現(xiàn)代麻醉學(xué)進(jìn)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科,現(xiàn)代麻醉學(xué)進(jìn)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,現(xiàn)代麻醉學(xué)的起源和發(fā)展麻醉學(xué)科在臨床醫(yī)學(xué)中的作用與地位當(dāng)代麻醉學(xué)進(jìn)展當(dāng)代麻醉學(xué)的技術(shù)進(jìn)展當(dāng)代麻醉學(xué)監(jiān)測的進(jìn)展當(dāng)代麻醉學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變麻醉學(xué)的將來,現(xiàn)代麻醉學(xué)的起源和發(fā)展,沒有麻醉的時代,麻醉的早期歷史,史前階段黃帝內(nèi)徑針刺鎮(zhèn)痛麻沸散 華佗（公元2世紀(jì)）本草綱目曼陀羅花李時珍催眠海綿曼陀羅、黑顛茄、罌栗（1319世紀(jì)）酒精、放血、壓迫神經(jīng)干、冷凍,（公元200年）華 佗,關(guān)羽刮骨療傷,麻醉發(fā)展史,Joseph Priestley化學(xué)家合成N2O（1773年）Humphlly Davy（17781829年）氧化亞氮一書，笑氣（1800年）Horace Wells（18151848年）第一個認(rèn)識N2O麻醉作用的人William E . Clarke吸入乙醚拔牙（1842年1月）,William T . Morton（18191868）公開演示乙醚麻醉（1846年10月16日）,William Morton and the Fist Successful Demonstration of AnaesthesiaMortons inscription ：Inventor and Revealer of Inhalation Anesthesia: Before Whom, In All Times, Surgery was Agony; By Whom, Pain in Surgery was Averted and Annulled; Since Whom, Science has Control of Pain. by Bigelow,誰是現(xiàn)代麻醉的第一人?,CW Long：美國鄉(xiāng)村醫(yī)生，于1842年3月20日（有記載為30日）施行了第一例乙醚麻醉下頸部腫瘤切除術(shù)，但直到1949年才將他的發(fā)現(xiàn)發(fā)表美國國家醫(yī)生日（National Doctors Day ）：為紀(jì)念Long 的貢獻(xiàn)所設(shè)立的全國紀(jì)念日,John Snow（18131858） 第一位真正的麻醉醫(yī)師,第一臺乙醚吸入器,面罩,氯仿吸入器，氯仿為Victoria皇后分娩鎮(zhèn)痛測算出吸入麻醉藥的溶解度、蒸氣壓和麻醉強(qiáng)度之間的關(guān)系乙醚麻醉分期和程度的概念測算出動物對強(qiáng)烈刺激不產(chǎn)生體動的麻醉濃度（即現(xiàn)代概念的MAC）實(shí)驗(yàn)性的緊閉循環(huán)裝置出版乙醚吸入麻醉（1847）、氯仿及其他麻醉藥（1858年）,現(xiàn)代麻醉史上的名人,Arthur E. Guedel（1883-1956）Signs of general anesthesiaInhalation Anesthesia,Virginia Apgar（1909-1974）Apgar Score,John Snow（1813-1858）The First full time anesthesiologist,我國近代麻醉學(xué)的發(fā)展歷史,中國麻醉的創(chuàng)始人：吳玨、尚德延、謝榮教、王源昶、李杏芳,1955年4月，王源昶教授應(yīng)用胸外按壓進(jìn)行心跳停止病人的復(fù)蘇 1956年普魯卡因復(fù)合麻醉在我國應(yīng)用，成為以后20余年內(nèi)全身麻醉的主要方法 1956年李杏芳教授首先應(yīng)用低溫麻醉技術(shù)施行腹主動脈手術(shù)，翌年于低溫下施行首例心內(nèi)直視術(shù),1958年，蘇鴻熙等醫(yī)生首先應(yīng)用體外循環(huán)進(jìn)行室缺修補(bǔ)術(shù)1958年初開始進(jìn)行針刺麻醉研究我國自制103麻醉機(jī)，氧化亞氮和氟烷開始在臨床應(yīng)用60年代：低溫麻醉、控制性降壓、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)麻醉、動脈和中心靜脈直接測壓、頭顱低溫腦復(fù)蘇等技術(shù) 連續(xù)硬膜外阻滯在全國各地逐漸普及，成為我國于60-80年代的主要部位麻醉方法,70年代：祖國醫(yī)學(xué)的針刺麻醉和中藥麻醉進(jìn)行了大量的臨床嘗試，雖然存在許多的缺點(diǎn)，但曾引起世界醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注 80年代初期狀況工作領(lǐng)域局限于臨床麻醉范疇麻醉專業(yè)人員數(shù)量少，學(xué)歷結(jié)構(gòu)差，大學(xué)本科10%，個別省份5%，絕大部分為中技以下人員設(shè)備落后，條件簡陋對麻醉科的建設(shè)和發(fā)展重視不夠麻醉人員專業(yè)思想不穩(wěn),80年代以后1978年又恢復(fù)了研究生培養(yǎng)制度，麻醉專業(yè)碩士、博士研究生不斷涌現(xiàn)國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊、中華麻醉學(xué)雜志、臨床麻醉學(xué)雜志創(chuàng)刊 