杏樹(shù)林講座正確識(shí)別心電圖

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科王秋林微信號(hào)正確識(shí)別心電圖,2017/11/2,1,如何辨識(shí)此圖？,2017/11/2,2,心電圖的閱讀,導(dǎo)聯(lián)是否完整、連接正確紙速、電壓是否標(biāo)準(zhǔn)判斷主導(dǎo)心律P、QRS是否順序出現(xiàn)，兩者的相關(guān)性P波的形態(tài)、PR間期、QRS的形態(tài)、ST段、T波、QT間期是否正常，如有異常心律，應(yīng)判斷其性質(zhì)測(cè)定心電軸,2017/11/2,3,目錄,一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)二、心電圖的臨床應(yīng)用,2017/11/2,4,一、心電圖學(xué)基礎(chǔ),（一）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（二）心電圖導(dǎo)聯(lián)（三）心電圖的測(cè)量（四）正常心電圖,2017/11/2,5,2017/11/2,6,（一）心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),（二）心電圖導(dǎo)聯(lián),2017/11/2,7,不同體表位置的導(dǎo)聯(lián)反應(yīng)相應(yīng)部位心臟的電活動(dòng),雙極肢體導(dǎo)聯(lián),RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,2017/11/2,8,加壓肢體導(dǎo)聯(lián),aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián),2017/11/2,9,2017/11/2,10,肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映額狀面情況,2017/11/2,11,胸前導(dǎo)聯(lián)（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中線,鎖骨中線,腋前線,腋中線,2017/11/2,12,胸前導(dǎo)聯(lián)反映水平面情況,2017/11/2,13,2017/11/2,14,各波段時(shí)間的測(cè)量各波段振幅的測(cè)量心率的測(cè)量平均心電軸心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位,（三）心電圖的測(cè)量,2017/11/2,15,心電圖綜合波時(shí)間及振幅測(cè)量,心率測(cè)量,心 率 100 次/min,2017/11/2,16,平均心電軸,通常可根據(jù)肢體、 導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測(cè)心電軸的大致方位,2017/11/2,17,2017/11/2,18,若某一肢導(dǎo)聯(lián)QRS正負(fù)波相當(dāng)，則與該導(dǎo)聯(lián)相垂直導(dǎo)聯(lián)QRS的主波方向即為平均心電軸方向,2017/11/2,19,心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位,RV向左移動(dòng)，LV被推向后方，使V1V4，甚至V6均呈右心室表面波型(rS)LV向前向后，使V3以至V2、V1呈現(xiàn)LV表面波型（波為主）,順鐘向轉(zhuǎn)位,逆鐘向轉(zhuǎn)位,2017/11/2,20,順鐘向轉(zhuǎn)位,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,2017/11/2,21,逆鐘向轉(zhuǎn)位,aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,2017/11/2,22,2017/11/2,23,（四）正常心電圖,2017/11/2,24,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,1.波：表示心房除極，寬度不超過(guò)0.12s；振幅在肢導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.20mV,2017/11/2,25,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,2.P-R間期：P波與P-R段合計(jì)為P-R間期，正常為0.120.20s,P-R interval,2017/11/2,26,3. QRS波群：表示心室的除極，正常為0.060.10s，最寬不超過(guò)0.11s,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,2017/11/2,27,QRS波群,正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，RV11.0mVV5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過(guò)2.5mV在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似，V1V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S1，V5的R/S1aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mVaVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型RaVL1.2mv、RaVF2.0mV，標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，R1.5mV,2017/11/2,28,4.室壁激動(dòng)時(shí)間(VAT)心電活動(dòng)從心內(nèi)膜通過(guò)心室肌至心外膜所需時(shí)間，正常時(shí)在V1V20.03s，在V5V60.05s,VAT,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,2017/11/2,29,5.ST段：為QRS綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個(gè)波為T波,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,2017/11/2,30,6.Q-T間期：從Q波起點(diǎn)至T波終了，正常為0.320.44s,Q-T interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,2017/11/2,31,7.