偏頭痛的診治程序

偏頭痛的診斷與治療,2016.06.10,定 義,偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重頭痛為特征的慢性疾病,偏頭痛的流行病學(xué),偏頭痛是世界上最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率：西方國(guó)家較高德國(guó)：28%；美國(guó)：8-12%；日本：8%中國(guó)大陸：986/10萬(wàn),偏頭痛的年齡及性別分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年齡（歲）,偏頭痛的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),偏頭痛的IHS分類,1.偏頭痛1.1 無(wú)先兆性偏頭痛1.2 先兆性偏頭痛,偏頭痛的IHS分類（續(xù)一）,1.3 通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 良性兒童發(fā)作性眩暈1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛的合并癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 無(wú)梗塞性持續(xù)先兆1.5.4 偏頭痛性梗塞1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作,國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)的診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)先兆偏頭痛 (1) 至少有5次發(fā)作，每次持續(xù)472小時(shí) (2) 頭痛至少有下列中的2條： a.單側(cè)性疼痛， b.搏動(dòng)性疼痛， c.中至重度疼痛，d.活動(dòng)后疼痛加劇 (3) 加上下列的至少1條： a.惡心/嘔吐，b.畏光/畏聲 (4) 沒(méi)有其他可以引起頭痛的病因,國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)的診斷標(biāo)準(zhǔn),有先兆的偏頭痛 (1) 至少有2次發(fā)作 (2) 頭痛發(fā)作符合下列中至少3條： a.出現(xiàn)可逆性先兆 b.先兆逐步發(fā)展，在時(shí)間上超過(guò)4分鐘， c.先兆持續(xù)不超過(guò)60分鐘 d.先兆出現(xiàn)后60分鐘之內(nèi)發(fā)生頭痛，在頭 痛期先兆仍可持續(xù) (3) 沒(méi)有其他可以引起頭痛的原因,IHS標(biāo)準(zhǔn)的不足,個(gè)體差異 40的患者是雙側(cè)性頭痛 頭痛可以是持續(xù)鈍痛，非搏動(dòng)性 疼痛程度可以較輕“活動(dòng)后疼痛加劇”可見(jiàn)于多種類型的頭痛 標(biāo)準(zhǔn)中涉及頭痛發(fā)作的次數(shù)也有商榷余地,IHS標(biāo)準(zhǔn)的不足,Raskin(1995)認(rèn)為偏頭痛還具備以下一些特征： (1)月經(jīng)來(lái)潮可以激發(fā)頭痛 (2)入睡后頭痛可緩解 (3)懷孕也可使頭痛緩解 (4)持續(xù)用力活動(dòng)可引發(fā)頭痛,偏頭痛的誘發(fā)因素,激素作用： 月經(jīng)來(lái)潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素： 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過(guò)期的奶酪、誤餐心理因素： 緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁行為和環(huán)境因素： 耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關(guān)因素：睡眠不足、睡眠過(guò)多復(fù)雜因素：頭部外傷、用力、疲勞藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素,有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn),偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,血管源性學(xué)說(shuō)神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)反射學(xué)說(shuō),血管源性學(xué)說(shuō),1963年Harold Wolff提出先兆顱內(nèi)血管收縮頭痛顱外血管擴(kuò)張支持點(diǎn)： 先兆時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑先兆可終止或暫時(shí)消失； 頭痛是搏動(dòng)性的，與脈搏相一致； 在頸動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈施加壓力后，頭痛可緩解； 血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對(duì)頭痛有效 TCD、SPECT、 PET研究結(jié)果,神經(jīng)源性學(xué)說(shuō),偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致支持點(diǎn)：EEG偶爾可見(jiàn)癇性波及慢波丙戊酸鈉可預(yù)防發(fā)作,其他機(jī)制,基因：多基因 家族性偏癱性偏頭痛19號(hào)染色體 