我國麻醉醫(yī)師走出國門，赴歐美和日本等發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)恩氟烷等吸入麻醉藥、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)入中國市場國外麻醉學(xué)和危重醫(yī)學(xué)等專家被邀請到全國各地講學(xué)和示范，學(xué)習(xí)交流頻繁，技術(shù)進(jìn)步日新月異新藥、新儀器和新技術(shù)引進(jìn),160多年前首次成功的麻醉實(shí)施給醫(yī)學(xué)尤其是外科學(xué)帶來了一場革命最初麻醉不是由專門人員來進(jìn)行，但隨著麻醉相關(guān)性死亡的出現(xiàn)、麻醉藥物種類的增加以及危重病人的增多，麻醉逐漸發(fā)展成為一門獨(dú)立而特殊的醫(yī)學(xué)?？?0世紀(jì)下葉，麻醉醫(yī)師的數(shù)目和麻醉技術(shù)的復(fù)雜性均呈現(xiàn)出迅猛增加,麻醉學(xué)科在臨床醫(yī)學(xué)中的作用與地位,大多數(shù)人認(rèn)為麻醉醫(yī)生是通過藥物治療解除疼痛、并使病人失去知覺的醫(yī)生。但是很少有人認(rèn)識到今天的麻醉醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)的任務(wù)除保證病人的無痛之外，更重要的是在手術(shù)期間和麻醉恢復(fù)期對由多種因素（麻醉、手術(shù)等、原發(fā)疾?。┮鸬闹匾δ艿淖兓M(jìn)行監(jiān)測、診斷、并由此進(jìn)行診療，保證圍術(shù)期病人的安全外科醫(yī)師管功能，麻醉醫(yī)師管生命麻醉醫(yī)師是“外科中的內(nèi)科醫(yī)師”或稱為“圍術(shù)期醫(yī)師”,麻醉學(xué)科的內(nèi)涵,麻醉學(xué)科的內(nèi)涵,臨床麻醉學(xué)科的工作性質(zhì)、職責(zé)范圍已超出了原“麻醉”詞義的范疇，這主要表現(xiàn)在：麻醉科工作領(lǐng)域，由原來的手術(shù)室逐步擴(kuò)大到了門診與病房業(yè)務(wù)范圍，由臨床麻醉逐步擴(kuò)大到急救、心腦肺復(fù)蘇、疼痛的研究與治療臨床麻醉的工作重點(diǎn)將逐步轉(zhuǎn)向人體生理機(jī)能的監(jiān)測、調(diào)節(jié)、控制及麻醉合并癥的治療等,現(xiàn)代麻醉學(xué)的概念,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉學(xué)已從其自身的發(fā)展與實(shí)踐中汲取并集中了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和多種邊緣學(xué)科中與麻醉學(xué)有關(guān)的基礎(chǔ)理論與?？萍夹g(shù)，形成了麻醉學(xué)自身的理論與技術(shù)體系，從而使麻醉學(xué)成為獨(dú)立的二級學(xué)科,衛(wèi)生部8912文件：關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知,為進(jìn)一步推動麻醉學(xué)科的發(fā)展并借鑒其國內(nèi)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，在中華醫(yī)學(xué)會的倡議下，經(jīng)我部研究，同意醫(yī)院麻醉科由原來的醫(yī)技科室改為臨床科室。望各級衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療單位根據(jù)本通知精神，結(jié)合各地醫(yī)院具體情況，按二級學(xué)科的要求與標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)麻醉科的科學(xué)管理工作，重視人員培訓(xùn)，注重儀器裝備，努力提高技術(shù)水平，使其不斷適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。,二個概念：臨床醫(yī)學(xué)中的二級學(xué)科，是一個臨床科室麻醉醫(yī)師而不是“麻醉師”，更不是“麻師”,麻醉學(xué)的范疇,臨床麻醉重癥監(jiān)測治療生命復(fù)蘇疼痛機(jī)理和治療藥物依賴與戒斷體外循環(huán),臨床麻醉學(xué)亞專科化,產(chǎn)科麻醉小兒麻醉心胸外科麻醉神經(jīng)外科麻醉老年病人麻醉骨科手術(shù)麻醉臟器移植麻醉眼科、耳鼻咽喉科、口腔科麻醉,麻醉科在醫(yī)院中的作用,為圍術(shù)期病人提供安全、無痛、肌松、無不良反應(yīng)和知曉、良好的手術(shù)條件臨床麻醉亞?？苹瘡氖氯藛T專業(yè)化危重病人搶救 生命急救與復(fù)蘇 疼痛治療體外循環(huán)灌注、輸血、高壓氧治療、戒毒、血透等 ,麻醉科是醫(yī)院中不可缺少的科室麻醉科手術(shù)室常是所有外科手術(shù)科室工作的交匯點(diǎn)（中心齒輪），因此常常也是許多矛盾的匯集點(diǎn)，是醫(yī)院的關(guān)鍵部門麻醉科又常常是“是非之地”，許多生命在這里被救治，工作具有非常的挑戰(zhàn)性，要派“精兵強(qiáng)將”把守麻醉科醫(yī)師是圍術(shù)期病人的“生命守護(hù)神”，不再是也不應(yīng)該是“幕后英雄”、“無名英雄”,麻醉科在醫(yī)院中的作用,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會的愿景,麻醉學(xué)科成為：推動“舒適醫(yī)療”發(fā)展的主導(dǎo)學(xué)科提高醫(yī)院工作效率的樞紐學(xué)科保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科協(xié)調(diào)各科關(guān)系的中心學(xué)科為社會所熟知和認(rèn)可的重點(diǎn)學(xué)科,當(dāng)代麻醉學(xué)進(jìn)展,吸入麻醉和靜脈麻醉全麻理想狀態(tài)麻醉監(jiān)測容量管理麻醉安全性圍手術(shù)期全程質(zhì)量管理,吸入麻醉,有關(guān)吸入麻醉藥的一些進(jìn)展,MAC是否適合評價麻醉深度?