腦梗塞護理查房deflate

疾 病 查 房,內(nèi)科2011-3-9,查房題目：腦栓塞,護士長發(fā)言：今天我們進行腦栓塞的護理查房，討論 一下腦栓塞有關知識及護理，現(xiàn)請責任 護士匯報一下病史。,1.一般資料：患者，周崇英 ，女性，78 歲，住院號：23611職業(yè)：農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件：佳，家庭關系和睦，2011年2月 26號10點30分由家屬扶入院。,入院診斷：腦栓塞、高血壓病,簡要病史：,患者3天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，伴左側肢體乏力，表現(xiàn)為左上肢握物無力，左下肢抬腿費力，尚能站立行走，無言語不清，且上述癥狀逐漸加重。無胸悶、胸痛，無氣促、呼吸費力，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無頭痛、頭暈，無神志不清發(fā)作，無肢體抽搐，遂至我院急診就診，查頭顱CT示“右側腦室前角旁及側腦室體旁腔?！保?急診擬“腦梗塞、高血壓病”予以收住。,既往史：,高血壓病史10年，不規(guī)則口服降壓藥，具體不詳。 否認“肝炎，結核”等傳染病史，否認“糖尿病、心臟病”病史，否認重大手術，外傷史，否認中毒輸血史，否認食物，藥物過敏史，預防接種史不詳,家族史：,父母年邁已逝世，原因不詳，3兄弟2姐妹，2子3女均體健，否認兩系、三代內(nèi)無遺傳病史及類似病史。,個人史：否認吸煙飲酒等不良嗜好。,4體格檢查：,查體：T 37，P 76次/分，R 18次/分，BP 140/80mmHg。 神志清，精神軟，唇無紫紺?？诮菬o歪斜，伸舌居中。全身皮膚無皮疹及出血點，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，頸靜脈無充盈。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心音中，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，肝脾肋下未及，未及包塊，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。右側肢體肌力V級，左側肢體肌力V-級，肌張力正常。NS（-）。,三、護士長發(fā)言：下面請談談病人的治療方案,內(nèi)科護理常規(guī)，級護理，低鹽飲食，測血壓bid，代文片1#qd，拜阿司匹林片0.1 qd ，通心絡3#tid,銀杏葉片2#tid，0.9% NaCL250ml+維腦路通0.6+尼可林0.5 ivgtt qd, 5%GS250ml+丹參20ml+生脈40ml ivgtt qd, 5%GS250ml+醒腦靜20ml ivgtt qd。,拜阿司匹林片,四、護士長發(fā)言：下面請談談該病人目前護理診斷，相關因素，護理措施,1、惡心、嘔吐、頭暈與腦梗塞，高血壓有關（1）給予平臥位頭偏向一側，保持呼吸道通 暢。 （2）使用床欄，囑家屬做好陪護工作防止發(fā)生 受傷。（3）密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化， 并注意其定向力、記憶力有無發(fā)生變化。,2、軀體移動障礙與肢體乏力有關（1）保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)變形而失去正常功能。（2）每日做3-5次患肢的被動活動鍛煉，每次10-15分 鐘，避免鍛煉過度，防止肌肉拉傷和關節(jié)脫臼。（3）協(xié)助患者完成日常生活需求，把生活用物放在病人伸手拿到位置。（4）每天評估肢體肌力和肌張力的情況。,3、有皮膚完整性受損的危險（1）經(jīng)常翻身拍背，按摩受壓的部位翻身 時避免拖、拉等動作。（2）保持皮膚清潔、干燥，每日擦浴12次，大便 后及時清潔肛周皮膚。,五、護士長發(fā)言：下面請談談該病人的演變過程 及效果評價,入院第二天神志清，體溫正常，BP150/70mmhg，晨起仍有頭暈，無咳嗽、咳痰、無惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，左側肢體乏力明顯，活動輕度受限，右側肢體肌力V級，左側肢體肌力V-級，肌張力正常。NS（-）。頭顱CT（2011-02-25，本院）：兩側腦室前后角旁缺血灶，老年性腦改變。