波： 代表心室復(fù)極，波的方向多和qrs主波方向一致，、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,2017/11/2,32,2017/11/2,33,復(fù)習(xí)思考題,1、心電圖六軸系統(tǒng)的組成2、如何判定平均QRS電軸3、心電圖各波段及間期的正常范圍4、順鐘向轉(zhuǎn)位及逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)心電圖有哪些特征5、如何判定一份心電圖是否是竇性心律,目錄,一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)二、心電圖的臨床應(yīng)用,2017/11/2,34,（一）心臟長(zhǎng)大（二）心肌缺血、損傷與梗塞*（三）心律失常*（四）寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別*（五）電解質(zhì)與心電圖（六）洋地黃與心電圖,二、心電圖的臨床應(yīng)用,2017/11/2,35,（一）心臟長(zhǎng)大,1。心房肥大2. 心室肥厚,2017/11/2,36,2017/11/2,37,1. 心房肥大,正常竇性心律時(shí)，每個(gè) QRS波前均有一個(gè)P波，P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以雙向，但（1）（2）正常P波寬度0.12s，高度2.5mm,V1,( 1) (2),R.A.,L.A.,1 2,2017/11/2,38,左心房肥大,P波增寬，時(shí)間0.12s；常伴有顯著的切跡，兩峰間距0.04s：P波在、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）（1）。常見(jiàn)于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,2017/11/2,39,右心房肥大,P波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，V1 P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓0.15mV，稱為肺型P波。常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,2017/11/2,40,2017/11/2,41,2. 心室肥厚,左心室肥厚,（1）左室高電壓表現(xiàn)： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,2017/11/2,42,（1）左室高電壓表現(xiàn)： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,左心室肥厚,2017/11/2,43,（2）心電軸左偏，但0.04sec）;3. R波減小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,2017/11/2,55,心肌梗死,心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程心肌梗死的演變過(guò)程心肌梗死的定位,2017/11/2,56,心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程,心肌損傷,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,請(qǐng)結(jié)合下列心電圖觀察演變過(guò)程,2017/11/2,57,心肌梗死的演變過(guò)程,變化曲線,ST段,急性期(數(shù)開(kāi)至數(shù)周),近期(數(shù)月),陣舊期(數(shù)年),Q波,T波,早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí)),ECG波形,2017/11/2,58,心肌梗死的定位,心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷,2017/11/2,59,冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián),2017/11/2,60,心肌梗死的定位,前間隔梗死：V1V3出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V2V3,2017/11/2,61,前側(cè)壁梗死：V5V6、出現(xiàn)壞死型Q波,V5V6,心肌梗死的定位,2017/11/2,62,廣泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波,aVL,心肌梗死的定位,2017/11/2,63,廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V3V5,心肌梗死的定位,2017/11/2,64,下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波, aVF,心肌梗死的定位,2017/11/2,65,aVF,后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高,心肌梗死的定位,2017/11/2,66,后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高,V1 V2V3,心肌梗死的定位,2017/11/2,67,2017/11/2,68,復(fù)習(xí)思考題,1、二尖瓣型P波及肺型P波各有何心電圖特征2、左心室肥厚及右心室肥厚各有何心電圖特征3、利用心電圖如何快速對(duì)急性心肌梗塞進(jìn)行定位4、心肌梗死各期心電圖有哪些動(dòng)態(tài)變化特征,（一）心臟長(zhǎng)大（二）心肌缺血、損傷與梗塞*（三）心律失常*（四）寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別*（五）電解質(zhì)與心電圖（六）洋地黃與心電圖,二、心電圖的臨床應(yīng)用,2017/11/2,69,（三）心律失常,心律失常：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常所致的心臟節(jié)律紊亂，可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速，心律不齊或心臟驟停幾乎見(jiàn)于所有人，有心臟疾病者更易出現(xiàn)識(shí)圖時(shí)強(qiáng)調(diào)“寬窄快慢”,2017/11/2,70,沖動(dòng)形成異常,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏,心律失常,生理性：干擾與房室分離,被動(dòng)性：逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）,主動(dòng)性：1、期前收縮2、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速3、房撲/顫、實(shí)撲/顫,病理性,異位心律,房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,生理性：竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)、左右束支、左束支分支傳導(dǎo)阻滯,折返性心律：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)、房室、心室內(nèi)折返）,沖動(dòng)形成異常所致心律失常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致心律失常,2017/11/2,72,沖動(dòng)形成異常所致心律失常,2017/11/2,73,1、竇性心律及竇性心律失常2、交界性心律3、過(guò)早搏動(dòng)4、逸搏與逸搏心律5、異位性心動(dòng)過(guò)速6、撲動(dòng)與顫動(dòng),1、竇性心律及竇性心律失常,竇性心律心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）2.PR 間期在0.120.20s3.