吸入麻醉藥物的神經(jīng)保護(hù)作用和/或神經(jīng)毒性作用？吸入麻醉藥物的心臟保護(hù)作用？吸入麻醉藥物相關(guān)的 遺傳學(xué)特性,靜脈麻醉,異丙酚（丙泊酚，Propofol）溶劑是大豆油、卵磷脂和甘油乳劑誘導(dǎo)迅速(10S)，蘇醒快(維持4-5min)，且完全對心血管有抑制作用，表現(xiàn)為低血壓(血管擴(kuò)張之故)呼吸抑制抗氧化作用和器官保護(hù)作用抗惡心嘔吐注藥部位痛可用麻醉誘導(dǎo)、維持(如TCI)，門診短小手術(shù)，ICU鎮(zhèn)靜等,正在研發(fā)的靜脈麻醉藥Fospropofol水溶性的異丙酚前體藥污染，臟器毒性Propanidid Congener（普而安同類物）超級短效（較異丙酚更短效）CNS 7056X酯酶代謝的苯二氮,Fospropofol,Propanidid Congener,CNS 7056X,右旋美托咪啶是新型的高度選擇性的2受體激動藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：2受體激動藥具有鎮(zhèn)靜作用心血管系統(tǒng)：產(chǎn)生低血壓和心動過緩，具有抗心律失常作用呼吸系統(tǒng)：對呼吸的抑制較輕內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)功能活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)消化系統(tǒng)：能抑制唾液分泌，還能減弱胃、小腸蠕動和顯著的止吐作用,瑞芬太尼被譽(yù)為“21世紀(jì)的阿片類藥”被非特異性酯酶迅速水解，不依賴于肝腎功能消除半衰期9.5min，無蓄積作用靜脈持續(xù)給藥（靜滴或注射泵）手術(shù)結(jié)束 停藥后沒有鎮(zhèn)痛效應(yīng)BP、HR下降20其他不良反應(yīng)用芬太尼，如肌僵硬等,全麻原理,脂質(zhì)學(xué)說 蛋白質(zhì)學(xué)說,anesthetics,PET在全麻原理研究中的應(yīng)用,異氟醚作用于丘腦,麻醉與學(xué)習(xí)記憶和認(rèn)知,麻醉會使人變笨嗎？,靜脈全麻藥物,（1）丙泊酚可以產(chǎn)生逆行性遺忘-氨基丁酸（GABA）A受體是丙泊酚作用的重要靶位丙泊酚對于通過其對5-羥色胺（5-HT）基側(cè)杏仁復(fù)合體可能是丙泊酚產(chǎn)生遺忘作用的靶位,（2）咪達(dá)唑侖低于鎮(zhèn)靜的咪達(dá)唑侖（3mgkg）即可影響學(xué)習(xí)記憶5-HT參與了咪達(dá)唑侖所致的學(xué)習(xí)記憶能力受損,吸入全麻藥物,異氟烷與N2O復(fù)合麻醉對于老年鼠記憶力的影響較為長久，可以達(dá)到麻醉后3周異氟烷和N2O全麻可以損傷不同年齡實(shí)驗(yàn)動物的學(xué)習(xí)能力,有關(guān)麻醉深度認(rèn)識的歷史演變,乙醚麻醉分期,麻醉與記憶,術(shù)中知曉發(fā)生率為0.1%-0.3%兒童、孕婦、急診患者更高,（2）麻醉深度,可逆性的意識消失抑制傷害性刺激引起的血壓、心率變化、體動反應(yīng)以及內(nèi)分泌反應(yīng)，就是所謂臨床適宜的麻醉一些學(xué)者認(rèn)為麻醉深度是一臨床名詞，決定于不同的藥物效應(yīng)和臨床需求,麻醉深度監(jiān)測,1）臨床判斷常用于麻醉深度判斷的體征主要包括心血管系統(tǒng)：血壓和心率眼征：瞳孔、對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動、流淚呼吸系統(tǒng)：呼吸量、呼吸形式和節(jié)律骨骼肌反應(yīng)：體動反應(yīng)皮膚體征：顏色、溫度和出汗消化道體征：吞咽運(yùn)動、唾液分泌、腸鳴音和食道運(yùn)動,腦電雙頻指數(shù)（bispectral in-dex，BIS）主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶高度相關(guān)其缺點(diǎn)是對鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感麻醉深度宜維持于BIS50,2）腦電監(jiān)測新指標(biāo),術(shù)中BIS監(jiān)測能夠降低術(shù)中知曉發(fā)生率,Study findings revealed that BIS-guided anesthesia reduced the incidence of awareness with recall by approximately 82%. Myles PS, Leslie K. The Lancet 2004; 363: 1757-63,聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential in-dex，AEP index），腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）可以反映皮層興奮或抑制狀態(tài)，用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分，而且可以反映皮層下腦電活動，用于監(jiān)測手術(shù)傷害性 