AMI定位和梗死相關(guān)動(dòng)脈的ECG1

AMI定位和梗死相關(guān)動(dòng)脈的ECG分析,遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心血管病研究所劉仁光,隨著AMI冠狀動(dòng)脈造影和PCI廣泛應(yīng)用，使心電圖不僅能對(duì)MI做出分期、定位診斷，并且可對(duì)IRA做出分析。有助了解AMI對(duì)心功能和預(yù)后的影響，為治療選擇提供依據(jù)。,主要討論內(nèi)容,一、AMI定位診斷的進(jìn)展二、冠狀動(dòng)脈的解剖與心臟供血三、IRA心電圖分析研究近況,AMI定位診斷的進(jìn)展,主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 前間壁MI：V1、V2（V3） 前壁MI：V3、V4（V5） 前側(cè)壁：V5、V6（、aVL） 高側(cè)壁：、aVL（V5、V6） 下壁：、aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等,傳統(tǒng)定位診斷依據(jù),圖1 常見(jiàn)MI部位示意圖,壞死性Q波 早期再灌注治療使40%ST段抬高型AMI不出現(xiàn)壞死性Q波 再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn) 不宜做早期診斷和定位的依據(jù),定位診斷依據(jù)的演進(jìn),損傷性ST段抬高 在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是AMI早期診斷、分類(lèi)和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，也是最佳定位診斷依據(jù)。 必須指出ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是AMI的同意語(yǔ)，還應(yīng)注意鑒別。,AMI定位與IRA,AMI部位與冠狀動(dòng)脈分支供血區(qū)域有關(guān) 通過(guò)AMI心電圖與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)照研究證實(shí)心電圖可無(wú)創(chuàng)的分析IRA 分析IRA必須明確冠狀動(dòng)脈的解剖和心臟各部位的供血,冠狀動(dòng)脈的解剖和心臟供血,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng) 左冠脈主干（LM）短粗分為左前降支和左旋支 臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支,左冠狀動(dòng)脈主干 起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為前降支和左旋支,左前降支 沿前室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合主要分支 間隔支、對(duì)角支（左室前支）和右室前支 間隔支：5-10條，由前室間溝室間隔，供血室間隔前上2/3 對(duì)角支：1-3條前室間溝左游離壁，供血前壁、前側(cè)壁 右室前支：短細(xì)。和園錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁,左旋支 沿左房室溝環(huán)行向后室間溝主要分支左房支，鈍緣支。左優(yōu)勢(shì)型，進(jìn)入后室間溝形成后降支 左房支：近端發(fā)出向上走行，供血左房（和竇房結(jié)占40%） 鈍緣支：向左室側(cè)壁走行，供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁 后降支：左優(yōu)勢(shì)型延伸到后室間溝，供血下壁、后壁、室間隔后下1/3,右冠狀動(dòng)脈 起源右冠脈竇，行于右房室溝 發(fā)出圓錐支，竇房結(jié)動(dòng)脈、右室支、銳緣支，進(jìn)入后室間溝（右優(yōu)勢(shì)型）形成后降支，并向左分出左室后側(cè)支（PL），向左前上發(fā)出房室結(jié)支。,圓錐支：走向左前上，右室前上方和肺動(dòng)脈圓錐部 竇房結(jié)動(dòng)脈：起于近端，走向竇房結(jié)，竇房結(jié)和右房 右室支（1-數(shù)支）：向左前下，右室前壁 銳緣支：向左下走行，右室側(cè)壁 后降支：沿后室間溝下行，給左、右室下壁、后間隔及后壁 左室后（側(cè)）支：在左房室溝內(nèi)分支，左室后、下壁 房室結(jié)支：左前上方走行，供血給房室結(jié)、His束、左束支、左后分支,冠脈的優(yōu)勢(shì)型 冠脈優(yōu)勢(shì)型主要是以后降支和后側(cè)支的歸屬命名 85%為右優(yōu)勢(shì)型 8%屬左優(yōu)勢(shì)型 7%為均衡型,右室的血液供應(yīng) 主要來(lái)自RCA右室支右室前壁銳緣支右室側(cè)壁后降支右室后、下壁園錐支右室流出道和肺動(dòng)脈園錐部部分右間隔旁區(qū)可來(lái)自LAD（右室前支）,冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系,左室的血液供應(yīng) 前間壁、前壁LAD 前側(cè)壁LAD（對(duì)角支）和LCX（鈍緣支） 后側(cè)壁LCX（RCA) 下壁多為RCA（后降支），亦可為L(zhǎng)CX，偶有部分來(lái)源LAD 后壁RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX 室間隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA,自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血液供應(yīng) 竇房結(jié)60%為RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈），40%LCX（左房支） 房室結(jié)90%為RCA（房室結(jié)支），10%LCX 房室束多為RCA和LAD雙重供血 左束支主干LAD、RCA等多源供血 右束支LAD（第1間隔支） 左前分支LAD（第1間隔支） 左后分支LCX和RCA雙重供血,梗死相關(guān)動(dòng)脈心電圖分析,病情兇險(xiǎn)，休克發(fā)生率達(dá)77.8%，接受再灌注治療死亡率仍高達(dá)44%-70%。