頻率40150次min；正常竇性心律的頻率一般為60100次min；同一導(dǎo)聯(lián)中PP間期差值應(yīng)0.16s,2017/11/2,74,竇性心動(dòng)過(guò)緩,心電圖特征竇性心律的頻率低于60次min。多見(jiàn)于顱內(nèi)高壓 、甲狀腺功能低下或受體阻滯劑作用時(shí)。,2017/11/2,75,竇性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特征竇性心律的頻率成人超過(guò)100次min。竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，PR間期、QRS及QT時(shí)限均相應(yīng)縮短，有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時(shí)。,2017/11/2,76,竇性心律不齊,心電圖特征竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec多見(jiàn)于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無(wú)臨床意義,2017/11/2,77,竇性靜止,心電圖特征 在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。在規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時(shí)間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,2017/11/2,78,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動(dòng)過(guò)緩過(guò)速綜合征。,2017/11/2,79,心電圖特征1. 明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3. 明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動(dòng)過(guò)緩過(guò)速綜合征。,5.0sec,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,2017/11/2,80,心電圖特征1. 明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3. 明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動(dòng)過(guò)緩過(guò)速綜合征。,3.0sec,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,2017/11/2,81,2、交界性心律,交界性心律其激動(dòng)發(fā)源于房室結(jié)區(qū)或結(jié)希區(qū)，其下傳心室時(shí)與竇性激動(dòng)的下傳途徑相同或相似，所以QRS結(jié)與竇性者相同或相似。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出現(xiàn)于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12s， RP0.20s,2017/11/2,82,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,2017/11/2,83,2017/11/2,84,3、過(guò)早搏動(dòng),多系異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或形成折返激動(dòng)所引起，是最常見(jiàn)的心律失常早搏可來(lái)自不同異位節(jié)律點(diǎn)，最多見(jiàn)的是PVC，PJC較少見(jiàn),室性早搏,心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRST波群增寬變形，QRS時(shí)限常0.12s，T波方向多與主波相反2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性PP波之間的間隔等于正常PP間隔的二倍）3.提早出現(xiàn)的QRS波前無(wú)P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上,P P P,X 2X,2017/11/2,85,房性早搏,心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個(gè)復(fù)雜的P波，P-R0.12s2.代償間歇不完全3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳,X 70ms,2017/11/2,107,AVNRT和AVRT不好鑒別，可統(tǒng)稱為PSVT,2017/11/2,108,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后,2017/11/2,109,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特征1.QRS波呈室性波形，增寬變形，QRS時(shí)限0.12S；2.常有繼發(fā)性STT波改變3.心室頻率為140200次min，基本勻齊4.有時(shí)可見(jiàn)保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位,2017/11/2,110,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：Tdp,Tdp發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)310個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿斯綜合征,2017/11/2,111,Torsades de Pointes is a rapid ventricular rhythm caused by low potassium, medications (those that block potassium channels), or congenital abnormalities (e.g., Long QT Syndrome) that lengthen the QT interval. The rate is a variable 250 to 350 per minute, in brief episodes.,2017/11/2,112,6、撲動(dòng)與顫動(dòng),可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速更高，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，易于形成折返激動(dòng)，是主要的發(fā)生原因。