如何評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化

如何評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化Lumen or Wall,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部人民醫(yī)院心研所，心內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)心研所，朝陽(yáng)紅十字醫(yī)院心臟中心胡大一教授,一、QCA,定量冠脈造影（QCA）,評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變指導(dǎo)冠心病介入治療評(píng)價(jià)藥物治療“金標(biāo)準(zhǔn)”,QCA的局限性（1）,以病變近或遠(yuǎn)端的“正?！毖芏螢閰⒄铡罢！眳⒄斩慰赡懿徽９跔顒?dòng)脈病變常為彌漫性QCA可能低估病變的嚴(yán)重程度,QCA主要參數(shù),MLD 近端參照 自動(dòng)尋找 遠(yuǎn)端參照 直徑 參照直徑 直徑,？,？,QCA的局限性（2）,僅可觀察評(píng)估局部病變不能識(shí)別均勻彌漫性病變不能定量冠脈粥樣硬化的總負(fù)荷,非常嚴(yán)重及復(fù)雜狹窄的GFT分析,QCA的局限性（3）,僅能評(píng)價(jià)管腔狹窄程度難以判斷斑塊的特征 不穩(wěn)定斑塊大多為輕中狹窄漏或誤判“罪犯”血管,QCA的局限性（4）,組內(nèi)和組間觀察者的變異性難以控制隨機(jī)誤差可能大,二、IVUS,超聲：正常解剖,IVUS探頭,管腔,內(nèi)膜引導(dǎo)邊緣(leading edge),中層邊緣,外膜邊緣,動(dòng)脈粥樣化區(qū)域,局部對(duì)稱(chēng)病變,近端,遠(yuǎn)端,MLD,MLA,參照直徑,MLD,斑塊破裂,MLD,近端,遠(yuǎn)端,MLD,MLA,自動(dòng)IVUS外形測(cè)定,以長(zhǎng)軸及橫斷面外形測(cè)定的結(jié)合為基礎(chǔ)利用血管形態(tài)學(xué)的連續(xù)性產(chǎn)生一系列長(zhǎng)軸的影像（通常為816個(gè)）,血管截面與長(zhǎng)軸外形測(cè)定相結(jié)合,長(zhǎng)軸外形與血管截面外形相結(jié)合,血管截面外形 長(zhǎng)軸外形,動(dòng)脈粥樣硬化：傳統(tǒng)模型,在疾病進(jìn)程的早期，動(dòng)脈粥樣化逐漸進(jìn)展引起管腔狹窄,正常血管,輕度CAD,重度CAD,擴(kuò)張超過(guò)代償:管腔狹窄,代償性擴(kuò)張：保持固定的管腔,進(jìn)展,中度CAD,Adapted from Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.,Glagov 冠脈重構(gòu)假說(shuō),消退,病例：54歲男性，不穩(wěn)定性心絞痛,動(dòng)脈粥樣硬化消退研究中的血管造影和臨床改善,變化百分比,FATS FATS STARTS Hedeberg,移植后即刻,移植后一年,EEM Area11.43 mm2,5.07mm2,EEM Area13.2 mm2,5.18mm2,動(dòng)脈粥樣化面積 8.13 mm2,動(dòng)脈粥樣化面積 6.25 mm2,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,動(dòng)脈粥樣化的消退: “反向”重構(gòu),正常血管,輕度CAD,重度CAD,擴(kuò)張超過(guò)代償:管腔狹窄,代償性擴(kuò)張：保持固定的管腔,進(jìn)展,中度CAD,Adapted from Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.,Glagov 冠脈重構(gòu)假說(shuō),消退,三、頸動(dòng)脈病變與心血管事件的相關(guān)性,100,95,90,85,80,75,70,0,1,2,3,4,5,6,7,Years,Cumulative Event-free Rate (%),IMT = intimal-medial thickness.OLeary et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.,系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化: 頸動(dòng)脈病變作為心血管危險(xiǎn)性的指標(biāo),Cumulative Event-free Rates for MI or Stroke, According to Quintile of Combined IMT (n=4476),隨機(jī)，雙盲，平行組，單中心研究以往未治療的高血壓患者隨機(jī)分為:氨氯地平 510 mg (n=34)賴(lài)諾普利 520 mg (n=34)在基線(xiàn)時(shí)和治療第14周、26周和50周分別測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度,氨氯地平和賴(lài)諾普利對(duì)高血壓患者頸動(dòng)脈B型超聲結(jié)果的作用,參考文獻(xiàn)：Stanton AV et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S25.,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的降低,治療14周,治療26周,治療50周,P=0.044,與基線(xiàn)相比*P0.05， *P0.001,與 基 線(xiàn) 相 比 的 平 均 變 化(um),*,*,*,*,*,參考文獻(xiàn)：Stanton AV et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S25.,對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的消退，氨氯地平5 - 10 mg 的作用優(yōu)于賴(lài)諾普利5 - 20 mg 由于兩治療組血壓下降幅度相似，氨氯地平可能具有與血壓降低無(wú)關(guān)的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,作者的結(jié)論,參考文獻(xiàn)：Stanton AV, Chapman JN, Sever PS, Poulter NR, Hughes AD, Thom SA. Imperial College School of Medicine, London. ISH 1998,氨氯地平和賴(lài)諾普利對(duì)高血壓患者頸動(dòng)脈B型超聲的作用,四、氨氯地平在冠心病患者的后續(xù)研究,氨氯地平的結(jié)構(gòu),起效和緩長(zhǎng)效高生物利用度,獨(dú)特的動(dòng)力學(xué),獨(dú)特的作用機(jī)制,抗氧化活性穩(wěn)定SMC細(xì)胞膜內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù),帶正電荷的側(cè)鏈,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較,試驗(yàn)設(shè)計(jì)兩年，前瞻性，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心研究，3000名CAD患者，治療藥物為氨氯地平和依那普利,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較,目的評(píng)價(jià)氨氯地平預(yù)防CAD患者臨床事件的有效性評(píng)價(jià)CAD患者血壓與臨床事件之間的關(guān)系主要終點(diǎn)主要心血管不良事件的總和,CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)氨氯地平與依那普利限制血栓形成的比較,主要終點(diǎn)主要心血管不良事件的總和心血管死亡，非致死性MI，心臟停跳復(fù)蘇血管重建術(shù)因不穩(wěn)定心絞痛和心衰住院致死/非致死中風(fēng)或TIA次要終點(diǎn)：所有原因引起的死亡,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通過(guò)血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)絡(luò)活喜對(duì)顯著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的消退作用,試驗(yàn)設(shè)計(jì)為CAMELOT試驗(yàn)的子試驗(yàn)，共入選750名患者。,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通過(guò)血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)絡(luò)活喜對(duì)顯著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的消退作用,目的評(píng)價(jià)氨氯地平對(duì)IVUS測(cè)定的冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生或進(jìn)展的作用評(píng)價(jià)血壓與冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生或進(jìn)展的作用,NORMALIZE (Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation)通過(guò)血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)絡(luò)活喜對(duì)顯著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的消退作用,主要終點(diǎn)：IVUS評(píng)估的與基線(xiàn)相比斑塊總面積的變化除IVU