結核病的管理與治療唐益

結核病患者診斷治療和管理,湖南省結核病防治所 唐益2017年6月15日,主要內(nèi)容,1,肺結核患者診斷,2,初診患者接診和診斷程序,一、初診患者接診程序（一）問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)登記和治療；對推薦或轉診患者：診療經(jīng)過、診斷結果和治療情況，并保存其推薦/轉診單；已在其他地區(qū)登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉入信息，若無轉入信息，與首次登記治療單位聯(lián)系，獲得該患者的既往治療信息。（二）填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉診和轉入患者、菌陽患者密切接受者）要在“初診患者登記本”上登記。“初診患者登記本”由縣（區(qū)）結防機構或定點醫(yī)療單位接診人員填寫。,3,初診患者登記本,4,信息需要與轉診追蹤登記本/密切接觸者登記本一致，如是轉診/推薦患者需注明轉診單位與報告人,5,填寫說明,日期：填寫登記的月、日，如：4月1日填為“4.1”，4月25日填為“4.25”。門診序號：每年從“1”號起編寫，逐日逐人按就診順序填寫。年齡：周歲?，F(xiàn)住址：填患者工作、生活的固定地址，農(nóng)村患者要注明鄉(xiāng)、村組和門牌號，城區(qū)患者要注明街道和門牌號。戶籍類型：指戶口所在地。在相應的欄目打“”?；颊邅碓矗涸谙鄳臋谀看颉啊?，選擇“接觸者檢查”的要在備注中注明所接觸的結核病患者登記號。 癥狀： 結核病癥狀以此次就診時癥狀為準； 在相應癥狀欄下打“”，有多個癥狀者可在相應欄目同時打“”。,6,結核病史：分別在其“有”或 “無”欄目打“”。胸片結果： 確診活動性肺結核患者，填寫初步診斷類型，填寫方法為：病型部位，如“III”型兩上肺結核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”。 確診為非活動性肺結核，填寫“非活動”。 非活動性肺結核是指經(jīng)影像學等檢查發(fā)現(xiàn)肺部有結核病灶，病灶陳舊，無進展表現(xiàn)，臨床不需要抗結核治療。 如系非結核性疾患，填寫初步診斷，如“肺炎”等。如兩肺未見異常陰影，應填寫“未見異常”，不能填寫“正常”、“-”。未攝胸片者，填寫“未檢”。,7,痰涂片結果：上欄填寫檢查結果。涂片陽性者使用紅筆記錄為“數(shù)字+”，如“1+、2+、3+”，300個視野內(nèi)僅見18條抗酸桿菌者填寫“條數(shù)”；陰性結果填為“陰性”，不能記錄為“-”或“（-）”。下欄填寫實驗序號，與實驗室痰涂片檢查登記本一致。治療處理：如確診為活動性肺結核者填寫化療方案；如為非結核性疾患填寫處理原則，如抗炎治療、轉院治療等。結核病患者登記號：見本章“七、肺結核患者病案記錄、聯(lián)系卡及登記本”的相關說明。轉診/推薦單位：填寫轉診/推薦單位名稱。報告人：填寫轉診報告人。 注意事項：初診患者登記本項目應填寫齊全，年底時換頁不換本，頁碼應標記齊全。,8,發(fā)現(xiàn)方式（患者來源）因癥就診：指患者出現(xiàn)肺結核可疑癥狀后主動到結防機構就診。轉診：指患者出現(xiàn)肺結核可疑癥狀后到醫(yī)療衛(wèi)生機構（不包括結防機構）就診，經(jīng)胸部X線或痰菌檢查等診斷為肺結核或疑似肺結核患者后，患者攜帶醫(yī)生填寫的轉診單到結防機構就診。追蹤：指對于醫(yī)療衛(wèi)生機構疫情報告（轉診）的肺結核和疑似肺結核患者，未按時到結防機構就診，由疾控中心或鄉(xiāng)、村醫(yī)生進行追蹤，使其到結防機構接受檢查和治療。,9,因癥推薦：指醫(yī)務人員或有關人員將發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者推薦并督促其到結防機構接受檢查。接觸者檢查：對涂陽肺結核患者的家庭成員、同學、同事和鄰居等有肺結核可疑癥狀的密切接觸者進行結核病檢查。健康檢查：開展健康體檢的機構在進行健康體檢時，要關注結核病高發(fā)人群和重點行業(yè)的人群，以便及時發(fā)現(xiàn)和轉診肺結核患者。其他：如流行病學調(diào)查等。