,2017/11/2,113,心電圖特征1. 無(wú)正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則2. F波頻率為250350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則3. QRS波的時(shí)限一般不增寬,心房撲動(dòng),2017/11/2,114,此圖R-R間期并不相等P波消失及F波出現(xiàn)是診斷房撲最重要依據(jù),2017/11/2,115,這張ECG有哪些特征改變？,2017/11/2,116,心房顫動(dòng),心電圖特征1. 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min2. 心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一3. QRS波一般不增寬4.若是前一個(gè)RR間距偏長(zhǎng)，而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個(gè)增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實(shí)為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo),2017/11/2,117,差傳,心室撲動(dòng),心電圖特征1. 無(wú)正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)2. 撲動(dòng)波頻率達(dá)200250次/min,2017/11/2,118,心室顫動(dòng),心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。,心電圖特征1. QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波2. 頻率達(dá)200500次/min,2017/11/2,119,2. 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常,心臟傳導(dǎo)異常包括了傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo) 常見(jiàn)的有竇房阻滯、竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯和各類束支傳導(dǎo)阻滯,2017/11/2,120,沖動(dòng)形成異常所致心律失常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致心律失常,2017/11/2,121,1、房室傳導(dǎo)阻滯2、束支傳導(dǎo)阻滯與分支傳導(dǎo)阻滯3、預(yù)激綜合征,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心律失常,2017/11/2,122,1、房室傳導(dǎo)阻滯,竇房結(jié)的沖動(dòng)在激動(dòng)心房的同時(shí)，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動(dòng)。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上根據(jù)嚴(yán)重程度分為3類,2017/11/2,123,度房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期延長(zhǎng)為主要表現(xiàn)：成人PR0.21 s,2017/11/2,124,度房室傳導(dǎo)阻滯,其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏 度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型， I型較II型常見(jiàn) I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差,2017/11/2,125,二度I型AVB,I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,2017/11/2,126,二度II型AVB(Morbiz II型),II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為PR間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群,2017/11/2,127,三度房室傳導(dǎo)阻滯(third degree A-V block),2017/11/2,128,心電圖特征1. P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏,度房室傳導(dǎo)阻滯,2017/11/2,129,度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏,室性逸搏,度房室傳導(dǎo)阻滯,2017/11/2,130,房室傳導(dǎo)阻滯,P波是老婆，QRS是老公，I度：老公天天晚回家但時(shí)間固定，II度I型：老公膽小，試探性回家漸晚，偶爾不回家（反復(fù)）。這位老公是個(gè)文化人，雅號(hào)：文氏現(xiàn)象。II度II型：老公回家或晚或準(zhǔn)時(shí)，但時(shí)間固定，偶爾不回家（反復(fù)）。這位老公是個(gè)武夫，沒(méi)文化，不試探，沒(méi)雅號(hào)。III度：離婚散伙，各過(guò)各的！,1、房室傳導(dǎo)阻滯2、束支傳導(dǎo)阻滯與分支傳導(dǎo)阻滯3、預(yù)激綜合征,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心律失常,2017/11/2,132,2、束支傳導(dǎo)阻滯與分束支傳導(dǎo)阻滯,激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進(jìn)入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支,竇房結(jié),房室結(jié),右束支,左束支,左前分支,左后分支,2017/11/2,133,左束支傳導(dǎo)阻滯，LBBB,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時(shí)限0.12s，后者0.12s,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,左束支傳導(dǎo)阻滯, LBBB,2017/11/2,135,右束支傳導(dǎo)阻滯，RBBB,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時(shí)限0.12sec。