尿量正常。,入院第三天神志清，精神偏軟，大便三天未解，胃納差，左側肢體乏力較前有改善，13;40測血壓200/110mmhg,按醫(yī)囑給予心痛定1#舌下含服。,出現(xiàn)第4個護理問題：大便3天未解活動受限、胃納差有關。1.平時一定要多喝水，飲用溫的白開水，平時多食用水果和蔬菜，要多吃香蕉、大棗等。要多吃粗纖維的蔬菜，如韭菜、青菜、芹菜等。飲食方面多吃粗糧，2.盡量多活動。, 入院第三天，神志清楚，頭暈，精神軟，測體溫正常，左側肢體乏力，大便數(shù)天未解，治療上加用開塞露通便，血壓偏高，故治療上加用雙克治療。, 入院第五天，神志清楚，仍訴有頭暈，伴有惡心嘔吐，血壓180/95mmhg,治療上給予停用拜阿司匹林片、通心絡片。加四磨湯對癥治療，復查頭顱CT。,出現(xiàn)第5個護理問題:惡心嘔吐 與藥物有關1.停用拜阿司匹林片，通心絡片2.嘔吐時頭偏向一側，以免誤吸。3.臥床休息, 入院第7天，頭暈好轉(zhuǎn)，左側肢體仍感乏力，行走無障礙，左手持物欠穩(wěn)，無惡心嘔吐，大便已解停用雙克片、醒腦靜。復查CT片：右側半卵圓中心多發(fā)缺血梗塞灶，右側基底節(jié)區(qū)陳舊性腔梗，兩側腦室前后角旁缺血灶。, 入院第9天，頭暈不明顯已下地行走，無訴不適。,談談心房顫動于血栓形成的關系,引起腦梗塞的原因 1.心源性：占60%75%,常見病因為慢性心房顫動，栓子主要來源是風濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落等，以及心肌梗死、心房粘液瘤、心臟手術、心臟導管、二尖瓣脫垂和鈣化，先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)等。,2.非心源性：如動脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓或凝塊、骨折或手術時脂肪栓和氣栓、血管內(nèi)治療時血凝塊或血栓脫落等;頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見);肺感染、敗血癥、腎病綜合征的高凝狀態(tài)等可引起腦栓塞。,3.來源不明：約30%的腦栓塞。,房顫時，心肌失去規(guī)律收縮，血液流動變慢，極易形成血凝塊(即血栓)。血栓脫落流到腦血管就容易造成腦梗塞。腦中風病人中，有15%因房顫血栓所致。,偏癱病人日常生活動作的康復訓練,（一）進食訓練 對于一側上肢完全癱瘓的病人，特別是當病人利手癱瘓時，需要進行健側單手的進食訓練。訓練時需要配備一些特殊的用品，如帶擋板的盤子，以防食物滑落到盤外。,（二）穿、脫衣物訓練 1穿脫上衣 基本方法是先穿患側，再穿健側。先脫健側，再脫患側。穿上衣時，先將患手插入衣袖，用健手將衣領向上拉至偏癱側肩部。健手由頸后抓住衣領并拉向健側肩，將健手插入衣袖內(nèi)。用健側上肢系扣并整理。脫上衣時，先脫健側，再脫患側。病人應選擇開襟、較寬大的衣服。,2穿、脫褲子 (1)床上穿脫褲子：病人平臥，用健手、健腿將患腿搭在健腿上屈起，將患側腿穿進褲腿，再穿健側；以健側腿支撐力抬臀，健手將褲子提至腰部。用相反的方法可脫去褲子。 (2)坐在椅上穿脫褲子：病人取坐位，將患側的腿自然放在健側腿上；用健側手將褲腿穿入偏癱腿，后患側腿放下，穿健側腿，健側手將褲子上提，病人站起。用相反的方法可脫去褲子。,3穿襪子和鞋 穿襪子時，社區(qū)護士指導病人首先將患腿交叉搭在健腿上，如果不能主動完成，可用叉握的雙手抬起患腿，但要避免健手抓抬患腿；然后用拇指和示指張開襪口，向前傾斜身體把襪子套在患腳上。注意套襪子之前，病人應使自己的患手臂向前，肩前伸并且伸肘。鞋的穿法與穿襪子方式相同。,（三）個人衛(wèi)生訓練 1洗臉、刷牙、沐浴 如要擰毛巾，可將毛巾繞在水龍頭上，用健手擰干。刷牙時可用健手握牙刷。沐浴時可用健手持毛巾或用帶有長柄的海綿刷擦后背。 2修剪指甲 使用改裝的單手亦能操作的指甲刀。利用偏癱手的粗大運動，用手掌或肘按壓指甲刀給健手剪指甲。,3如廁訓練 (1)臥床時：在早期，病人意識清楚但無排尿意識時，應每隔23小時讓病人排尿一次。病人在床上時，可用床上便器。由旁人固定下肢，病人做橋式運動，把便器放人或拉出。 (2)坐輪椅時：病人在輪椅轉(zhuǎn)移到坐廁時，先驅(qū)動輪椅至坐廁旁邊。輪椅與坐廁呈30度40度，剎住車閘，把足托板向兩側旋開。用健手抓住對側扶手或遠側的坐廁蓋圈。用健腿支撐起身體，并以健腿為軸轉(zhuǎn)動身體，坐到坐廁上。