呼吸科危重患者評估與管理

呼吸科危重患者評估與管理,呼吸科 李瑞瑞 短號 66806,心若陽光 無謂悲傷,提 綱,危重患者評估,早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn) 采取簡單的治療措施 進行較容易的處理 預(yù)防病情進一步惡化 為診斷和治療記得時間,評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,一般情況評估神志,神志反應(yīng)中樞系統(tǒng)的灌注及氧和,缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意識的改變,一般情況評估皮膚,皮膚反應(yīng)外周灌注情況,2017/11/2,缺氧-皮膚粘膜出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為面色、口唇、甲床紫紺,二氧化碳潴留-表現(xiàn)為皮膚溫暖、面色口唇潮紅、球結(jié)膜充血水腫,一般情況評估尿量,尿量反應(yīng)腎臟灌注,2017/11/2,輕度缺氧：輕度缺氧時腎臟血液流量增加，腎小球濾過率增加，尿量增加中重度缺氧：腎血流灌注減少，腎功能損傷，尿量減少,評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,生命體征評估體溫,2017/11/2,正常體溫：口溫36.3-37.2 腋溫36.0-37.0 肛溫36.5-37.5晝夜由波動，一般不超過1,皮膚溫度反應(yīng)外周灌注的改變，缺氧時外周灌注減少，皮膚溫度低，二氧化碳潴留時皮膚潮紅，皮膚溫度偏高,生命體征評估心率,心肌是缺氧敏感的器官,2017/11/2,生命體征評估呼吸,呼吸急促是病情重癥的獨立指標(biāo)，反應(yīng)肺、全身及代謝異常,2017/11/2,呼吸頻率的增快或減慢均提示發(fā)生呼吸功能障礙,生命體征評估血壓,血氧飽和度-是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力,2017/11/2,正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血壓分級血壓低：有明顯血流量不足的表現(xiàn)如脈搏細速、心悸、頭暈見于大量失血、休克、心力衰竭脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲亢脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,生命體征評估血氧飽和度,血氧飽和度-是血液中被氧結(jié)合的氧和血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比,2017/11/2,正常值：96%-100%低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)動脈氧分壓：輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHg,SpO2與PO2關(guān)系對照,PaO2小于80mmHg提示肺交換功能障礙和低氧血癥 小于60mmHg提示存在呼吸衰竭 小于30mmHg心臟隨時可能驟停，腦細胞出現(xiàn)不可逆損傷,評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,危急值氧分壓,正常：80-100mmHg,2017/11/2,小于60mmHg,呼吸衰竭,危急值Ph值,正常：7.35-7.45,2017/11/2,反應(yīng)集體酸堿狀態(tài)小于7.35提示機體存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小于6.9存在生命危險,危急：小于7.0 大于7.6,危急值血鉀,正常：3.5-5.5mmol/L,2017/11/2,危急：小于2.6 大于6.5,低鉀：低于2.5mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高鉀：高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，心臟驟停。血鉀濃度達7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。,危急值血清鈣,正常：血清離子鈣：2.03-2.54mmol/L,2017/11/2,危急：小于1.75 大于3.35mmol/L,血鈣增高：A.甲狀旁腺功能亢進癥B.維生素D過多癥C.多發(fā)性骨髓瘤血鈣增高：D.腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移：E.阿狄森病F.結(jié)節(jié)?。貉}降低：血鈣減低可引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增強而使手足搐搦A.甲狀旁腺功能減退B.慢性腎炎尿毒癥：C.佝僂病與軟骨?。篋.吸收不良性低血鈣：E.大量輸入檸檬酸鹽抗凝血后：,危急值葡萄糖,正常：3.9-6.1mmo/L,2017/11/2,危急：小于2.5 mmol/L 大于33mmol/L,低血糖：危害極大，輕者引起記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、癡呆、昏迷，直至危及生命。