,10,（三）痰結核菌檢查 1.涂片顯微鏡檢查查痰對象：前來就診的肺結核患者、疑似肺結核患者和肺結核可疑癥狀者。送痰要求：當日在門診留一份“即時痰”標本，同時發(fā)給患者兩個標記患者姓名的痰標本盒，囑患者次日帶“夜間痰”和“晨痰”進行檢查。痰標本要求：醫(yī)生或痰檢人員應告訴初診患者留取合格痰標本的方法，保證其提供的痰標本是從肺深部咳出的粘性或膿性的痰。鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點檢查出的陽性玻片要由當?shù)乜h級結防機構進行復核。,11,2.痰分枝桿菌培養(yǎng)臨床表現(xiàn)或X線檢查懷疑肺結核，但直接涂片檢查結果為陰性的患者；涂片陽性的患者進行培養(yǎng)做藥敏試驗；有條件的地區(qū)可對所有來就診的結核病可疑癥狀者進行培養(yǎng)，以提高陽性檢出率和做藥敏試驗。3.分子生物學診斷Xpert-MTB/RIF Hain-MTB/R、H實時熒光定量PCR結核分枝桿菌耐藥檢測分析儀-利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素、副喹諾酮和二線注射藥308c恒溫擴增熒光檢測儀-結核桿菌DNA,12,（四）胸部影像學檢查X線胸部檢查、DR、CR、CT等；對醫(yī)療單位轉診者，如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。014歲兒童肺結核可疑癥狀者，結核菌素試驗強陽性者再進行X線胸部檢查； （五）結核菌素（PPD）試驗014歲兒童肺結核可疑癥狀者、與涂陽肺結核患者密切接觸的014歲兒童、或需與其他疾病鑒別診斷的患者要對其進行結核菌素試驗。,13,檢查方法 同 “接診和診斷程序”登記檢查信息將檢查結果記錄到涂陽肺結核患者密切接觸者登記本上對有癥狀的，同時要在“初診患者登記本上”登記。,二、涂陽肺結核患者密切接觸者檢查程序,14,涂陽肺結核患者密切接觸者登記本,15,1.一例涂陽患者可有多個密切接觸者；2.問診也是篩查手段；3.有癥狀的才做檢查，只要做了檢查的患者都必須登記到初診患者登記本上,（一）結核病診斷程序 由臨床醫(yī)師收集各種相關檢查結果，結合癥狀、體征、既往結核病史和流行病學做出診斷，必要時，要與放射、檢驗等相關學科醫(yī)師會診討論，才做出診斷。,三、診斷程序和標準,16,（二）結核診斷標準肺結核診斷標準（WS 2882008） 確診病例：涂陽肺結核（夾層杯）：痰涂片檢查陽性僅培陽肺結核：痰涂片陰性但結核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺部病變標本病理學診斷為結核病變者快速分子生物學陽性 臨床診斷病例：痰菌檢查陰性 疑似病例,17,涂陽肺結核：凡符合下列三項之一者2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。僅培陽肺結核：凡同時符合下列二項者痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)，加1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。,18,臨床診斷病例：三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結核可疑癥狀胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素(PPD)試驗強陽性胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且抗結核抗體檢查陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變者疑似肺結核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者 注：符合臨床診斷病例的標準，但確因無痰而未痰檢肺結核病患者，按涂陰肺結核治療管理方式進行治療與管理胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，指與原發(fā)性肺結核、血行播散性肺結核、繼發(fā)性肺結核、結核性胸膜炎任一種肺結核病變影像學表現(xiàn)相符,19,涂陰肺結核診斷要求必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認，必要時請涂陰診斷小組會診后確診對暫時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療診斷性抗炎治療：可暫不在“結核病患者登記本”中登記，不應選擇喹諾酮類、氨基糖苷類等具有明顯抗結核活性的藥品。 