刺激、鎮(zhèn)痛和體動等成分,麻醉熵（entropy）有2個參數(shù)快反應(yīng)熵（fast-reacting entropy，RE）和狀態(tài)熵（state entropy，SE），反應(yīng)熵（RE）測定頻率為047Hz，熵范圍0100，而狀態(tài)熵（SE）測定頻率為032Hz，熵范圍091，但熵的臨床價值仍需進(jìn)一步觀察,（4）理想麻醉狀態(tài),1）理想麻醉狀態(tài)的內(nèi)涵無意識、無知曉、無術(shù)后回憶抗傷害反應(yīng)抑制適度：包括血壓、心率、心臟應(yīng)激反應(yīng)、組織灌注、尿量、血?dú)狻?yīng)激激素水平,2）外延麻醉全過程患者是否滿意：是否全程無痛（包括術(shù)后恢復(fù)階段），是否全稱舒適；生理方面手術(shù)醫(yī)師是否滿意麻醉醫(yī)師自己是否滿意：麻醉前訪視、麻醉誘導(dǎo)、麻醉過程、蘇醒、有無麻醉并發(fā)癥社會方面是否滿意：是否是以最小的代價，取得最佳的麻醉效果等,傷害性感受監(jiān)測,Fig：BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60s after tracheal intubation,Fig： BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60, 120s after incision,當(dāng)代麻醉學(xué)的技術(shù)進(jìn)展,困難氣道和新型氣管插管技術(shù)（喉罩、硬質(zhì)喉鏡、光纖氣管鏡）低流量麻醉和TCI技術(shù)麻醉工作站和伺服麻醉清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)血液保護(hù)高流量快速輸注系統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯的神經(jīng)刺激器定位和超聲定位技術(shù)超聲定位的中心靜脈穿刺技術(shù)PCA超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛技術(shù),優(yōu) 點(diǎn)：集腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，如起效快，肌松良好，阻滯完全，麻醉時間不受限制，局麻藥劑量減少，術(shù)后可做PCEA，腰穿時真正成為“不接觸”技術(shù) 缺 點(diǎn)：畢竟是2個麻醉增加損傷，增加麻醉并發(fā)平發(fā)生的機(jī)會；長時間手術(shù)時平面有時不滿足；低血壓發(fā)生率增加；理論上局麻藥可滲入蛛網(wǎng)膜下腔等 適應(yīng)癥：下腰部的普外、泌外、 婦科手術(shù)、剖宮產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、 下肢手術(shù)等,1、腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉,最小流量法（代謝流量法）：250mlmin微流量法：250500mlmin低流量法：5001000mlmin,2、低流量緊閉麻醉法（LFCCA）,中高流量麻醉法優(yōu)點(diǎn)：使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的缺點(diǎn)：浪費(fèi)麻醉藥，污染空氣。,低流量緊閉麻醉法：麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3低流量麻醉法對麻醉機(jī)的要求較高，其氣體泄漏量不得超過200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推廣近年來，隨著外部壓力（醫(yī)療改革）的加大，環(huán)保意識的增強(qiáng)，對低流量緊閉麻醉的需求開始增加。麻醉氣體監(jiān)測技術(shù)的普及，也為臨床開展低流量緊閉麻醉提供了安全基礎(chǔ)。,3、靶控輸注（Target Control infusion，TCI）,利用智能代藥物輸注設(shè)備，快速達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)藥物濃度（血藥濃度或效應(yīng)室藥物濃度），并根據(jù)臨床需要進(jìn)行調(diào)節(jié),構(gòu)成要素： 藥動學(xué)模型 中央控制器的軟件和微機(jī)輸位泵 優(yōu) 點(diǎn)： 穩(wěn)定的血藥濃度 操作簡便，易于控制 可預(yù)測病人清醒時間 給藥更合理,靶控輸注技術(shù)，根據(jù)其靶控目標(biāo)不同分為：血漿靶控輸注：以血漿藥物濃度作為目標(biāo)效應(yīng)室靶控輸注：以效應(yīng)室藥物濃度作為目標(biāo),異丙酚靶控技術(shù) 瑞芬太尼靶控技術(shù),我們的研究：小兒異丙酚藥代學(xué)及靶控技術(shù),設(shè)計(jì)并建立了以國人小兒異丙酚藥代學(xué)參數(shù)為核心的小兒異丙酚TCI系統(tǒng)系統(tǒng)偏離性較小，精確度較高且分散度小，能維持穩(wěn)定的血藥濃度，系統(tǒng)性能較好，適用于臨床；所應(yīng)用的國人小兒異丙酚藥代學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確性較好，符合臨床要求，可進(jìn)行推廣,閉環(huán)反饋?zhàn)詣勇樽硐到y(tǒng),通過閉環(huán)反饋，實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的自動化，是麻醉醫(yī)生多年來的夢想。