緒論、問診、基本檢查法朱文青

臨床診斷學緒論,朱文青,復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科復旦大學上海醫(yī)學院臨床診斷學系,E-mail: Mobile:一. 臨床診斷學的概念和重要性,概念,臨床診斷學(clinical diagnostics) 是研究診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維的一門臨床學科。,診斷學是一座橋梁,是醫(yī)學生學習過程中的重要過渡階段,學生醫(yī)生 書本實踐 基礎臨床 醫(yī)學社會,醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變：從生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣Ｊ结t(yī)生要懂得社會,有較高人文素養(yǎng),善于和 病人交流醫(yī)生要具備很強的倫理學意識,尊重病人的人格、隱私權(quán)和自主權(quán),在醫(yī)療中嚴格遵循知情同意原則醫(yī)生要具備很強的法律觀念,診斷學是提高醫(yī)學生人文意識和職業(yè)素養(yǎng)的重要階段,打好根基,培養(yǎng)良好的臨床素質(zhì)要從診斷學開始嚴格的臨床基本功訓練包括：規(guī)范系統(tǒng)的病史采集與病歷書寫 規(guī)范系統(tǒng)的體格檢查 癥狀體征和實驗檢查臨床意義的理解 嚴謹系統(tǒng)地進行臨床觀察的能力正確地進行臨床思維的能力和習慣,診斷學是醫(yī)學生職業(yè)生涯的開端,畢生事業(yè)的基礎,二. 臨床診斷學的主要內(nèi)容,診斷學內(nèi)容,與病人交流（補充） 癥狀診斷 檢體診斷 輔助檢查 病歷記錄 如何進行診斷,1. 如何與病人交流,自我介紹；注意形象 整潔、謙和、穩(wěn)重、自信尊重和關心病人；富有同情心和責任感；注意對象和語言；建立信賴感處理好學習和服務的關系與特殊病人的交流,了解癥狀的病理生理基礎掌握問診要點,把各種癥狀的特點問透(癥狀七要素)要了解癥狀在某個具體病人的具體特殊表現(xiàn)同一癥狀在不同疾病中的表現(xiàn)特點,2. 癥狀診斷,癥狀七要素,部位Location性質(zhì)Quality程度Quantity and severity時間Timing (發(fā)作時間,持續(xù)時間,頻度)背景與情境The setting in which they occur 加重或緩解因素Factors that have aggravated or relieved them伴隨表現(xiàn)Associated manifestation,每個病人都是一本書。深入的病史詢問本身就是一個加深對疾病了解,在實踐中學習的過程。,準確深入的病史在60%情況下可幫助醫(yī)生作出診斷或指明診斷方向。 不詳細、不確切、不真實的病史可以對診斷起誤導作用。,3. 檢體診斷,學習體格檢查的要求：,掌握體格檢查的基本手法 和規(guī)范 性,系統(tǒng)性的檢查要領 熟悉各種體征的描述方法 熟悉各種體征的病理生理基礎 和 臨床意義 體格檢查不僅要用手和感官, 還要 注意用腦,體格檢查的重要性,1. 某些體征能提供證實診斷的信息 急性闌尾炎的麥氏點壓痛和反跳痛 傷寒的玫瑰疹 Virchows 淋巴結(jié) 黃疸伴有腫大光滑有張力的膽囊提示 胰頭壺腹膽管下段癌,2. 某些體征本身具有診斷特征性特征性心雜音：二尖瓣狹窄, 動脈導管未閉特征性面容：二尖瓣、甲亢、庫欣、 肢端肥大、腎病面容反甲, 痛風結(jié)節(jié), 紫紺伴心前區(qū)膨隆,3. 規(guī)范性體檢能幫助我們發(fā)現(xiàn)一 些未曾料及的問題或關鍵性線 索,減少診斷中的錯誤,4. 輔助檢查,對實驗診斷學的要求：,熟悉各種實驗檢查的病理生理基礎熟悉各種實驗檢查的臨床意義、診斷價值和局限性；了解哪些具有診斷特異性，哪些能提供關鍵性診斷線索牢記重要實驗檢查的正常值任何時候都要注意把實驗檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)結(jié)合起來分析，不要被實驗檢查牽著鼻子走！,5. 