對經(jīng)抗炎治療仍懷疑患有活動性肺結核的患者，可進行診斷性抗結核治療診斷性抗結核治療：推薦使用初治活動性肺結核治療方案，一般治療12個月，可登記在“結核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應變更診斷。這類患者需在“結核病管理信息系統(tǒng)”中登記。,20,疑似病例：凡符合下列條件之一者5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史；或有肺結核可疑癥狀及5單位結核菌素試驗強陽性。僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。,21,（三）結核病分類： 按照2001年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準分為以下五類原發(fā)性肺結核（簡寫為）血行播散性肺結核（簡寫為）繼發(fā)性肺結核（簡寫為）結核性胸膜炎（簡寫為）其他肺外結核（簡寫為） 說明：氣管支氣管結核按型肺結核進行分類。,22,結核性胸膜炎診斷要點胸水查到結核分歧桿菌或胸膜活檢病理學檢查發(fā)現(xiàn)結核病變可確診具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助檢查指標中至少一項以上者，或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷結核性干性或滲出性胸膜炎：結核菌素皮膚試驗反應15mm血清抗結核抗體陽性肺外組織病理檢查證實為結核病變胸腔積液常規(guī)及生化檢查符合結核性滲出液改變,23,年齡15歲肺結核患者檢查及診斷流程,24,結核病可疑癥狀者就診流程,肺結核患者治療管理,26,一、登記填寫肺結核患者病案記錄、登記本、及聯(lián)系卡（一）書寫肺結核患者病案記錄,對登記治療的活動性肺結核患者、新結核性胸膜炎患者和其他肺外結核的患者，應按本指南肺結核患者病案記錄的內(nèi)容和要求進行病案記錄；對只報告而未在結防機構進行治療管理的肺外結核，只填寫病案首頁的主要內(nèi)容，包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、登記號、身份證號、民族和現(xiàn)住址等。,27,28,29,30,31,32,停止治療后才能進行填寫，為“實際”的治療管理方式。,33,34,填寫說明：,病案號：各地按照本地區(qū)醫(yī)政管理要求對需要建立病案的結核病患者建立病案號。主訴：導致患者本次就診時的主要癥狀及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：主要描述本次出現(xiàn)癥狀結防機構就診前的求醫(yī)及診治經(jīng)過。本次癥狀出現(xiàn)日期：為本次患病出現(xiàn)癥狀的日期。本次首診日期：本次患病后第一次就診的日期。本次就診時癥狀：在相應的項目上打“”。,35,填寫說明：,既住結核病診斷和治療情況：首次確診日期：指第一次患結核病時確診的日期?？菇Y核治療史：本次結防機構登記前是否因患結核病而接受抗結核治療。首次治療日期：指本次結防機構登記前因患結核病首次接受抗結核治療的日期。累計用藥量：指既往因患結核病接受抗結核治療累計使用的抗結核藥物劑量。停止治療原因：在相應的項目上打“”。,36,既往史：卡介苗接種史、肝病史和腎病史：在相應的項目上打“”。藥物過敏史：填過敏藥物的名稱 。體格檢查：重點記錄體重、心、肺、肝、腎情況。結素試驗、影像學和實驗室檢查：結素試驗結果：按照硬結橫徑直徑以毫米為單位進行記錄。X線檢查結果：填X線檢查的診斷結果。如“上/上”等。