早在50年代，即有人設(shè)想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺前，通過屏幕觀察病人的狀態(tài)，通過各種手柄、按鈕、開關(guān)來調(diào)節(jié)麻醉和病人的生理狀況。,隨著電腦技術(shù)的普及，這一設(shè)想已距離現(xiàn)實(shí)不遠(yuǎn)。實(shí)際上，在60年代，即有人進(jìn)行過反饋麻醉的實(shí)驗(yàn)。由于當(dāng)時對麻醉的認(rèn)識還不深入，反饋指標(biāo)也僅限于血壓、心率，因此效果不夠理想。以后又有根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行自動反饋試驗(yàn)的報告。但由于對麻醉深度及其判斷指標(biāo)的研究的滯后，研究進(jìn)展不大。,直到監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)腦電雙頻指數(shù)（BIS）和監(jiān)測交感神經(jīng)過度反應(yīng)的指標(biāo)心率變異指數(shù)（HRVI）的出現(xiàn)，才為閉環(huán)反饋?zhàn)詣勇樽硐到y(tǒng)的建立創(chuàng)造了條件。目前已可通過控制BIS60（防止術(shù)中知曉）、HRVI 3040（防止過度應(yīng)激）、血壓在正常范圍（SP90130/DP6080mmHg）、心率在5580次/min來實(shí)現(xiàn)自動反饋麻醉。,喉罩,（1）喉上通氣裝置,4、氣道處理技術(shù)的進(jìn)展,與氣管內(nèi)插管相比，操作簡便，不需特殊器械，對喉頭和氣管不產(chǎn)生機(jī)械損傷，應(yīng)激輕，對循環(huán)影響輕與面罩相比，對維持通氣更加確實(shí)可用于作為常規(guī)通氣道，面罩不適用的病人，氣管插管困難者，要求避免氣管插管者，急救,喉導(dǎo)管,直接喉鏡下插管經(jīng)鼻（口）盲探插管 纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管 逆行引導(dǎo)插管 喉罩引導(dǎo)插管 光索引導(dǎo)插管,（2）困難氣道管理技術(shù),Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多種喉鏡,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,直接喉鏡下插管,兩種喉鏡下的聲門暴露視野,Macintosh,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,HC視頻喉鏡,Macintosh,GlideScope,CMAC-D鏡片,國產(chǎn)HC視頻喉鏡,臺州瀚創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)，2011年1月取得了浙江省食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證，注冊證號：浙食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2220002號。,Bullard Elite喉鏡,WuScope喉鏡,Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,纖維支氣管鏡在插管中的應(yīng)用,困難氣管插管確定雙腔支氣管的位置清除氣管內(nèi)的分泌物,喉罩引導(dǎo)插管,光索引導(dǎo)插管,（3）微創(chuàng)氣管切開術(shù),1,2,4,3,操 作 方 法,5,7,6,圍術(shù)期血液保護(hù),1、嚴(yán)格掌握輸血指征，減少或避免不必要輸血2、充分合理應(yīng)用自體輸血技術(shù)3、提高麻醉管理水平 （1）合適的體位 （2）術(shù)中適當(dāng)?shù)闹行撵o脈壓 （3）適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?（4）控制降壓 （5）體溫保護(hù),4、合理使用藥物 （1）促紅細(xì)胞生成素 （2）抑肽酶 （3）氨甲環(huán)酸 （4）重組活化因子（rFVa） （5）體溫保護(hù)5、提高外科手術(shù)技能，局部應(yīng)用止血藥物6、人工氧載體,當(dāng)代麻醉學(xué)監(jiān)測的進(jìn)展,自主呼吸下的CO2監(jiān)測,經(jīng)皮PCO2和PO2監(jiān)測,SpO2監(jiān)測（1985年）,1、SpO2、PetCO2、Hb,經(jīng)皮CO2監(jiān)測,同時連續(xù)、無創(chuàng)測量HbCO，高鐵血紅蛋白，氧合血紅蛋白，以及總Hb近年來獲得多項(xiàng)麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大獎Winner of the “Excellence in Technology Innovation” Awar 美國Masimo公司,連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白濃度監(jiān)測,2、心排血量（CO）監(jiān)測,新一代生物阻抗CO監(jiān)測儀 無創(chuàng)、簡單方便，但影響因素較多 經(jīng)食道超聲多普勒測量CO M型超聲探頭測降主動脈血流，結(jié)果準(zhǔn)確可靠配有大、中、小三種規(guī)格的經(jīng)食道導(dǎo)管，故可用于嬰兒、兒童及成年人位置較難定，易受操作因素及術(shù)中電壓干擾,二氧化碳無創(chuàng)性CO測定 