病歷記錄,一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史,病史內(nèi)容：,病歷的重要性：,是永久性、有重要法律意義的文件是病人情況的客觀和科學的記錄,各級醫(yī)師了解病情的重要依據(jù)是年輕醫(yī)師學習整理臨床資料、鍛煉科學的綜合概括能力和表達能力的重要園地,寫科學論文要從寫好病歷開始是極為寶貴的醫(yī)學研究和學習資料, 可作為 個案研究、病例分析、疾病發(fā)展趨勢研究素材和臨床醫(yī)師學習材料,三. 臨床診斷學發(fā)展簡史,祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻,早在公元前祖國的四診已經(jīng)廣為流傳，即“望色、聞聲、觀形、切脈”。觀察面色表情，形態(tài)容貌以診測疾病的所在和嚴重程度，以脈搏的強弱、節(jié)律來診測臟腑、氣血的盛衰，診斷疾病和推測預后。 公元前7世紀周代就有病案記錄。,西方醫(yī)學家對診斷學發(fā)展的貢獻,公元前4世紀，醫(yī)學家Hippocrate的著作希波克拉底全集 惡液質(zhì)病容 “希氏面容” 叩診、視診、觸診、直接聽診。用直接聽診法在檢查病人中發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦音和肺部啰音。,西方醫(yī)學家對診斷學發(fā)展的貢獻,公元2世紀羅馬名醫(yī)Galen人體動脈、靜脈的發(fā)現(xiàn)，實驗了結(jié)扎動脈和靜脈后對肢體的影響脈搏頻率和呼吸運動的關系，建立了系統(tǒng)的脈搏學說實驗了脊髓感覺運動神經(jīng)對肢體的影響。創(chuàng)立了直腸和陰道內(nèi)鏡。,西方醫(yī)學家對診斷學發(fā)展的貢獻,1716年奧地利醫(yī)師Auenbrugger受酒店徒工叩打酒壇，探測壇中的余酒量的啟示，發(fā)明了叩診法。1828年法國醫(yī)師Piorry創(chuàng)建了間接叩診法。1887年法國醫(yī)師Laennec創(chuàng)制了木制單聽筒器，并著有醫(yī)學聽診法。顯微鏡、血壓計、體溫計等的發(fā)展。,四. 臨床診斷學的發(fā)展方向,更新教學理念，改進教學方法。加強實踐，注重技能以人為本，強調(diào)服務意識強化循證醫(yī)學理念學以致用，學用結(jié)合,五. 學習方法和要求,在科技高度發(fā)達的今天,臨床 基本功還有那么重要嗎？,在進行各種實驗室和特殊檢查之前, 需要有基本的臨床判斷,不能盲目撒 大網(wǎng),這就需要有扎實的基本功在緊急和意外情況下,必須依靠過硬 的基本功,這是生死一線間的問題,德國Kiel大學醫(yī)院任意從1959, 1969,1979, 1989年各選出100例尸檢病歷,對誤診率進行分析,結(jié)果四個年代的誤診率很接近。,1959-1989年間誤診率,誤診： 臨床診斷某病,與尸檢不符,且造成不良后果假陽性：臨床診斷某病,尸檢不存在,但未造成不良后果假陰性：臨床未診斷而在尸檢時發(fā)現(xiàn),但未造成不良后果,美國哈佛大學資料分析 歷年誤診率始終保持 在10%左右,麻省總醫(yī)院心梗漏診率,1959 1969 1979 1989,1959 1969 1979 1989,麻省總醫(yī)院惡性腫瘤漏診率,診斷學階段讀書和練習的關系,讀書是一輩子的事,但是,有老師在身邊手把手地帶你練習,一生中卻只有這一次！要珍惜診斷學這個階段,練好本事,打好臨床基本功的堅實基礎。 同時,診斷學不是單純的技巧課,要把臨床技巧和基本知識的學習結(jié)合起來。強調(diào)在理解的基礎上練習。病史采取本身就是一個臨床思維過程,體格檢查也決不是單純的動手操作,千萬不要死記硬背和機械操作。,診斷學和內(nèi)科學的關系：,診斷學是橋梁學科,必然會涉及一些 臨床問題。要通過案例加深對癥狀和體征的病理生理和臨床特征的理解，但在現(xiàn)階段不要把重點放在具體疾病上。,掌握診斷學的內(nèi)容和要領不是在診斷學階段就能完成的, 需要在醫(yī)學生和整個住院醫(yī)師階段基本完成和不斷完善,并在醫(yī)生的整個職 業(yè)生涯中繼續(xù)提高。,診斷學是一個長期和循環(huán)往復的學習過程,Medical education is not completed at the medical school; it is only begun. Hence it is not only or chiefly the quantity of knowledge which the student takes with him from the school which will help him in his future work; it is