部分患者誘發(fā)腦血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖還會引起大血管病變，糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病性大血管病變是指主動脈、冠狀動脈、腦基底動脈、腎動脈及周圍動脈等動脈粥樣硬化。約70%80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病變。,危急值肌鈣蛋白,正常：0-0.15ng/L,2017/11/2,危急：大于0.5ng/L,對心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死(AMI）的臨床生化指標(biāo)中，CTn-T被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,危急值白細胞,正常：4-10*109/L,2017/11/2,增多：常見于急性細菌性感染、嚴(yán)重組織損傷、大出血、中毒和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱；放化療的影響,危急：小于1.5*109/L 大于：30*109/L,危急值血紅蛋白,正常：成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L,2017/11/2,危急：小于50/L 大于230/L,減少：（1）紅細胞生成減少所致的貧血：1）骨髓造血功能衰竭。 2）因造血物質(zhì)缺乏或利用障礙引起的貧血（2）因紅細胞膜、酶遺傳性的缺陷或外來因素造成紅細胞破 壞過多導(dǎo)致的貧血（3）失血增多：見于嚴(yán)重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形,危急值血小板,正常：100-300*109/L,2017/11/2,（100300）109個/L,（100300）109個/L,（100300）109個/L,危急：小于30*109/L 大于1000*109/L,小于50*109/L:有出血危險小于30*109/L ：出血危險加大小于30*109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)出血、消化道出血，危急生命,危急值D-二聚體,正常：小于0.5mg/L,2017/11/2,危急：大于5mg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的關(guān)鍵指標(biāo),評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,危重患者管理,危重患者需求,馬斯諾的金字塔需求,生存,歸屬,歸屬,歸屬,歸屬,成長,體位與營養(yǎng),液體管理,皮膚與管道,氣道管理,用藥管理,體位與營養(yǎng),液體管理,皮膚與管道,氣道管理,用藥管理,體位與營養(yǎng)-體位,半臥位顯著降低墜積性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率有利于增加潮氣量防止反流引起的誤吸床頭抬高30-45度,半臥位可減少吸入性肺炎發(fā)生,體位與營養(yǎng)-營養(yǎng),對于吞咽功能障礙者采用鼻飼飲食墜積性肺炎者采用營養(yǎng)袋緩慢滴注防止反流引起的誤吸避免空氣進入，防止腹脹高于床頭60cm以上定時檢查胃內(nèi)容物，防止因潴留引起的反流誤吸床頭抬高30-45度,體位與營養(yǎng),液體管理,皮膚與管道,氣道管理,用藥管理,皮膚與管道-皮膚,皮膚與管道-皮膚,使用氣墊床、受壓部位點軟枕、美皮康及潰瘍貼保護、床單元清潔平整、各導(dǎo)聯(lián)線勿受壓,壓瘡的分期,壓瘡評分12分填寫壓瘡與報表，帶入壓瘡填寫吸入壓瘡上報表，報予李瑞瑞，護士長，胡紅梅,不同分期壓瘡的處理,皮膚與管道-管道,皮膚與管道-管道,皮膚與管道-管道,妥善固定保持通暢標(biāo)識清晰防止受壓,體位與營養(yǎng),液體管理,皮膚與管道,氣道管理,用藥管理,液體管理,普通病人液體治療多數(shù)是臨床用藥的載體,重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,液體治療可補充水份及營養(yǎng)支持,液體管理,準(zhǔn)確記錄出入量量出為入保持液體平衡,嚴(yán)密監(jiān)測心肺功能，心肺功能尚可者可根據(jù)病情給予正平衡，必要時與醫(yī)生溝通,補液以晶體為主使用膠體后利尿觀察尿量,體位與營養(yǎng),液體管理,皮膚與管道,氣道管理,用藥管理,2017/11/2,聽診,1,2,2017/11/2,聽診,呼吸科聽診選擇,鎖骨上窩肺尖處,鎖骨中線第四肋間肺中,肩胛線下緣肺底部,胸骨上窩主氣管,翻身拍背,方法：手指合攏呈杯狀，依靠手腕的力量從第一腰椎開始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點右外向內(nèi),頻率：拍打頻率60次/分 每次叩擊時間10-15min,2017/11/2,吸痰時機,1.呼吸音粗，明顯痰鳴音或聽診雙肺痰鳴音，患者無力咳痰,2.