,QRS0.12sec QRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,右束支傳導(dǎo)阻滯, RBBB,2017/11/2,137,左右束支傳導(dǎo)阻滯比較,1、房室傳導(dǎo)阻滯2、束支傳導(dǎo)阻滯與分支傳導(dǎo)阻滯3、預(yù)激綜合征,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心律失常,2017/11/2,139,（3）預(yù)激綜合征,在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，激動(dòng)通過(guò)旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá)，使部分（或全部）心室肌預(yù)先激動(dòng)，形成預(yù)激綜合征。,旁路傳導(dǎo)束 bypass tract,2017/11/2,140,預(yù)激綜合征, WPW syndrome,心電圖特征1. 在QRS波之前出現(xiàn)“”（delta）波；2. PR間期縮短(100bpm,2017/11/2,145,WCT常見(jiàn)類型,1.VT80%,2.SVT伴BBB或室內(nèi)差傳15%,3.旁路前傳的AVRT5%,心電圖鑒別WCT常用的方法和標(biāo)準(zhǔn),心律的特征：AV分離心室?jiàn)Z獲或室性融合波QRS圖形特征：平均QRS電軸位于無(wú)人區(qū)胸前導(dǎo)聯(lián)同向性 LV-VT，RV-VT,2017/11/2,147,aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷VT流程,New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. - Heart Rhythm 2008;5:89-98,2017/11/2,148,選用aVR導(dǎo)聯(lián)電生理基礎(chǔ),主要基于VT時(shí)QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同 SVT伴BBB時(shí)起始的快速間隔激動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波,2017/11/2,149,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98,2017/11/2,150,第一步：QRS波起始為R波標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)寬QRS波起始為R波時(shí)診斷為VT，否則進(jìn)入流程的第二步。,2017/11/2,151,起始R波,2017/11/2,152,第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限40ms,標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時(shí)，或q波的時(shí)限40ms時(shí)診斷為VT，否則進(jìn)入第三步流程。,2017/11/2,153,avR導(dǎo)聯(lián)r40ms,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向,2017/11/2,154,avR導(dǎo)聯(lián)q40ms,AV分離,電軸位于無(wú)人區(qū),2017/11/2,155,第三步：QS波起始部位有頓挫,標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)aVR的QRS波主波為QS型時(shí)，其起始部分存在頓挫時(shí)為VT，否則進(jìn)入第四步流程。,2017/11/2,156,2017/11/2,157,第四步：Vi/Vt值1,標(biāo)準(zhǔn)：第四步流程需先計(jì)算Vi和Vt值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較。當(dāng)Vi值（QRS波起始40ms的激動(dòng)速率）Vt值（QRS波終末40ms的激動(dòng)速率），即Vi/Vt1診斷為VT，Vi/Vt值1診斷為SVT。,2017/11/2,158,Vi/Vt比值電生理基礎(chǔ),1.SVT伴BBB時(shí)，其心室初始激動(dòng)通過(guò)希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)速度快，故幅度大，而B(niǎo)BB影響中段或末段激動(dòng)傳導(dǎo)速度，故幅度小，故Vi/Vt1為SVT。2.VT時(shí)初始除極通過(guò)心室肌傳導(dǎo)除極速度慢，幅度小，而當(dāng)激動(dòng)達(dá)到希蒲系統(tǒng)時(shí)其除極速度快，幅度大,故Vi/Vt1 為VT。,2017/11/2,159,2017/11/2,160,aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程的優(yōu)勢(shì),aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程去除了心電圖傳統(tǒng)鑒別WCT的所有標(biāo)準(zhǔn)，整個(gè)診斷流程簡(jiǎn)明清晰，僅分析aVR單導(dǎo)聯(lián)的QRS波就能快捷而可靠地判斷，使新流程簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、省時(shí)，更加適合急診WCT的鑒別診斷,2017/11/2,161,WCT時(shí)VT及SVT的QRS在avR的常見(jiàn)圖形,2017/11/2,162,新流程判斷房顫時(shí)差傳或室早,無(wú)人區(qū)電軸,avR導(dǎo)聯(lián)q40ms,2017/11/2,163,趣說(shuō),P波是老婆，QRS是老公房顫：老婆更年期一天到晚發(fā)神經(jīng)老公嚇的經(jīng)常不敢回家且沒(méi)規(guī)律。室顫：老婆跑了老公隨便亂過(guò)日子了。室早：老婆老公好好的突然插足個(gè)男小三。房早：女小三。房速：妻妾成群。室速：一群光棍。心梗：老婆好好的老公卻被扳彎了。,（一）心臟長(zhǎng)大（二）心肌缺血、損傷與梗塞*（三）心律失常*（四）寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別*（五）電解質(zhì)與心電圖（六）洋地黃與心電圖,二、心電圖的臨床應(yīng)用,2017/11/2,165,（五）電解質(zhì)與心電圖,2017/11/2,166,高鉀血癥與低鉀血癥,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 7.5mmol/L,2017/11/2,167,高鉀血癥與低鉀血癥,體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對(duì)心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血