急性胰腺炎教學(xué)

,急性胰腺炎,1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理4、了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能,教學(xué)目標(biāo) (teaching objects),胰腺解剖學(xué),胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長(zhǎng)約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開(kāi)口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸。,胰腺解剖學(xué),胰腺解剖學(xué),是上腹部腹膜后器官，細(xì)長(zhǎng)，橫于胃和橫結(jié)腸后，在脾臟、左腎上級(jí)和十二指腸之間,胰腺解剖學(xué),胰腺生理,胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分。無(wú)機(jī)成分: 胰液中主要的陽(yáng)離子：Na+、K+ 主要的陰離子：HCO3-、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。,胰腺生理,2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽,定義 (definition),急性胰腺炎（acute pancreatitis）,是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。,病因(cause),1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲(chóng)癥等2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎,病因-膽石癥與膽道疾病,膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上,膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲(chóng),膽道內(nèi)壓力增高,膽汁返流入胰管,Oddis括約肌痙攣,膽源性胰腺炎、胰管梗阻發(fā)生機(jī)制,胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤,開(kāi)口處的梗阻,胰液排泄障礙,胰液外溢,病因-飲 酒,乙醇通過(guò)刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加； 長(zhǎng)期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢；,病因-暴飲暴食,短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；,病因-手術(shù)與創(chuàng)傷,腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；ERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過(guò)高，發(fā)生胰腺炎。,病因-藥 物,藥物噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素四環(huán)素、磺胺藥機(jī)制直接損傷胰腺組織使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加,該患者可能病因,年輕時(shí)有急性肝炎病史 腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液 進(jìn)食大量油膩食物后,分型 (classification),按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見(jiàn))：病死率高,臨床表現(xiàn),癥狀：(symptoms),腹痛、腹脹 為最主要癥狀，多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣法加劇，可因進(jìn)食加強(qiáng)，可波及臍周或全腹。 惡心、嘔吐 大部分的患者有此癥狀，發(fā)作頻繁早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。發(fā)熱 多為中度熱，3839，一般35d逐漸下降。 黃疸 約20%的患者病后12d出現(xiàn)不同性程度的黃疸。 其他癥狀：如水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克 抽搐 急性呼吸衰竭 胰性腦病等并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),體征：(signs),輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征）,局部并發(fā)癥,胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。,其他全身并發(fā)癥,其他全身并發(fā)癥 主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等,全身并發(fā)癥,急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；,全身并發(fā)癥,胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染； 高血糖多為暫時(shí)性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?該患者癥狀體征,癥狀上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次無(wú)肛門排氣排便停止 乏力頭昏持續(xù)低熱，最高時(shí)38.3 體征劍突下及左中腹部壓痛（+），腸鳴音5次/分,輔助檢查,影像學(xué)檢查: (image analysis),B 超：有助判斷有無(wú)膽道疾病可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征） 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度血、尿淀粉酶測(cè)定具有重要意義。,治療要點(diǎn),治療原則1.非手術(shù)治療方法 包括：解痙鎮(zhèn)痛，控制飲食和胃腸減壓，應(yīng)用抗生素、胰酶抑制藥，給予抗膽堿藥物，中藥治療等。 2.手術(shù)治療 適用于：重癥胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，胰周膿腫及消化大出血者，非手術(shù)治療無(wú)效等疾病患者。,治療原則,輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（ 杜冷丁、654-2、）抗感染抑酸,治療原則,重癥急性胰腺炎除上述措施外 還應(yīng)抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂營(yíng)養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌,生長(zhǎng)抑素( Somatostatin, SS),對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面, SS 可抑制炎癥反應(yīng), 下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá), 改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長(zhǎng)抑素是14 肽激素, 對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用, 并且無(wú)收縮oddi 括約肌的作用, 是治療SAP 的重要用藥,胃腸減壓目的和注意事項(xiàng),目的：禁食和胃腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為23周，通過(guò)胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹疼痛注意事項(xiàng)：應(yīng)用前應(yīng)了解病人有無(wú)上消化道出血史、嚴(yán)重的食道靜脈曲張、食管梗阻、鼻腔出血，以防發(fā)生損傷。胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管12h，以免注入藥物被吸出。中藥應(yīng)濃煎，每次100ml左右，防止量過(guò)多引起嘔吐、誤吸。 2.3 要隨時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛蠌埩Χl(fā)吻合瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口。 2.4 妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長(zhǎng)管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部。 2.5 觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄做好口腔護(hù)理，減輕胃腸減壓造成的口腔干燥與不適、防止口腔炎、腮腺炎等并發(fā)癥。,護(hù)理評(píng)估 (nursing evaluation),病史評(píng)估,- 發(fā)病原因和誘因：有無(wú)膽道疾病、酗酒、飲食不當(dāng)、胰腺外傷、腹部手術(shù)、感染及用藥等誘發(fā)因素發(fā)病情況（如腹痛腹脹、惡心嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、性質(zhì)、部位等）心理和社會(huì)支持狀況,護(hù)理評(píng)估,身體評(píng)估 了解疾病性質(zhì)、程度、手術(shù)耐受性,癥狀: - 局部: 腹痛、腹脹、胃腸道癥狀 - 全身：發(fā)熱 體征: - 局部：腹部檢查 - 全身：生命體征、意識(shí)、皮膚粘膜、尿量、營(yíng)養(yǎng),護(hù)理評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,嘔吐量大者注意有無(wú)水電介質(zhì)紊亂、酸堿平衡淀粉酶、影像學(xué)檢查等,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關(guān)體溫過(guò)高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)恐懼/緊張 與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān)知識(shí)缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)潛在并發(fā)癥: 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、 ARDS等,護(hù)理措施,疼痛護(hù)理：減輕疼痛,禁食、胃腸減壓 臥床，彎腰、屈膝側(cè)臥位 遵醫(yī)囑予以藥物和相應(yīng)護(hù)理（禁用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣） 變換體位、按摩背部,護(hù)理措施,維持水電解質(zhì)平衡：,密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓、24h出入量、生命體征） 準(zhǔn)確判斷（實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)） 及時(shí)糾正,防治低血容量性休克：,密切觀察 配合搶救,護(hù)理措施,控制感染，降低體溫：,監(jiān)測(cè)體溫和血 WBC 根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥 加強(qiáng)口腔護(hù)理 體溫38.5：降溫措施、補(bǔ)充液體,病情觀察,1.觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。2.觀察腹部癥狀、體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。3.觀察皮膚彈性、判斷脫水程度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 4 .觀察血清、淀粉酶、血鈣、血糖等動(dòng)態(tài)變化。,健康教育及指導(dǎo),1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過(guò)程；2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲(chóng)；3、指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。4、腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、易消化、低糖飲食開(kāi)始逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物、維生素補(bǔ)充。5、指導(dǎo)病人戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。6.合理休息、定期復(fù)查，防止并發(fā)癥發(fā)生,治療方法1、胃管注入大黃10 g 加溫開(kāi)水100 m l攪拌均勻后, 經(jīng)胃管緩慢注入, 注入前先抽空胃液, 注完藥后夾閉胃管1 h, 最后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入, 2次/ d, 連用3-5 d。 2、保留灌腸. 大黃15 g 加生理鹽水200 m l攪拌均勻后, 囑患者排便后左側(cè)臥位, 抬高臀部或床尾15-20 cm, 使用一次性灌腸袋, 用石蠟油潤(rùn)滑肛管, 排凈氣體, 緩慢插入肛門20 30 cm, 并用手固定肛管, 以80滴/m in的速度滴入, 囑患者做深呼吸, 放松腹肌及括約肌, 灌完后囑患者靜臥休息, 盡量保留藥液在1 h以上, 每日灌腸1次, 連用4-6 d。,灌注大黃液時(shí),溫度以溫涼(38-40)為宜，灌注前護(hù)士應(yīng)先抽凈胃內(nèi)容物后再經(jīng)胃管緩慢灌入, 以免發(fā)生惡心、嘔吐, 注入大黃后要用溫開(kāi)水注洗胃管前端, 防止藥液停留在胃管內(nèi), 堵塞胃管, 并夾閉胃管1小時(shí), 以防止藥液被引流而降低藥效。記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。用大黃液灌腸時(shí), 插管動(dòng)作要輕柔, 肛管插入深度要適宜, 過(guò)長(zhǎng)易損傷腸道黏膜, 過(guò)短不宜藥物保留, 灌腸過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者腹痛、腹脹程度, 注意患者排便的次數(shù)、性狀、量的變化, 如排便次數(shù)過(guò)多( 6次以上)應(yīng)減少灌腸的次數(shù), 并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 遵醫(yī)囑予補(bǔ)充液體, 防止發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂, 并做好肛周護(hù)理, 及時(shí)清洗局部, 防止肛周皮膚損傷