占AMI急診PCI 0.8%-1.1%，心電圖分析資料尚少報(bào)道。 王樂(lè)豐等觀察1343例急診PCI LM的11例，廣泛前壁AMI10例，非ST段抬高AMI1例（AVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST ) 。,冠狀動(dòng)脈左主干閉塞,可引起前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI 前壁AMI預(yù)測(cè)LAD為IRA可靠（敏感性90%，特異性95%）,左前降支及其分支閉塞,前壁MI伴aVL、導(dǎo)聯(lián)ST抬高，、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，多在LAD近端（或遠(yuǎn)端并第1對(duì)角支病變） 前壁AMI伴、aVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高，則多為L(zhǎng)AD遠(yuǎn)端病變 前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有Q波消失，多見(jiàn)于LAD近端（第1間隔支水平）,前降支閉塞水平的分析 常以LAD第一對(duì)角支（或第一間隔支）水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差,1,2,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的分析,可見(jiàn)于LAD近端，對(duì)角支或鈍園支閉塞同時(shí)存在V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段 ，提示LAD近端閉塞V2和aVL導(dǎo)聯(lián)ST （無(wú)V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST ）支持第一對(duì)角支aVL、導(dǎo)聯(lián)ST ，V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，多為第一鈍支閉塞,V1-V3（V5）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高分析,多見(jiàn)于LAD閉塞致前壁AMI；亦可見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈近端閉塞引起大面積右室AMI后者特點(diǎn)： V1-V3（可至V5）ST段抬高幅度逐次減低 多無(wú)前壁AMI的QRS改變 有右室和下壁AMI的ECG和臨床表現(xiàn) 冠狀動(dòng)脈造影示RCA近端閉塞，LAD正常,STV1的特殊性,以往認(rèn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高是LAD近端閉塞的表現(xiàn) 但近年來(lái)研究表示前室間隔右側(cè)正常由LAD第一間隔支和RCA園錐支雙重供血 當(dāng)圓錐支較大保證了該區(qū)供血，V1導(dǎo)聯(lián)可無(wú)ST段抬高 ST段抬高預(yù)示園錐較小未能達(dá)到該區(qū),V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高分析,多與下壁AMI并存，示RCA近端閉塞引起右室并下壁AMI 偶見(jiàn)與廣泛前壁AMI并存，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能為L(zhǎng)AD近端閉塞的特殊表現(xiàn)（圓錐支小、右室前支或間隔支影響）,解剖變異度較大及側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測(cè)符合率低（56%） 鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁） 非優(yōu)勢(shì)型LCX近端閉塞：側(cè)后壁AMI可向心尖擴(kuò)展 優(yōu)勢(shì)型近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯 優(yōu)勢(shì)型遠(yuǎn)端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）,左旋支及分支閉塞,下壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）、左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。,右冠脈及其分支閉塞,右冠脈閉塞部位分析,RCA近端（右室支發(fā)出之前）：大面積右室（V3R-V8R）及下壁AMI，臨床常出現(xiàn)右心衰竭、血壓下降 中段（右室支發(fā)出之后十字交叉之前）：常有一定右室缺血、壞死（V6R、V7R）和下壁AMI 遠(yuǎn)端（后降支）閉塞：下壁AMI,下壁AMI的梗死相關(guān)動(dòng)脈分析,多為（80%-90%）由RCA閉塞，亦可為L(zhǎng)CX閉塞引起，少數(shù)為L(zhǎng)AD閉塞引起注意分析ST/ST側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)、aVL前壁導(dǎo)聯(lián)STV1-V3、STV3/ST和STV2與STaVF關(guān)系右胸導(dǎo)聯(lián)和側(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)間隔性Q波等均有助診斷,與導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ST/ST1（伴導(dǎo)聯(lián)ST壓低）多為RCA病變；ST/ST1，多為L(zhǎng)CX病變。