對呼出部分重吸入氣體中 CO2的監(jiān)測來間接推算CO建立在假設(shè)混合靜脈血CO2濃度的變化基礎(chǔ)上，肺動脈分流是通過SpO2及FiO2間接算出，故凡影響混合靜脈血CO2、解剖死腔潮氣量（VDVT）及肺內(nèi)分流均可影響準(zhǔn)確性,連續(xù)溫度稀釋法測CO（CCO） 準(zhǔn)確可靠有效地減輕噪音，濕度基線漂移和呼吸、心動周期不規(guī)則的影響操作比較復(fù)雜，儀器和導(dǎo)管價格昂貴CCO與右心功能監(jiān)測功能組合在一起，能同時監(jiān)測左右心功能,Transesophageal Echocardiography (TEE),PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,1.什么是PiCCO技術(shù)?,PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進(jìn)一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管：,脈搏輪廓分析技術(shù),中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù),熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEF,PiCCO測量下列參數(shù)：,脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmx,PiCCO測量參數(shù),PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,動脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,溫度測量電纜,壓力電纜,Change the Footer in the Master,容量優(yōu)化的產(chǎn)品,FloTrac,CO / SV / SVV,Vigileo,FloTrac / Vigileo(EV1000) 系統(tǒng),EV1000,2017/11/2,FloTrac傳感器 / Vigileo監(jiān)護(hù)儀 system-微創(chuàng)、快捷、安全,FloTrac 傳感器,床旁監(jiān)護(hù)儀,Vigileo監(jiān)護(hù)儀,血動數(shù)據(jù),動脈壓,微創(chuàng) 快捷 安全與已有的外周動脈導(dǎo)管連接更加快速地設(shè)置并應(yīng)用減少監(jiān)測過程并發(fā)癥的發(fā)生無需人工校正,使用方便輸入病人基礎(chǔ)信息后1分鐘內(nèi)開始連續(xù)CO,SV,SVV監(jiān)測對于病人血管的生理學(xué)改變進(jìn)行連續(xù)的自動校準(zhǔn),5、胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的監(jiān)測,PHi下降，表明消化道發(fā)生比較嚴(yán)重的缺血缺氧，在循環(huán)的衰竭之前，PHi值的變化早于動脈壓、尿量、心排血量和血PH等指標(biāo)的改變，PHi還可指導(dǎo)復(fù)蘇的治療、并能預(yù)測休克患者的預(yù)后PgCO2能反映實(shí)質(zhì)細(xì)胞的代謝狀態(tài),當(dāng)代麻醉學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,1、麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變,近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學(xué)各科對麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室。在很多歐州國家，從院前急救、復(fù)蘇，到術(shù)前麻醉門診、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以至術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療，都已成為麻醉科的工作領(lǐng)域,由于圍術(shù)期病人的生命過程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國外的麻醉科近年來紛紛更改科名，從“ 麻醉與復(fù)蘇科”“麻醉與重癥監(jiān)護(hù)治療科（ICU）”“ 麻醉與疼痛治療科”，一直到“ 圍術(shù)期生理機(jī)能控制管理”（日本東京大學(xué)附屬醫(yī)院，1998年）和“ 圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科”（美國南卡羅來大學(xué)醫(yī)院，1995年），代表了這一趨勢的最新發(fā)展,麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進(jìn)各手術(shù)室的更快發(fā)展，提高院內(nèi)外危重病人的搶救成功率，以至保證整個醫(yī)院醫(yī)療活動的正常進(jìn)行，帶來決定性的促進(jìn)作用,舉一個簡單的例子，國內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國是200人左右除了在手術(shù)室內(nèi)擔(dān)負(fù)麻醉工作外，他們還負(fù)責(zé)ICU、急診ICU、PACU、疼痛門診、內(nèi)窺鏡檢查、心導(dǎo)管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門診的各種場所中病人的安全保障與治療,由此可見，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時代的需要，也是麻醉學(xué)發(fā)展到今天的必然,2、快速周轉(zhuǎn)技術(shù),國家財(cái)政收入難以維持龐大的醫(yī)療費(fèi)用開支。