膽總管結石護理查房

護理查房,一例膽總管結石患者的圍手術期的護理 肝膽血管外科 主講人：武前紅 指導老師：盧倩,目錄,1 病史介紹2 護理查體3 護理問題及措施4 疾病相關知識5 診療新進展,1.病史介紹,患者:34床 性別:女 年齡:77歲 姓名：呂友英 住院號:201522540患者系上腹痛伴發(fā)熱40小時于2015年7月5日入院。2年前“膽管結石”行手術治療。有慢性支氣管炎，心律失常，血糖升高病史。測T:38.9 ，P:86次分 ，R:21次分 BP:15892mmHg。體格檢查：神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術疤痕，長約10，愈合良好，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，上下肢無浮腫。,1.病史介紹,輔助檢查:1.既往上腹部CT示:膽總管結石初步診斷:為膽總管結石、膽道術后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病,1.病史介紹,1.病史介紹,輔助檢查:2.心電圖示：房顫 心率84次/分 ST段改變3.我院超聲示：膽囊切除 肝內外膽管擴張 胰管輕度擴張4.護理檢查：疼痛為陣發(fā)性，伴眼黃尿黃。無惡心嘔吐。神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術疤痕，長約10，愈合良好，右上腹輕壓痛。,1.病史介紹,患者完善相關檢查于7月15日擬行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，但患者入手術室后發(fā)現(xiàn)心率快，最高達190次/分，與患者家屬溝通后，取消手術，請心內科會診?；颊咄晟葡嚓P檢查和術前準備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，術后診斷：膽總管結石。測BP:14070mmHg P:76次分 T:36.3 R:20次分。手術過程順利，術后病人安返。術后全麻后護理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時擠壓 保持引流通暢、做好標記。并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療, 靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧，心電監(jiān)護，保留導尿，注意觀察生命體征，文氏孔引流及T管引流情況。引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液體，保留導尿管一根，引流出淡黃色液體，各予妥善固定、擠壓、保持通暢。,1.病史介紹,主要護理經過7.20 術后嚴密監(jiān)護，吸氧，心電監(jiān)護并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營養(yǎng)支持治療7.21 9:00停吸氧 11:00協(xié)助取半臥位7.22 0:23患者白天至現(xiàn)在尿量600ml，遵醫(yī)囑予呋塞10mgiv 9:00文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除 13:00心電監(jiān)護停止7.23 9：00遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解7.24 23:00患者體溫38.8醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推?，F(xiàn)患者保留T管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當活動。,1.病史介紹,2. 護理查體,1.生命體征2.切口敷料3.引流管情況4.飲食5.活動6.排泄情況7.生活自理能力,3 護理問題及措施,術前：7.5 P1：腹痛 與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關 I:密切觀察生命體征及病情變化，如有異常及時報告生。 估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質 、 發(fā)作時間、誘因及緩解的相關因素。 臥床休息。禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣2015 7.6 O:患者自訴疼痛緩解。,3 護理問題及措施,術前：7.5 15:50 P2 :體溫升高(T38.8) 與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關 I:觀察患者體溫的變化。 給予適當松開蓋被 給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫 后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg iv。 檢測患者體溫變化。7.6 11:00 O:體溫36.7恢復正常。,3 護理問題及措施,術前:7.5 P3 ：有皮膚完整性受損的危險 與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經末梢導致皮膚瘙癢有關 I:提供相關知識：膽道結石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知病人相關知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。 注意觀察患者的皮膚情況。 指導病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚，防止破損。 保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質衣褲。 瘙癢嚴重者，遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療。 7.67.19 O:患者皮膚粘膜無破損和感染。,3 護理問題及措施,術前：7.5 P4:營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與長時間發(fā)熱及攝入不足有關。 I:對梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。 對梗阻已解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。7.19 O:患者營養(yǎng)狀況得到改善。,3 護理問題及措施,術前： 7.6 P5:知識缺乏 缺乏膽石癥和膽道鏡手術的相關知識。 I: 告知患者及家屬疾病的原因。 向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)。 向患者講解相關檢查的注意事項。7.7 O: 患者掌握手術相關知識，配合治療。,3 護理問題及措施,術后：2015 7.20 13:00 P6：切口疼痛 I:監(jiān)測生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時間及性質。 靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用。 保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。 必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。 協(xié)助取舒適的臥位。7.24 O:患者自述疼痛緩解。,3 護理問題及措施,術后：7.20 P7 :引流管護理 I:引流管妥善固定，定時擠壓保持引流管通暢。 加強觀察引流液的顏色、性狀和量 引流管標識明確，懸掛防脫管標識。 預防感染，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。 平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導尿管）逆流引起感染。7.22 O：文氏引流管拔除。7.23 O：導尿管拔除。,3 護理問題及措施,術后：7.20 P8 T管的護理1.放置T管的目的和作用：引流膽汁和減壓 引流殘余結石支撐膽道經T管溶石和造影2.T管的護理：加強觀察妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。