心律失常的發(fā)生率也明顯增加，在 65 歲的透析患者的心律失常發(fā)生率分別為 6.67%、 13.3% 和 27.65%。,血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策,定義,一、心律失常是指心臟活動中電沖動的頻率、節(jié)律、起源部位和傳導速度及激動次序發(fā)生異常時，稱心律失常。 二、血液透析（ HD）相關心律失常是指患者在血液透析治療開始前無心律失常的病史，而在 HD治療開始以后出現的心律失常，或在血液透析前已經出現某一種心律失常的基礎上又出現了另外一種類型心律失常的臨床表現。,心臟傳導系統(tǒng)解剖:,血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策,原因,一、透析相關操作當發(fā)生心律失常1.透析用臨時/長期導管置管術誘發(fā)心律失常 原因：頸內靜脈置管心律失常的發(fā)生通常與導絲插入過深或置管過深有關臨床上多表現為竇性心動過速或房顫,原因,國外的一項研究表明，在置管 5 d 內的新發(fā)心律失常者中，中心靜脈置管部位在上腔靜脈者占 11.9%，而位于右心房者占 26.3%。重慶開展的一項研究發(fā)現，頸內靜脈置管患者的心律失常的發(fā)生率為 0.10%。其原因主要與置管過深進入右心房有關。,原因,原因,一、透析相關操作當發(fā)生心律失常 2.動靜脈內瘺成形術誘發(fā) 多發(fā)生在吻合口徑大或近心端的高位瘺，在患者合并貧血、電解質紊亂、高血壓及其他器質性心臟病等基礎上發(fā)生。,原因,動靜脈內瘺成形術誘發(fā),原因,二、透析當中發(fā)生心律失常的原因很多， 包括冠心病、 心肌炎、 心肌病、心力衰竭、 心包炎、心肌鈣化、嚴重貧血，電解質(鉀、鈣、鎂)異常、嚴重酸堿失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、 低氧血癥、 低碳酸血癥、低血壓、 藥物(洋地黃、 ACEI)及飲食等。,原因,危險因素年齡、超濾脫水量、電解質紊亂、心血管病、貧血程度和每次透析時間的長短等均是血液透析相關心律失常的常見危險因素。,原因,危險因素 研究發(fā)現，對于65 歲的患者，超濾脫水量（ 3.0 kg/ 次）、血鉀紊亂、血紅蛋白低于（ 80 g/L）、透析期血壓不穩(wěn)定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情況均是血液透析相關心律失常的獨立危險因素。,原因,危險因素 最近一項研究表明，當超濾率10 ml/kg/h 時，血液透析患者的心血管事件發(fā)生率和全因死亡率均顯著增高。威脅患者生命的嚴重心律失常及猝死常發(fā)生在透析開始和透析結束后 5 h內。,原因,QT 間期延長和 QT 離散度（ QTd）的增大可增加室性心律失常的危險性。正常 QTd 范圍為 2050 ms，如果 QTd 超過 100 ms，則易發(fā)生室顫。一項研究表明，與正常對照比較， HD 患者的 QTd 常超過正常范圍，而且在 HD 后可進一步延長。腎內科常用藥物，如大環(huán)內酯類抗生素、喹諾酮類抗菌素、復方磺胺甲噁唑、三唑類抗真菌藥物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、環(huán)孢素、苯二氮類藥物（安定類鎮(zhèn)靜催眠藥）、多潘立酮、米多君、選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑和抗組胺劑等藥物也是 QT 間期延長的常見原因。,血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策,分類,常規(guī)心率失常兩種分類方法 按發(fā)生機理分（心電圖分類）（一）沖動形成異常1.竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。2.異位心律 :（1）被動性異位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （2）主動性異位心律 過早搏動（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）； 心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。,（二）沖動傳導異常1.生理性:干擾及房室分離。2.病理性:（1）竇房傳導阻滯； （2）房內傳導阻滯； （3）房室傳導阻滯； （4）室內傳導阻滯（左、右束 支及左束支分支傳導阻滯）3.