痰菌檢查：在相應的項目上打“”。HIV抗體檢測結果：在相應的項目上打“”。已知陽性是指患者本次登記之前已知HIV陽性。新檢測初篩陽性是指肺結核患者本次HIV初篩陽性，但因各種原因未能進行確認實驗。拒查是指為肺結核患者提供HIV檢測但患者拒絕接受檢測。未提供是指本地區(qū)能夠開展HIV檢測但醫(yī)生未向肺結核患者提供或者本地區(qū)不具備HIV檢測條件。,37,結果登記本次確診日期：到本單位檢查的確診日期。診斷結果：填結核病分類部位痰菌，如繼發(fā)性肺結核，兩上肺病變涂片3+，填寫為“繼發(fā)性肺結核上/上(3+)”或“上/上(3+)”。 若有空洞，在病型部位的右上角打“”。 例，右上肺繼發(fā)性肺結核，有空洞，則填寫為上/(-)”。本次登記日期：到本單位確診后的登記日期。,38,治療情況抗結核藥物費用支付方式：如果采用多種方式支付，以支付比例超過50%的為準。變更方案：治療過程因種種原因需要改變治療方案的，須寫出具體、個體化的化療方案。本次診斷結核病時HIV陽性者已開始抗病毒治療：HIV陽性者在本次確診結核病登記時尚未接受抗病毒治療，在“無”上打“”；如已經(jīng)接受抗病毒治療，在“有”上打“”，并注明開始治療的日期；HIV陽性者在抗結核治療開始時，尚未接受抗病毒治療，但在抗結核治療過程中的某個時間開始接受抗病毒治療，則注明抗病毒治療的日期。本次診斷結核病時HIV陽性患者已開始CPT治療：HIV陽性者在本次確診結核病登記時尚未接受復方新諾明（CPT）預防性治療，在“無”上打“”；如已經(jīng)接受CPT治療，在“有”上打“”，并注明開始治療的日期。HIV陽性患者在抗結核治療開始時，尚未接受CPT治療，但在抗結核治療過程中的某個時間開始接受CPT治療，則注明CPT治療的日期。,39,肺結核患者取藥登記、治療管理和結核菌檢查記錄： 該表是用于記錄患者在取藥過程中，結防人員詢問其服藥和接受督導的情況，具體如下：患者第1次取藥時，不用填寫“詢問患者上次取藥的服藥及管理情況”和“實際痰菌檢查”。從患者第2次取藥開始，需要填寫上一次取藥的服藥及管理情況和痰菌檢查情況?！皯幋螖?shù)”為上一次領藥至本次領藥期間，方案規(guī)定的應該服用藥物次數(shù)。由醫(yī)生根據(jù)時間進行判斷填寫。如在填寫第2次的“應服藥次數(shù)”時，若本次與第1次領藥時間間隔2個月，患者為每日化療方案，此時該處應填寫“60”，不論患者在第1次取了1個月還是2個月的藥量?！皩嶋H服藥次數(shù)”為上一次領藥至本次領藥期間，患者實際服用藥物次數(shù)?！岸綄藛T督導服藥”中打“”選擇督導人員。“實際痰菌檢查”中打 “”選擇檢查結果。,40,治療管理結果停止治療日期：指患者因治愈、完成療程、死亡、丟失等而停止治療的日期。停止治療原因：在相應的項目上打“”。實際治療管理方式： 在患者停止治療時，根據(jù)患者的實際化療管理方式，在相應項目上打“”。系統(tǒng)管理：由醫(yī)生根據(jù)病案中“肺結核患者取藥登記、治療管理和結核菌檢查記錄”，進行判斷。病程記錄：每次患者來結防機構隨訪都應書寫病程記錄，療程結束時進行小結。主要內(nèi)容包括： 是否規(guī)律用藥，如不規(guī)律記錄其原因；服藥后癥狀是好轉還是惡化；有無藥物不良反應，如有，要記錄其種類、程度、持續(xù)時間、進展及處理；根據(jù)痰菌結果所作的處理意見；診斷小組復核診斷的結果。,41,病案記錄的書寫要求：真實、詳細、不應由空項患者每次取藥、化驗檢查、病情變化應有病程記錄（至少每月一次）化驗單應按時間順序粘貼，異?；灲Y果，在化驗單左上用紅筆標注：檢查日期、異常結果，如：2008年10月5日痰涂片3+,42,（二）登記結核病患者登記本,43,結核病患者登記本 -2,44,結核病患者登記本 -3,45,結核病患者登記本 -4,46,填寫說明：,診斷分類：按照2001年國家結核病分類標準進行填寫。 原發(fā)性肺結核（簡寫為） 血行播散性肺結核（簡寫為） 繼發(fā)性肺結核（簡寫為） 結核性胸膜炎（簡寫為） 其他肺外結核（簡寫為）,注：如果是單獨的、型患者按各自分型填寫如果、并發(fā)、填寫、并發(fā)或只對初治的、型患者進行登記，復治的、型患者不進行登記,47,肺結核的記錄方法為：病型部位，如“III”型兩上肺結核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”。