機械通氣患者血氧分壓，血氧飽和度降低或呼吸機氣道高壓報警,3.氣管切開者氣管內(nèi)明顯分泌物， 呼吸頻率加快，有自覺癥狀,按需吸痰,成功吸痰標(biāo)準(zhǔn)呼吸音改善峰值吸氣壓力降低呼吸道阻力降低或動力順應(yīng)性增加潮氣量增加血氧飽和度改善,吸痰方法,吸痰方法：1.阻斷負壓 2.勿上下提插吸痰管 3.痰液聚集的地方適當(dāng)停留，接觸有手感；停聲音判斷痰液性 狀，看面色和吸出痰液性狀、顏色 4.吸痰時間小于15秒，迅速退出吸痰管，縮短缺氧時間,2012AARC美國呼吸治療協(xié)會臨床2017-05-27 實踐指南-有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化,氣道濕化效果判斷,痰液粘稠度評估,參考文獻：東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院常用護理評估量表手冊（第二版）,2014 成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）,推薦意見1：不宜定時吸痰，應(yīng)實施按需吸痰（推薦級別：B級）。推薦意見2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合降低，不宜常規(guī)使用（推薦級別：C級)。患者痰液黏稠且常規(guī)治療手段有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液排除（推薦級別：E級）。 推薦意見3：選擇吸痰管時，其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管優(yōu)于無側(cè)孔的（推薦級別：D級）。推薦意見4：吸痰時負壓控制在-80-120mmHg，痰液黏稠者可適當(dāng)增加負壓（推薦級別：C級）推薦意見5：吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入3060s（推薦級別：C級）推薦意見6：采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多，不宜使用（推薦級別：D級 ）。對于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級別：C級）。參考文獻：成人氣道分泌物的吸引專家共識J中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37:809-811,推薦意見7：吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級別：A級）。封閉式吸痰可縮短機械通氣時間。但對VAP的發(fā)生率無影響（推薦級別：A級）。封閉式吸痰管無需每天更換，當(dāng)出現(xiàn)可見污染時應(yīng)及時更換（推薦級別：B級）。封閉式吸痰管每次使用后應(yīng)及時沖洗，最長可7天更換（推薦級別：D級）推薦意見8: 吸痰時，吸引時間控制在15s內(nèi)（推薦級別：D級）推薦意見9:聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間（推薦級別：A級）。推薦意見10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延長VAP的發(fā)生時間（推薦級別：C級）。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級別：D級）。推薦意見11：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級別：D級）推薦意見12：支氣管鏡不宜常規(guī)應(yīng)用于氣道分泌物清除，可用于常規(guī)吸痰效果不佳的患者（推薦級別：D級）。參考文獻：成人氣道分泌物的吸引專家共識J中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37:809-811,2014 成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）,體位與營養(yǎng),液體管理,皮膚與管道,氣道管理,用藥管理,用藥管理,嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度藥物現(xiàn)配現(xiàn)用合理掌握給藥時間注意藥物配伍禁忌注意藥物不良反應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)、病人年齡、病情合理掌握給藥速度,用藥管理-抗生素,易致敏藥：詳細詢問藥物過敏史，皮試結(jié)果陰性使用，初次使用益慢，注意過敏反應(yīng)，如發(fā)生過敏反應(yīng)應(yīng)立即停止給藥，匯報醫(yī)生做好處理，嚴(yán)重者立即給予搶救，注意藥物遲發(fā)過敏。掌握各種藥物的作用及不良反應(yīng)：如-內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)及血管反應(yīng)，氨基糖苷類耳毒性、腎毒性。根據(jù)藥物半衰期合理掌握給藥時間,常用藥物半衰期,用藥管理-止咳、化痰、平喘,中樞鎮(zhèn)