返回輪椅時按相反的次序進行。,（四）簡單的家務訓練日常的家務涉及許多方面的活動，如準備飯菜、清潔家居、照顧寵物等。需用單手活動技巧來完成家務活動。 1單手切菜方法 在剁板上釘幾個不銹鋼釘，用于固定肉、菜或食物，便于單手切割。剁板下要放置防滑墊，防止移動和滑落。 2單手打雞蛋方法 在手掌中輕輕抓住雞蛋，用其中心部敲擊碗邊打破它，再用拇指和食指把蛋清和蛋殼分開。,3單手開啟罐頭 用固定在墻上的開瓶器，單手抓住罐頭瓶，打開罐頭。 4單手掃地 用拖地長把掃帚和簸箕較好，可用受累手和軀干夾住簸箕，再用健側手持掃帚將垃圾掃人簸箕。拖地時，先把拖把桿固定在臂下，然后用健側手轉(zhuǎn)動拖把擰干，再慢慢把地拖干凈。,注射用低分子肝素鈣使用的注意事項,【藥理毒性】低分子量肝素鈣(以下簡稱本品)是一種新型的抗凝血酶(ATIII)依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似。普通肝素可分離抗血栓活性和抗血凝活性，血漿中凝血酶(即因子IIa)活性與血凝關系密切，因子Xa活性與血栓形成關系較密切。由于本品抗因子Xa活性與抗因子IIa活性之比值為2.5-5.0，而普通肝素為1.0左右，因此，本品對體內(nèi)、外血栓，動、靜脈血栓的形成有抑制作用，本品能刺激內(nèi)皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物，和纖溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和和對血小板功能亦無明顯影響。本品對血栓溶解有間接協(xié)同作用，可用于治療巳形成的深部靜脈血栓。預防性抗血栓治療只需每天皮下注射一次，一般不需實驗室監(jiān)測。本品無三致(致突變，致畸胎，致癌)毒性。給小白鼠靜脈注射和皮下注射本品的LD50分別為1655mgkg和3764mgkg。,【適應癥】本品主要用于預防和治療深部靜脈血栓形成，也可用于血液透析時預防血凝塊形成。,【用法】本品給藥途徑為腹壁皮下注射,【注意事項】1.不能用于肌肉注射(肌注可致局部血腫)。硬膜外麻醉方式者術前2-4小時慎用；2.對下列患者要慎用并注意監(jiān)護(因為可能發(fā)生過敏反應或出血)；有過敏史者；有出血傾向及凝血機制障礙者，如：胃，十二指腸潰瘍，中風，嚴重肝、腎疾患，嚴重高血壓，視網(wǎng)膜血管性病變，先兆流產(chǎn)；已口服足量抗凝藥者。本品不宜用為體外循環(huán)術中抗凝劑。3.治療前應進行血小板計數(shù)，本品較少誘發(fā)血小板減少癥，但仍有可能在用藥5-8天后發(fā)生，故應在用藥初1個月內(nèi)定期血小板計數(shù)。,減少注射低分子量肝素鈣致皮下出血的方法,注射要點：(1)注射部位為臍周U狀區(qū)域，左右交替，2次注射點間距2cm以上，避免在同一部位重復注射導致皮下硬結，禁止在任何有損傷的部位注射。 (2)注射前應用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液。否則溢出的藥液可流到針眼周圍的皮內(nèi)，形成小淤點和小淤斑。(3)根據(jù)患者胖瘦，選擇進針深度，一般約1cm，使進入脂肪層為宜，固定好針頭，抽無回血，緩慢推注藥物,進針過淺，藥液注入皮內(nèi)易引起出血和疼痛，過深則注入肌層，易形成深部血腫，機化后形成硬結。,(4)注射完畢護士在拔針時應將棉簽迅速按住外針眼并使之與進針方向平行，指導病人或家屬用中指和食指指腹以中等力度按壓注射部位10min。注意按壓時不可揉搓，以免引起皮膚毛細血管破裂。 (5)避免注射部位受壓和熱敷，以免增加出血的危險。,林葉芬護士長：應如何做好腦梗塞合并腦出血的護理及病情觀察？請大家做好討論,張曉曼：腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時給治療和護理帶來了新的問題；1）做好急性期基礎護理，有效減少和并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥休息，抬高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，流量3L/min，每天更換濕化瓶，每班更換吸氧管，每小時監(jiān)測生命體征，每天給予生理鹽水清潔口腔。2）做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦出血時兩個相對立