,治療分類：按照患者治療分類在相應的欄內(nèi)打“”。 初治：指有下列情況之一者。 從未因結核病應用過抗結核藥物治療的患者。 正進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時為準）。 不規(guī)則化療未滿1 個月的患者。 復治：指有下列情況之一者。 因結核病不合理或不規(guī)律用抗結核藥物治療1個月的患者。 初治失敗和復發(fā)患者。,48,填寫說明：,登記分類 新患者：從未應用過抗結核藥物治療或應用抗結核藥物化療不足一個月（因其他疾病應用抗結核藥物治療除外）或首次進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在結防機構登記過的肺結核患者。 復發(fā)：指過去有明確的結核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結核患者。 返回：指結防機構確診的患者治療1個月，中斷治療個月后再次到結防機構接受治療的患者。 初治失?。盒峦筷柣颊咧委煹?個月末或療程結束時，痰涂片檢查陽性的患者。 其他：除項以外的患者。,49,填寫說明：,本次始治日期：患者在結防機構開始本次化療的日期?；煼桨福?初治活動性肺結核化療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZE/4HR 復治涂陽肺結核化療方案：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或2HRZES/6HRE 其他方案：須寫出具體的化療方案。痰菌檢查：上欄填寫確診結核患者治療前與治療后隨訪痰標本檢查結果，以最高陽性結果為準；下欄填寫患者相應標本的實驗室序號。 實際化療管理方式：在患者停止治療時，根據(jù)患者的實際化療管理方式在相應欄內(nèi)打“”。,50,填寫說明：,停止治療和拒治日期及原因：在相應欄內(nèi)填寫相應的日期（年、月、日）。 治愈：涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結果陰性，其中1次是治療末的涂片。 完成療程：涂陰肺結核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結果陰性或未痰檢者；涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果。 結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。 非結核死亡：結核病患者因結核病以外的原因死亡。,51,填寫說明：,停止治療和拒治日期及原因： 失敗：涂陽肺結核患者治療至第5個月末或療程結束時痰涂片檢查陽性的患者；涂陰肺結核患者治療中轉為涂陽肺結核患者。 丟失：肺結核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結防機構轉出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。 不良反應：指患者因服用抗結核藥后出現(xiàn)嚴重不良反應，而無法繼續(xù)服藥。 診斷變更：患者在治療過程中排除肺結核診斷。 拒治：指患者被確診后，拒絕服用抗結核病藥物。只要患者接受過一次抗結核藥物治療，該患者即為接受治療的患者。接受治療后停藥不能算為拒治。 轉入耐多藥治療：指患者在治療過程中，藥敏試驗檢查結果為耐多藥，經(jīng)確診后轉入耐多藥方案治療。,52,填寫說明：,HIV檢測：包括HIV初篩實驗或（和）確認實驗。如果做了填“是”，反之填“否”。檢查結果記錄在病案中，做好保密工作。系統(tǒng)管理（是/否）：直接判斷患者是否為系統(tǒng)管理。備注：填寫需要特別說明的事宜。,53,填寫說明：,（三） 填寫聯(lián)系卡 聯(lián)系卡（正面）,患者姓名： 行政區(qū)劃代碼+登記號： 登記單位（結防機構）：登記單位地址： 聯(lián)系人： 電 話：戶籍所在地結防機構地址： 電話：,54,聯(lián)系卡（背面）,55,（一）已確診活動性肺結核檢查治療前檢查除痰涂片及胸部X線等檢查外，已確診的活動性肺結核還需進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。