房室間沖動傳導途徑異常：預激綜合征,分類,臨床分類：（一）快速性心律失常（二）緩慢性心律失常,分類,透析相關心律失常分類：1、房性心律紊亂房性心律失常非常多見， 心動過緩和房室傳導阻滯(AVB)相對多發(fā)， 竇性心動過緩約占 9.3% 13.7%。 高鉀血癥是造成AVB的最常見原因，血鈣升高致轉移性鈣化影響心臟的傳導系統(tǒng)也是造成AVB的原因。,分類,透析相關心律失常分類：2、室上性心動過速發(fā)生率高達 32.4% 82.7%， 主要為心房撲動和心房纖顫，其中陣發(fā)性心房纖顫最高，以老年患者居多。 Vazquez連續(xù)觀察 164 例竇性心律的透析患者， 結果平均隨訪 4 7 月時， 2 0 例發(fā)生心房纖顫(12.2%)， 之后 1 年和 2 年死亡率分別是 38% 與 53%；然而本組仍為竇性心律者， 1 年和 2 年死亡率為 14%和31%； 心房纖顫患者隨訪23.6月時血栓發(fā)生率15/100 患者年， 而竇性組為 3/100 患者年。,分類,透析相關心律失常分類：2、室上性心動過速 多于低血鉀有關，通常透析液含鉀2.0-2.5mmol/l，如果患者有1000ml 以上的尿量，則透析中后期容易發(fā)生低血鉀，如果患者近期飲食差，或伴有嘔吐、腹瀉等更容易導致低血鉀。糖尿病、高齡患者應特別重視。,分類,透析相關心律失常分類：3、室性心律失常(HVA)室性心律失常占 3.4% 27.2%， Switalski觀察 66 例住院透析患者， 選擇 30 例用 Holter 監(jiān)測48h 心律， 其中 23 例有 VHA， 占 34.8%， 8 例 24h內有 100 多次室性心律不齊。 本組 24 例(80%)有心血管并發(fā)癥， 其中 1 0 例缺血性心臟病、 8 例慢性心力衰竭、 1 6 例 L V H 、 2 4 例高血壓。,分類,透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death)長期透析患者猝死發(fā)生率為 1.4% 13.0%， 但心臟猝死不完全是心臟原因。Marzegalli等回顧418例透析患者， 1年中有86例死亡， 其中11例(12.7%)是心臟猝死(指發(fā)病后 3h 內死亡）， 在發(fā)病后 1h 內死亡則僅占4.7%。 7例做了尸檢， 其中3例有心肌梗死， 1 例肺栓塞， 3 例死因不清。 僅 1 例突然死亡是因為高血鉀， 9 例原有心臟?。ü谛牟?4 例， 高血壓3 例， 心肌病 2 例）。,分類,透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death)心臟猝死易患因素， 常見缺血性心臟病 - “動脈阻塞性冠心病”， HEMO研究顯示， 這是引起心源性猝死的最大單一病因；,分類,透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death)心肌超微結構和功能異常，包括內皮功能異常、間質纖維化、心臟灌注儲備能力下降、對缺血耐受性降低等； 高血壓及左心室肥厚，這是患者因心律失常死亡的基礎病變， 貧血和血管順應性下降又可加重左心室肥大； 主動脈僵硬度增加，這是透析患者死亡的獨立預測因素； 電解質變化，如血鉀變化會導致心律失常； 患者的自身特點,如年齡、性別、種族等，血液透析患者心源性猝死發(fā)生率隨年齡增長而增高； 一些合并癥，如營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、甲狀旁腺功能亢進等均影響血液透析患者心源性猝死的發(fā)生。,分類,透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death) 血液透析患者心源性猝死的發(fā)生與血液透析時間有一定相關性。 其早期研究顯示，每周第1天血液透析患者心源性猝死發(fā)生率高。,分類,透析相關心律失常分類：4、心臟猝死(sudden death) 對于每周透析3次的患者，心源性猝死的發(fā)生時間表現為雙峰， 分別是每周第1次透析開始后的12h內(I 期)， 以及下次透析前 12h(II 期),分類,血液透析相關心律失常發(fā)生率血液透析相關心律失常的定義透析發(fā)生心律失常的原因分析血液透析相關心律失常的分類血透相關心律失常的防治對策,首先解除血液透析中容易誘發(fā)心律失常的常見誘因， 如根據病情調節(jié)透析液鉀濃度； 限制透析間期體重增長( 5 % ），緩慢超濾除水； 對高齡患者選用對血流動力學影響小的透析方式， 用生物相容性好的透析器； 充分透析， 最大限度降低血中尿毒癥毒素和電解質紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)， 必要時補充肉堿； 糾正貧血、 低鈣透析液、 降低 PTH 水平； 用 LMWH 可以減少血中游離脂肪酸濃度。