各國相繼開始進(jìn)行醫(yī)療制度改革。由于政府對醫(yī)院的補(bǔ)貼大量減少，使得醫(yī)院不得不大力削減醫(yī)療成本，提高效率，以增加收入。由此產(chǎn)生了快速周轉(zhuǎn)技術(shù)（也稱快通道麻醉）。,快速周轉(zhuǎn)技術(shù)主要是通過盡可能壓縮術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術(shù)以縮短手術(shù)時間，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染以縮短術(shù)后住院天數(shù)等手段來達(dá)到提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。,通常情況下，手術(shù)病人的醫(yī)療費(fèi)用支出有兩個高峰；一是術(shù)前檢查費(fèi)用，二是自手術(shù)日起三天內(nèi)的費(fèi)用雖然前一個高峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結(jié)果所耗用的時間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此，目前多提倡將術(shù)前檢查安排在門診進(jìn)行,病人在手術(shù)前一日入院或手術(shù)日晨入院，手術(shù)后一旦病情穩(wěn)定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，可使冠狀動脈旁路手術(shù)可在術(shù)后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時也使醫(yī)院獲得了最大利潤,快速周轉(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開展，與麻醉學(xué)的貢獻(xiàn)是分不開的。特別是短效、超短效麻醉藥的問世、以及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的進(jìn)步，使快速周轉(zhuǎn)技術(shù)成為可能,什么是舒適醫(yī)療？,由麻醉醫(yī)生提供的監(jiān)測和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù),解除患者焦慮及恐懼情緒,減輕疼痛,消除痛苦記憶,讓患者在安全、無痛苦的狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療。,麻醉與舒適醫(yī)療,21世紀(jì)以來，麻醉學(xué)業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)包括臨床麻醉學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、急救復(fù)蘇、疼痛治療等。麻醉專有的技術(shù)和特殊的藥品所提供的無痛服務(wù)，使病人得到生理和心理上的愉悅、舒適,使得麻醉科更成為推動“舒適化醫(yī)療”的主導(dǎo)學(xué)科。,無痛診療技術(shù)；無痛分娩；小兒無痛診療、鎮(zhèn)靜技術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù);慢性疼痛治療；,醫(yī)院可以無痛了,無痛診療技術(shù),目前主要的無痛診療項(xiàng)目包括哪些？,（包括胃、腸鏡、宮腔鏡、支氣管鏡、逆行胰膽管造影和治療(ERCP)、膀胱鏡、無痛人流等）,無痛診療技術(shù),2009年廣東省佛山市第一人民醫(yī)院門診內(nèi)鏡中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 接受胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、內(nèi)鏡胰膽管造影檢查 患者要求實(shí)施無痛舒適技術(shù)的比例分別為92.3%、94.4%、87.2%、98.7%。,無痛診療技術(shù),溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院歷年無痛胃腸鏡例數(shù),2568,3006,2411,1911,全身麻醉 麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，使病人意識消失而周身無疼痛感覺,相關(guān)麻醉方法,局部區(qū)域麻醉 指將麻醉藥通過注射使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)干以及更細(xì)的周圍神經(jīng)末梢阻滯者,相關(guān)麻醉方法,相關(guān)麻醉藥物,靜脈麻醉藥異丙酚麻醉誘導(dǎo)迅速、蘇醒快以及蘇醒完全、蘇醒后無明顯不良反應(yīng)的特點(diǎn)，使患者接受各種有創(chuàng)的醫(yī)學(xué)檢查后能夠及時安全地離院,相關(guān)麻醉藥物,七氟醚麻醉誘導(dǎo)蘇醒迅速，無呼吸道刺激、無需事先開放外周靜脈等優(yōu)點(diǎn)，更適用于小兒門診短小手術(shù)操作的麻醉,麻醉設(shè)備準(zhǔn)備,氧氣；麻醉機(jī)；多功能監(jiān)護(hù)儀；負(fù)壓吸引；面罩及簡易呼吸囊；各種急救藥品；喉鏡；各種型號的氣管導(dǎo)管。