治療期間及治療結束時檢查初治肺結核患者2、5、6月末，復治涂陽肺結核患者2、5、8月末對其進行痰涂片隨訪檢查;治療強化期每個月末及在治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷癥狀以及其他不良反應者，應進行肝功能等相應檢查;治療后1月末查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖各1次，觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果。,二、確診患者的檢查治療,56,（二）患者的化學治療,57,早期 聯(lián)合 規(guī)律 全程 適量,控 制傳染源,減少復發(fā),降低不良反應發(fā)生,減少耐藥發(fā)生,1.化療對象：所有的活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）2.抗結核化療原則：,3.標準化療方案,1）新涂陽和涂陰肺結核 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZE/4HR2）復治方案 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 2HRZES/6HRE3）胸膜炎方案 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3 2HRZE/10HRE 4）其它肺外結核病 3HRZS(E)/9HRE 2HRZS(E)/10HRE5）耐多藥推薦使用標準化的治療方案： 6 Z Km Lfx Cs Pto /18 Z Lfx Cs Pto,58,化療的兩個階段,非耐多藥患者強化期-前2個月繼續(xù)期-第38月耐多藥患者注射期-前6個月非注射期-第724月,59,1）使用對象初治涂陽及初治涂陰肺結核患者為首選對象復治涂陽肺結核患者，可用鏈霉素、乙胺丁醇配合FDC組成方案治療結核性胸膜炎及其他肺外結核，按照推薦化療方案，用乙胺丁醇配合FDC組成方案治療。,4.使用FDC抗結核固定劑量復合制劑治療,定義：為滿足治療需要，將兩種以上藥物按一定的劑量制成的復方制劑。,2）抗結核固定劑量復合制劑（FDC）,禁忌對利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鹽酸乙胺丁醇或任何輔料過敏者；用藥前肝功能不正常者、膽道梗阻者、3個月以內(nèi)孕婦、痛風患者、精神病、癲癇病患者、糖尿病有眼底病變者、卟啉癥；嚴重腎功能不全患者,3）使用FDC的注意事項,5.抗結核藥品分類,最高 + 高 + 中間 + 低 +,6.一線抗結核藥品的作用,7.常用抗結核藥品的主要不良反應,65,抗結核藥物不良反應處理原則,化療前，要了解既往病史及用藥史；向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應，要及時報告醫(yī)生。 由縣級疾控中心或定點醫(yī)院醫(yī)生決定是否更改服藥時間。輕微不良反應，例如胃腸道反應、關節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導下繼續(xù)用藥。如不良反應較重，應及時報告縣級疾控中心或定點醫(yī)院，并囑患者到結防機構就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應的藥物。但不得自行任意更改化療方案。如發(fā)生嚴重不良反應，應立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機構診治，同時按照藥品不良反應報告規(guī)范進行報告。,66,8.中斷治療或返回患者的治療,1）初治活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療,中斷治療2個月的初治活動性肺結核病例的治療,注： * 所有患者必須完成2個月的強化期治療。