,防治策略,1.對基礎心臟病致心律失常的對策 積極控制血壓，糾正引起心力衰竭的一切誘因； 必要時請?？漆t(yī)師協(xié)助處理；對缺血性心臟病、心肌病變、難治性心力衰竭等，最好應用血液濾過，緩慢超濾， 充分透析，口服 - 受體阻滯劑、 ACEI、 ARB、 CCB 是不錯的選擇，慎用洋地黃制劑，透析中預防性吸氧，預防高血鉀。,防治策略,2.電解質異常致心律失常的對策低鉀易致室上性快速心律失常， 常見于有尿的患者， 透析前血鉀 3.5mmol/L 或尿量 1000ml/d患者。處理從靜脈輸鉀鹽效果差，應該提高透析液鉀濃度(3.0 3.5mmol/L)。,防治策略,2.電解質異常致心律失常的對策高鉀易致室性心律失常， 對于無尿的患者，飲食控制不嚴，容易高血鉀。根據高鉀水平采用不同措施， 如葡萄糖胰島素、 降鉀樹酯、 鈣劑、糾正酸中毒等。嚴重高血鉀的急救原則： 出現心律減慢(40/min)或有 III度傳導阻滯者，先提高心率、提升血壓，防止發(fā)生阿斯綜合征。幾乎立即同時應用異丙基腎上腺素靜脈點滴(1mg/100ml 鹽水），靜脈注射鈣制劑和糾正酸中毒，立即透析。,防治策略,2.電解質異常致心律失常的對策糾正血鈣、血鎂異常。鈣、鎂對心臟有特殊的影響，這不單純取決于血清和組織內水平， 還與其他電解質之間比例有關。如低鈣更加重高鉀對心肌的危害，低鎂也易造成洋地黃中毒。 透析中細胞外鉀、 鈣、 pH 值突然變化，導致心肌細胞電生理異常。當血漿游離鈣超過 6.5mmol/L 時， 也可引起心律失常。,防治策略,3.對繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進致心律失常的對策尿毒癥患者 PTH 水平升高， 對心肌代謝和功能具有毒性作用。對此應采取低鈣透析液、 應用活性VitD3， 必要時給予活性 VitD3 沖擊治療、 行甲狀旁腺全切后再種植。,防治策略,4.對缺氧致心律失常的對策在透析中預防性吸氧， 使用高分子合成膜， 糾正貧血， 如果是因為血壓低引起的心絞痛，不應使用硝酸甘油類藥物,防治策略,5.對藥物致心律失常的對策 透析患者慎用洋地黃制劑， 或減少其劑量(地高辛0.0625mg/d），保持血鉀 3.5mmol/L，透析液鉀 3.0mmol/L。ACEI易致高血鉀，應用此藥時應特別注意。,防治策略,6.對代謝性酸中毒致心律失常的對策 代謝性酸中毒最主要的危害是導致心血管系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)功能障礙， 可產生致死性室性心律失常、心肌收縮力降低以及對兒茶酚胺反應性降低，特別是重度酸中毒如不能迅速救治，可導致死亡。尿毒癥伴代謝性酸中毒時，細胞內鉀向細胞外轉移，患者尿量減少，機體排鉀隨之減少，均可能造成血鉀升高。 減少酸性物質或代謝產生酸性物質多食物藥物的攝入，服用碳酸氫鈉，透析治療。,防治策略,7.心律紊亂的藥物處理原則 透析中出現心律失常是否需要進行緊急處理，應當根據不同病情考慮有無并發(fā)癥進行綜合判斷。,防治策略,心律失常的藥物分類IA 鈉通道阻滯劑（延長動作電位時程） 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 雙異丙比胺IB 鈉通道阻滯劑（縮短動作電位時程） 利多卡因, 慢心律, 苯妥英鈉IC 鈉通道阻滯劑（減慢傳導和輕微延長動作電位時程） 心律平（普羅帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼II 受體阻滯劑: 心得安（普萘洛爾）III 阻斷鉀通道和延長復極 胺碘酮（可達龍）, 索他洛爾, 溴芐胺IV 鈣拮抗劑: 異博定,防治策略,7.心律紊亂的藥物處理原則不管出現何種類型的心律失常，首先消除誘因，其次才用藥物治療。 通常房性早搏、竇性心律不齊不產生嚴重后果，不必急于用藥； 對于頻發(fā)或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病應密切觀察，必要時用奎尼丁。室性早搏尤其為多源性或頻發(fā)性(30 次 /min)或呈二聯(lián)律時可選用利多卡因。 如在心包炎、心肌梗死等基礎上發(fā)生室性心律失常，必要時請心血管醫(yī)師協(xié)助治療。,防治策略,7.心律紊亂的藥物處理原則對心動過緩的治療，首先要停用某些藥物或減少某些藥物劑量(如受體阻滯劑）。 病竇綜合征和高度房室傳導阻滯， 要給予異丙基腎上腺素、阿托品，必要時要安裝臨時起搏器。對于快速心房纖顫、 室上性心動過速， 宜選用西地蘭、胺碘酮等類藥物；室性心動過速宜