,麻醉設(shè)備準(zhǔn)備,病人的選擇,病人的選擇原則上應(yīng)該是病情不十分復(fù)雜；門診診療的話，時間要控制在1小時內(nèi)；年齡選擇在6個月70歲之間較合適。麻醉前評估的重點(diǎn)內(nèi)容有年齡、情緒、心肺疾患、血常規(guī)、藥物過敏史，60歲以上患者或有心臟病史者檢查前應(yīng)常規(guī)復(fù)查心電圖，排除有禁忌證的患者。,麻醉前準(zhǔn)備,無痛診療前病人的準(zhǔn)備: 改變生活習(xí)慣 禁煙禁酒 控制血壓 良好的飲食習(xí)慣和控制體重 檢查前穿戴寬松的衣服,麻醉前準(zhǔn)備,禁飲禁食；,耐心解答病人的疑問，解除思想顧慮，消除其恐懼心理，使患者能夠主動配合。,麻醉前準(zhǔn)備,術(shù)中注意事項(xiàng),觀察血氧飽和度、血壓、心率3個參數(shù)指標(biāo)和呼吸、意識變化。給氧，保持呼吸道通暢。維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。,邁克爾杰克遜因私人醫(yī)生莫里注射強(qiáng)力麻醉劑異丙酚而導(dǎo)致死亡,殺死邁克爾杰克遜的元兇？,術(shù)后護(hù)理,觀察室內(nèi)保持左側(cè)臥位，防止誤吸；專人觀察和護(hù)理，直至清醒，肌力恢復(fù)正常，檢查當(dāng)天不宜騎車、駕駛及高空作業(yè)；檢查后2h可飲水進(jìn)食流質(zhì)食物；如出現(xiàn)嘔血、上腹部劇痛、黑便、吞咽閑難等異常應(yīng)及時就醫(yī)。,3、非住院手術(shù)病人的麻醉(Ambulatory Anesthesia或 day surgery),三個方面的因素 治療觀念的變化 外科與麻醉技術(shù) 社保的要求,目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、瑞芬太尼等，均是起效快、作用時間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術(shù)結(jié)束后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致了門診手術(shù)麻醉和“辦公室麻醉（Office anesthesia)”的大量增加,所謂“ 辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括：門診外科手術(shù)的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導(dǎo)管檢查、腦血管造影、以至拔牙術(shù)所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國麻醉總例數(shù)的3050,喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開展的主要前提,病人選擇的主要因素病人全身情況和夾雜癥手術(shù)創(chuàng)傷大?。ㄒ话?-2類手術(shù)）麻醉方法和技術(shù) 病人離院后就醫(yī)環(huán)境、護(hù)理?xiàng)l件、交通等家庭和社會因素,優(yōu) 點(diǎn) 縮短了擇期手術(shù)預(yù)約的時間 治療周期短 降低傷口感染率 減少病人(特別是兒童)的心理壓力 減少手術(shù)并發(fā)癥 經(jīng)濟(jì)上節(jié)省,以下情況不宜安排非住院手術(shù)麻醉 伴有尚未診斷清楚的疾病 建康狀況ASA級 氣道困難，不易氣管內(nèi)插管 早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童 手術(shù)出血量大 術(shù)后嚴(yán)重疼痛 凝血功能障礙 濫用藥物者,對麻醉的要求 非常安全 快而平順的麻醉誘導(dǎo) 可控性強(qiáng)，提供滿意的手術(shù)條件 迅速蘇醒，且完全 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低 快速離院回家,4、監(jiān)測下麻醉管理(Monitored anesthesia care, MAC),定義病人接受局部、區(qū)域麻醉或未用麻醉時，麻醉醫(yī)師提供監(jiān)測敵鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)痛）的技術(shù) 內(nèi)容術(shù)前評估與準(zhǔn)備 切實(shí)可行的麻醉計(jì)劃 簡單、有效、經(jīng)濟(jì)的監(jiān)護(hù) 理想的鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)痛）劑 其他搶救設(shè)施與藥物,可在MAC下實(shí)施的手術(shù)操作,病人靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA） 病人硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA） 病人神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛（PCNA） 病人皮下注射自控鎮(zhèn)痛（PCSA）,病人自控鎮(zhèn)痛 （Patient Control analgesia，PCA）,5、術(shù)后鎮(zhèn)痛,用藥 阿片類藥：嗎啡、芬太尼、哌替啶、曲馬多等 非阿片類藥：咪唑安定、可樂定、氯胺酮、腺苷、新斯的明等