如果患者中斷治療前已完成1個月的強化期治療，將再給他不少于1個月的強化期治療，而后才開始繼續(xù)期治療。 * 即從頭開始初治方案，已完成的治療不計在內(nèi)。,2）復治涂陽肺結核患者中斷治療后的繼續(xù)治療,注：*保證患者完成2個月的強化期治療。,中斷治療2個月的復治涂陽病例的治療,三、疫情報告,（一）報告依據(jù) 依照中華人民共和國傳染病防治法乙類傳染病報告的要求，對肺結核病例限時進行報告。（二）責任報告單位及報告人 各級疾病預防控制機構（結防機構）、各類醫(yī)療機構和采供血機構均為責任報告單位；其執(zhí)行職務的人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫情報告人。實行首診報告制。（三）報告對象 確診病例、臨床診斷病例和疑似肺結核患者均為病例報告對象，分為涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢4類。（四）報告時限實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告。,69,（五）訂正與查重在同一醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生報告病例診斷變更、已報告病例死亡或填卡錯誤時，應由該醫(yī)療衛(wèi)生機構及時進行訂正報告，并重新填寫傳染病報告卡，卡片類別選擇“訂正”項，并注明原報告病名。對報告的疑似病例，應及時進行排除或確診。轉診病例發(fā)生診斷變更、死亡時，由轉診醫(yī)療機構填寫訂正卡并向患者現(xiàn)住址所在地縣級結防機構報告。對于調(diào)查核實現(xiàn)住址查無此人的病例，應由核實單位更正為地址不詳。結防機構對其他單位報告的病例進行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)報告信息有誤或排除病例時應及時訂正。其他單位需要訂正已由結防機構訂正過的病例時，應通知結防機構再次進行訂正。結防機構及具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構每日對報告信息進行查重，對重復報告信息進行刪除。,70,患者診療管理流程,結核病可疑癥狀者,醫(yī)療機構,結核病定點醫(yī)療機構,檢查：痰涂片，胸片，其他檢查,傳染病直報網(wǎng)絡,確診肺結核,結核病專報網(wǎng)絡,健康教育,醫(yī)療記錄,制定治療方案,密切接觸者篩查,本院門診治療,當?shù)厣鐓^(qū)治療,治療結果,治療結束,治療結果,醫(yī)療機構轉診責任分工：醫(yī)療機構分管院長負責該項工作的組織領導感染性疾病科（或其他指定科室）具體負責該項工作的落實，肺結核患者的登記與管理工作。接診醫(yī)生負責肺結核患者的疫情報告卡填寫和轉診工作轉診對象：不需要住院治療的肺結核患者或疑似肺結核患者，以及出院后仍需治療的肺結核患者。,四、肺結核患者轉診與追蹤,72,（一）轉診程序1.非結核病定點醫(yī)療機構填寫轉診單：一式三份：一份由醫(yī)療機構備案；一份由醫(yī)療機構送達指定的結防機構；一份由患者攜帶，到指定的結核病定點醫(yī)療機構就診。轉診前健康教育及轉診：向患者解釋他/她可能患了肺結核，并講解結核病的相關知識，以及要轉診到結核病定點醫(yī)療機構就診的原因等內(nèi)容。轉診單收集：感染性疾病科（或其他指定科室）每天收集轉診單，并及時核對填寫資料，對患者相關信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)?，要督促轉診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結核患者及疑似患者轉診登記本”。 醫(yī)療機構內(nèi)各有關科室要及時詳細填寫門診工作日志、放射科結核患者登記本、實驗室登記本、出入院登記本等。,四、肺結核患者轉診與追蹤,73,醫(yī)療衛(wèi)生機構報告、轉診工作流程圖,74,院內(nèi)轉診流程示例,2,（二）患者追蹤1.定點醫(yī)院追蹤對中斷治療患者電話追蹤，追蹤不到者通知縣級疾控中心結防科追蹤。2.