P/Q型電壓門(mén)控鈣通道基因微量元素：鎂離子（枕葉內(nèi)含量降低）內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)NO系統(tǒng)多巴胺受體：多巴胺受體基因變異Gi蛋白：無(wú)先兆型偏頭痛、先兆型偏頭痛、叢集性頭痛患者的淋巴細(xì)胞中Gi蛋白缺乏或功能低下,偏頭痛的處理步驟,作出正確診斷仔細(xì)詢問(wèn)病史：了解頭痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、程度、伴隨癥狀、誘發(fā)因素詳細(xì)的體格檢查：排除其他疾病必要的輔助檢查：熟悉偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病機(jī)制指導(dǎo)患者自我保健給予必要的預(yù)防及治療藥物隨訪療效，做必要的調(diào)整治療,診斷與鑒別診斷,陽(yáng)性診斷：臨床表現(xiàn)、家族史與器質(zhì)性疾病鑒別與其他原發(fā)性頭痛鑒別,需進(jìn)一步檢查的頭痛警報(bào),突然發(fā)作的首次頭痛加重的頭痛新近出現(xiàn)的晚發(fā)頭痛伴有發(fā)熱、皮疹、頸部抵抗的頭痛進(jìn)行性加重的頭痛伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征而非先兆的頭痛伴有精神改變的頭痛伴有視乳頭水腫的頭痛癌癥或HIV患者新出現(xiàn)的頭痛,排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病引起的頭痛,有生以來(lái)第一次或最痛的頭痛(the first or worst headache)50歲以后發(fā)病伴有陽(yáng)性神經(jīng)體征(視乳頭水腫、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肢體輕癱等)癥狀與體征進(jìn)展性加重從睡眠中痛醒性質(zhì)發(fā)生變化的頭痛(the changing headache),偏頭痛的治療原則,反復(fù)發(fā)作的偏頭痛患者,避免誘發(fā)因素松弛療法體育鍛煉治療相關(guān)疾病, 2次/月發(fā)作, 2次/月發(fā)作,急性期治療,考慮采取以下措施:三環(huán)類藥物或 MAO抑制劑；心理治療；停用所有藥物，住院靜滴,偏頭痛急性治療的分類,一般止痛劑如：去痛片非甾體類抗炎藥物阿司匹林 300600mg q6h對(duì)乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h布洛芬 200400mg q46h止痛劑與抗焦慮藥物聯(lián)合應(yīng)用,麥角制劑麥角胺咖啡因 雙氫麥角胺特異性5-HT1B/1D激動(dòng)劑 Triptans”： 英明格 佐米格NO合酶抑制劑 L-NEMA,偏頭痛分度治療,輕 度普通止痛藥物NSAIDS異美?。杉佑梦笍?fù)安以減輕惡心，增加吸收）,中 度NSAIDS異美汀麥角胺（口服，鼻噴劑）舒馬曲普坦（口服、鼻噴劑）佐米曲普坦（口服）（可加用胃復(fù)安）,偏頭痛分度治療,重 度麥角胺直腸栓劑舒馬曲普坦直腸栓劑佐米曲普坦口服naratriptan口服rizatriptan口服，,極重度酮咯酸（Ketorelac） 肌肉注射（60mg）DHE靜脈注射胃復(fù)安多巴胺拮抗劑阿片類藥物,偏頭痛預(yù)防性治療的目的,減少頭痛發(fā)作的次數(shù)、嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間 提高急性期治療的有效性 改善功能和減少功能障礙,偏頭痛預(yù)防性治療的指征,偏頭痛每月發(fā)作3次或以上每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)頭痛劇烈影響工作和日常生活急性期治療效果欠佳或有嚴(yán)重副反應(yīng)不能承受急性期治療的價(jià)格患者要求特殊類型偏頭痛,藥物預(yù)防性治療的原則,預(yù)防性治療的計(jì)劃需要病人和醫(yī)生雙方的共識(shí) 教育病人依從性的重要性 在評(píng)價(jià)療效前，要給每種藥物2-3個(gè)月的試用時(shí)間 減少或去除會(huì)使偏頭痛惡化、干擾預(yù)防或與預(yù)防藥物相互作用的藥物,藥物預(yù)防性治療的原則,使用最低有效劑量 為達(dá)到滿意的預(yù)防效果需要聯(lián)合用藥時(shí)，每次添加一種藥物以跟蹤其療效 選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)考慮合并癥,偏頭痛的預(yù)防,鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪受體阻斷劑：心得安抗癲癇藥：丙戊酸鈉維生素：維生素B2鎂鹽局部注射肉毒毒素A穴位注射治療：天容穴注射治療,并發(fā)癥和治療選擇,疾病 藥物偏頭痛高血壓-受體阻滯劑偏頭痛心絞痛鈣離子通道阻斷劑偏頭痛緊張-受體阻滯劑偏頭痛抑郁三環(huán)類抗抑郁藥（TCA） 選擇性5-HT重吸收抑制劑偏頭痛失眠TCA偏頭痛低體重 TCA偏頭痛癲癇雙丙戊酸偏頭痛躁狂雙丙戊酸,并發(fā)癥及受限的藥物,偏頭痛癲癇偏頭痛抑郁偏頭痛肥胖,三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）-受體阻滯劑TCA,因不良反應(yīng)限制應(yīng)用的藥物,哮喘老年心臟病患者運(yùn)動(dòng)員需要很快清醒和敏銳認(rèn)知力的職業(yè)肝臟疾病,-受體阻滯劑TCA、鈣離子通道阻斷劑、-受體阻滯劑-受體阻滯劑-受體阻滯劑、TCA丙戊酸,止痛藥物反跳性頭痛,過(guò)量應(yīng)用止痛藥物是引起偏頭痛向慢性天天頭痛轉(zhuǎn)化的主要原因之一，這種由偏頭痛轉(zhuǎn)變而來(lái)的慢性天天頭痛又稱轉(zhuǎn)化型頭痛（transformed headache），具有偏頭痛和緊張型頭痛的特征。過(guò)量應(yīng)用止痛藥物引起的轉(zhuǎn)化型頭痛又稱為止痛藥反跳性頭痛（analgesic