保持引流通暢：避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的，量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為800l20Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內引流量約為300500ml，恢復進食后，每日可有600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后12日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多常提示膽管下端梗阻應進一步檢查，并采取相應的處理措施。定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作,3 護理問題及措施,T管拔管的護理 ：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后1 0日左右，試行夾管12日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管23日，病人仍無不適時即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，12日內可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。,3 護理問題及措施,術后：7.20 P9：自理缺陷 與術后切口疼痛有關 I :協(xié)助病人滿足正常生理需要，如協(xié) 助洗漱、擦洗等。 保持床單位清潔。干燥和平整，定時翻身，并觀察受壓皮膚情況。7.24 O:患者日常生活功能評分？分。,3 護理問題及措施,術后：7.24 23:00 P10:體溫升高（T38.8）：與術后吸收熱或術后感染有關 I :觀察患者體溫的變化。 給予適當松開蓋被 給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg iv。 檢測患者體溫變化。 控制感染：遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。O9 患者體溫恢復正常（T：？）。,3 護理問題及措施,術后： 7.20 PC:出血 I:觀察腹部體征及生命體征變化。 觀察各引流液的顏色、量、及性狀。 觀察患者切口敷料有無滲出。 觀察患者神志及尿量。 心電監(jiān)護，密切觀察血壓、心率變化。7.23 O:文氏引流管及導尿管拔除，無出血癥狀。,3 護理問題及措施,術后：7.20 PC：膽漏 與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關 I:觀察切口敷料處有無黃綠色膽汁樣液體滲出。 能進食時，鼓勵進低脂、高蛋白、高維生 素，少量多餐。 長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電 解質，以維持平衡。 做好引流管的護理。 7.24 O：膽瘺發(fā)生。,3 護理問題及措施,術后：7.20 P13：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關 I：鼓勵患者早期床上活動，定時翻身叩背 注意觀察患者的皮膚情況。 指導病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。 保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質衣褲。7.24 O：患者皮膚粘膜無破損和感染。,3 護理問題及措施,術后：7.20 P14: 知識缺乏 關于術后相關知識 I: 告知患者術后禁食的目的及時間。 告知患者術后出現(xiàn)消化不良、脂 肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒。 告知患者術后合理飲食的原則如少量多 餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖 維飲食、少吃含脂肪多的食品。 告知患者術后的相關注意事項。7.21 O：患者已掌握疾病相關知識。,3 護理問題及措施,術后：7.21 PC肺部感染 與術后長期臥床有關 I：觀察患者咳嗽咳痰情況 定時給予患者翻身、叩背，鼓勵患者進行有效咳痰 吸氧，遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入 鼓勵患者早期進行床上翻身運動7.24 O:患者未出現(xiàn)肺部感染,3 護理問題及措施,術后出院患者的健康教育：1.飲食指導：飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復查：出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時及時就診3.帶T管出院病人的指導：穿寬松柔軟的衣服，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管導致管道脫出。出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r及時就診。,4 疾病相關知識,1.膽道系統(tǒng)的解剖知識：膽汁的生成、分泌和作用 生成 由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁8001200ml分泌 受神經內分泌的調節(jié)作用 乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等,4 疾病相關知識,2.膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管內的結石，是:道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9%10.1%，平均5.6%，女性與男性的比例為2.57：1。,4 疾病相關知識,3.膽石癥的分類：（按結石所在部位）（1）膽囊結石（2）肝內膽管結石（3）肝外膽管結石,4 疾病相關知識,3.膽石的分類： （按結石的化學成分）（1）膽固醇結石（2）膽色素結石（3）混合型結石,4 疾病相關知識,病因：（1）膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染（2）膽道異物：如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可成為結石的核心(3)膽道梗阻(4)代謝 異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高（5）膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內膽汁淤滯（6）其他：雌激素可促進膽汁中膽固醇過飽和。,4 疾病相關知識,相關檢查：1.B超：是診斷膽道疾病的首選方法2.超聲內鏡EUS:是一種直視性的腔內超聲技術3.放射學檢查：經內鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR4.膽道造影5.膽道鏡檢查,4 疾病相關知識,臨床表現(xiàn)：取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。,4 疾病相關知識,(1)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。（2）寒戰(zhàn)、高熱 ：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達3940，呈弛張熱熱型。（3）黃疸 ：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結石有松動，則黃疸程度輕，且呈波動性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。（4）消化道癥狀 ：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。,4 疾病相關知識,處理原則：膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)。手術治療：1.膽總管切開取石術+T管引流術（首選）2.膽腸吻合術3.Oddi括約肌切開成形術4.微創(chuàng)外科治療非手術治療:溶（碎）石治療 效果不肯定,5 診療新進展,1.經口逆行胰膽管內窺鏡手術系統(tǒng)經口逆行胰膽管內窺鏡手術系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開術、膽總管套石取石術、膽總管支架植入術和鼻膽管引流術五大技術。ercp（經內鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前國際公認的胰膽管疾病診斷金標準，是確診膽總管結石的最佳方法。在ercp基礎上，可以同時進行Oddis括約肌切開術、膽總管套石取石術、膽總管支架植入術、內鏡下鼻膽汁引流術、膽道子母鏡碎石取石術