結防機構追蹤 結防機構要指定專人負責，對醫(yī)療機構在 “網(wǎng)絡直報” 中報告的肺結核患者或疑似肺結核患者信息進行瀏覽、核實，并對轉診未到位的患者進行追蹤。1）核實肺結核患者網(wǎng)絡直報信息查重：每天將前一天醫(yī)療衛(wèi)生機構網(wǎng)絡直報的確診或疑似肺結核患者逐一進行瀏覽、查重，對于重復報告的傳染病報告卡按照有關要求進行刪除。導出：每天將瀏覽、查重后的網(wǎng)絡直報中的肺結核患者（包括轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構報告的和轄區(qū)外醫(yī)療衛(wèi)生機構報告的“現(xiàn)住址”為本轄區(qū)的患者，無論患者到位與否）的基本信息導出或抄錄到“縣（區(qū)）結防機構肺結核患者和疑似肺結核患者追蹤情況登記本 ”（簡稱“追蹤登記本”）中。,76,2）核實肺結核患者到位情況將“追蹤登記本”的信息與結防機構“初診患者登記本”和“肺結核患者或疑似肺結核患者轉診/推薦單”進行核對并記錄所有具有報告信息患者的“轉診日期”及“追蹤、到位信息”。發(fā)現(xiàn)“傳染病報告卡”的“備注”欄中注明住院的患者，通過與報告醫(yī)療衛(wèi)生機構住院部核實，確定患者已住院，則應在追蹤登記本的“備注”欄中注明。,77,3）追蹤未到位肺結核患者追蹤追蹤對象：轄區(qū)內(nèi)、外醫(yī)療機構報告的長期居住在本轄區(qū)的患者中具下列情況為追蹤對象醫(yī)療機構報告或轉診的非住院肺結核患者或疑似肺結核患者，在報告后24小時內(nèi)未到當?shù)亟Y核病定點醫(yī)療機構就診者；在非定點醫(yī)療機構住院治療的肺結核患者，出院后2天內(nèi)未與當?shù)囟c醫(yī)療機構取得聯(lián)系（電話等）的患者。,78,追蹤方法縣級醫(yī)生電話追蹤：由縣（區(qū)）結防機構負責追蹤的人員直接與患者電話聯(lián)系了解患者未就診原因，勸導患者到結防機構就診和治療。村（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤未到位的患者，縣結防機構追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生電話聯(lián)系，或?qū)ⅰ盎颊咦吩L通知單”傳真或郵寄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，告知患者的詳細情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生接到信息后，及時通知村醫(yī)生與患者進行聯(lián)系，勸導患者到結防機構就診和治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）防疫醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：電話和村醫(yī)追蹤的患者，若還未到結防機構就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進行追蹤。同時電話通知或填寫“患者追訪通知單”第二聯(lián)，向縣級結防機構進行反饋?？h級醫(yī)生追蹤：經(jīng)電話、鄉(xiāng)（村）醫(yī)生追蹤，仍未到位的患者，縣結防機構追蹤人員進行追蹤。,79,追蹤流程圖,縣級電話通知患者所在鄉(xiāng)的鄉(xiāng)醫(yī)進行追蹤,80,4）追蹤到位情況訂正在“追蹤登記本”的“到位情況”和“到位診斷結果”欄目中填寫患者的到位情況和核實診斷結果；在結核病專報系統(tǒng)中傳報卡瀏覽模塊查找患者傳報卡，并填寫患者追蹤情況，收治確診的肺結核患者，并錄入后續(xù)相關信息。5）轉診、追蹤結果的反饋結防機構應將患者到位情況、結核病的核實診斷情況反饋給轉診單位、參與追蹤的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和村醫(yī)，對他們的合作表示感謝。每月采用反饋表的方式對轉診、追蹤到位結果予以反饋。,81,3.定點醫(yī)療機構與疾控中心信息溝通1）非結核病定點醫(yī)療機構報告的肺結核患者/疑似結核病患者未到定點醫(yī)療機構就診的患