Anderson等在一組MI死亡患者進(jìn)行病理研究中發(fā)現(xiàn)，在下壁AMI中ST1mm伴/1，診斷右室MI的敏感性63%，特異性88%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91%，陰性預(yù)測(cè)值54%。RCA近端致右室AMI，使反映右下電活動(dòng)的ST抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關(guān)。,側(cè)壁、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段、aVL導(dǎo)聯(lián) ST段多見(jiàn)于RCA閉塞，其診斷敏感性97.5%，特異性93.9% 無(wú)下移或抬高者，多見(jiàn)于LCX閉塞，診斷敏感性54.5%，特異性75%,下、后壁AMI趨于產(chǎn)生“鏡像”性V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低RVI趨于使心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高下壁AMI伴RVI時(shí)使V1-3導(dǎo)聯(lián)壓低幅度減小，甚至可抬高STV2下移/STaVF抬高50%，對(duì)診斷RCA近端閉塞的敏感性78%，特異性91%,胸前導(dǎo)聯(lián)STV1-3及與下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高的關(guān)系 Lew等研究指出:,Tsuka等指出下壁AMI患者V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高支持RCA近端閉塞伴RMI。V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比值是判斷下壁AMI相關(guān)動(dòng)脈的良好指標(biāo)：LCX閉塞時(shí)最高（1.2），RCA遠(yuǎn)端閉塞時(shí)次之（1.2-0.5），RCA近端閉塞時(shí)最低（0.5），其敏感性分別為84%、84%、91%，特異性分別為95%、93%、91%。,右胸導(dǎo)聯(lián)和后側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) V3R-V8R的6個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm對(duì)診斷下壁AMI并RVI均有價(jià)值 右室外側(cè)導(dǎo)聯(lián)V5R-V7R優(yōu)于右中胸導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R（預(yù)測(cè)值達(dá)100%） V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm提示右室心肌損害超過(guò)25%，對(duì)判斷RCA近端病變有重要價(jià)值（敏感性100%，特異性82%，準(zhǔn)確性92%） 伴側(cè)壁V5 、V6ST段抬高或后壁V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V4R壓低）支持左旋支病變,間隔性Q波減小或消失 近年研究表明間隔性Q波（即、aVL、V5、V6的q波）消失，對(duì)下壁AMI并RVI有一定診斷意義，是預(yù)示RCA近端病變的良好指標(biāo)。,并緩慢性心律失常 竇房結(jié)的供血60%、房室結(jié)90%來(lái)自RCA，當(dāng)下壁AMI并房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時(shí)，多為RCA病變。,圖 例 分 析,例1 患者男，71歲。廣泛前壁AMI。V1-V5、aVL導(dǎo)聯(lián)ST，、aVF導(dǎo)聯(lián)ST。-LAD近端,例2 患者女，30歲?？煽ㄒ蛑卸疽鹎伴g壁、下壁AMI。V1-V4、aVF導(dǎo)聯(lián)ST。冠造：LAD完全性血栓閉塞，成形術(shù)后顯露LAD較長(zhǎng)，繞過(guò)心尖供應(yīng)下壁大部分,例3 患者男，48歲，側(cè)壁AMI。、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST。急診PTCA鈍緣支閉塞,例4 患者男，45歲，下壁、右室AMI。STST；ST、aVL；STV1-V3逐減。-RCA（右室支開(kāi)口）,例5 患者男，82歲，下壁、后側(cè)壁AMI。STST；ST、V4-V6；RV1-V3。-LCX（優(yōu)勢(shì)）,例6 患者男，82歲，下壁、側(cè)后壁AMI。STST，STaVL，STV5、V6-RCA（優(yōu)勢(shì)）,例7 患者男，37歲，下、后側(cè)壁、右室AMI。ST、aVF（），STV4R、V1，STV5、V6（RV2、3），ST、aVL-RCA近端（優(yōu)勢(shì)）,例8 患者女，79歲，非ST型AMI。、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST，aVR左主干次全閉塞,例9 患者，男性，58歲，急性下壁、側(cè)后壁、右室MI（右冠脈優(yōu)勢(shì)近段病變）,右冠狀動(dòng)脈近段95%狹窄（右冠脈優(yōu)勢(shì)，左室后支粗大）,右冠狀動(dòng)脈近段病變處植入支架后,例10 患者，男，41歲患者，急性前壁、右室MI（前降支近段病變）,前降支近段99%狹窄 （前降支與回旋支分別 開(kāi)口左冠狀動(dòng)脈竇）,右冠狀動(dòng)脈大致正常,前降支近段病變處植入支架后,冠狀動(dòng)脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，可以用心電圖無(wú)創(chuàng)