腸易激綜合征的診斷治療

1,腸 易 激 綜 合 征 的診 斷 和 治 療,2,腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）有二十多個(gè)名稱，比較常見的是神經(jīng)性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎、痙攣性結(jié)腸炎、粘液性結(jié)腸炎、結(jié)腸過敏、結(jié)腸功能紊亂、不安定結(jié)腸等，現(xiàn)在，我們把這些統(tǒng)稱為腸易激綜合征。,3,腸易激綜合征是指一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀異常，而缺乏特異性形態(tài)學(xué)、生化改變的綜合征。受累的器官包括食管、胃、膽道、大小腸和肛門、直腸，但其主要靶器官為腸道。IBS特征性表現(xiàn)是疼痛或不適，排便習(xí)慣改變和腹脹。,4,腸易激綜合征發(fā)病非常普遍，在門診病人中，50是這種病例。一般來說，發(fā)病人群中，發(fā)達(dá)國家比發(fā)展中國家多，城市人口比農(nóng)村人口多，文化層次高的比層次低的人多。由于發(fā)病率高，西方國家對此研究比較多。,5,研究表明，相對來講，女性人群的發(fā)病率高，比例大約為2：1，在我國，這個(gè)比例是2.5：1。就年齡段而言，2080歲的人都可能得這個(gè)病，其中，以2029年齡段的發(fā)病率最高。,6,把這些數(shù)據(jù)歸納起來，成人發(fā)病率在1022，其中，只有1550的人會去看病。我們國家的成人發(fā)病率為7.01，兒童為13。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，每個(gè)地方的患病率也有所不同，廣州做出的患病率是5.6。,7,一、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因1）心理因素，占的比例比較重。顧名思義，腸易激就是腸子容易激動，引起激動的原因大多是心理因素所致；,8,2）食物因素，如有些人喝了牛奶會拉肚子，還有的人吃了條蝦會腹瀉，這就是食物因素；,9,3）感染因素：有部分IBS患者在出現(xiàn)癥狀前曾患細(xì)菌性痢疾等腸道感染性疾病。在腸道疾病痊愈，痢疾癥狀緩解，細(xì)菌學(xué)檢查為陰性后，逐漸出現(xiàn)IBS癥狀，而反復(fù)的細(xì)菌學(xué)檢查均為陰性。,10,此外在阿米巴性腸病、腸血吸蟲病告示感染性疾病患者在自身疾病治愈后出現(xiàn)IBS癥狀。目前有學(xué)者認(rèn)為是，局部感染使腸道對剌激的敏感性增加所致。,11,4）藥物因素，有些人因?yàn)榻?jīng)常拉肚子，一拉肚子就服藥，長此以往，破壞腸道內(nèi)的菌群平衡，造成腸功能紊亂；5）手術(shù)因素；6）不良習(xí)慣，這里主要是指不良的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒；7）環(huán)境因素，如氣候等。,12,（二）發(fā)病機(jī)制及病理生理改變,腸易激綜合征的病理生理基礎(chǔ)最關(guān)鍵的是：腸道高敏感性和高反應(yīng)性。下面稍微展開講一下：,13,1、胃腸動力異常: 就是指腸傳送時(shí)間改變、高幅收縮波。2、內(nèi)臟感覺異常：腸道敏感性增高。如有些人做腸鏡感覺會很難受，有些人感覺還可以，這就是每個(gè)人的腸道敏感性不同。,14,3、精神心理異常：主要與情緒因素有關(guān)。腸易激綜合征根本問題可能在于過多的鈣離子流入，腸壁平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致平滑肌過度收縮。,15,二、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 主要表現(xiàn)歸納為ABCD四點(diǎn)：A：Abdominal pain（腹痛）、B：Bloating（腹脹）、C：Constipation（便秘）、D：Diarrhea（腹瀉）,16,最大特點(diǎn)：癥狀都在，但檢測不出。關(guān)于腹痛，有一篇文獻(xiàn)，一個(gè)病人由于腹痛不止，不得已到手術(shù)室開刀，但出來還是痛。腹?jié)q嚴(yán)重的可能肚皮嚴(yán)重突出。這些癥狀嚴(yán)重影響到病人的生活。,17,它的次要表現(xiàn)為：上消化道癥狀，由于它主要影響平滑肌，上消化道也有平滑肌，因此會引起相應(yīng)癥狀；泌尿生殖道癥狀，輸尿管也有平滑肌，因此會導(dǎo)致大、小便頻繁，性交時(shí)出現(xiàn)疼痛情況，特別是女性病人；自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，一般表現(xiàn)為失眠、多夢等。其中，第二種病人不太愿意跟醫(yī)生交流。,18,三、診斷和鑒別診斷,診斷IBS有兩個(gè)極端，年輕醫(yī)生容易把不是IBS的病人診斷為IBS，而年長醫(yī)生則比較保守，不肯輕易判斷癥狀就是IBS。,19,世界上曾經(jīng)有過的診斷標(biāo)準(zhǔn)大約有五個(gè)，包括Manning標(biāo)準(zhǔn)（七十年代）、Kruis 標(biāo)準(zhǔn)（八十年代）、中國成都標(biāo)準(zhǔn)（我是主要起草人）、羅馬標(biāo)準(zhǔn)（九十年代）、羅馬標(biāo)準(zhǔn)（21世紀(jì)）。,20,羅馬標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前世界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。羅馬標(biāo)準(zhǔn)：近12月中，腹痛或腹部不適出現(xiàn)至少三個(gè)月（12周），伴以下三種情況中的兩種，但無需連續(xù)：大便后癥狀緩解、伴有排便頻率改變（增加或減少）、伴有大便性狀改變。但是，一定要排除器質(zhì)性疾病，這也是診斷的難點(diǎn)，其中，特別要排除腸癌。,21,對于有IBS癥狀，又有以下報(bào)警癥狀者，應(yīng)慎重檢查排除器質(zhì)性疾?。豪夏昊颊?，病情持續(xù)加重；腹瀉為黏液血便，多次大便潛血檢查陽性；發(fā)熱或有病理性腸鳴間或有彌漫性壓痛及反跳痛；近期體重減輕明顯；夜間睡眠中因腹痛或腹瀉而清醒。如有上述表現(xiàn)者，更應(yīng)仔細(xì)檢查，對找造成上述癥狀的器質(zhì)性疾病。在診斷過程中，我們要求病人做腸鏡。,22,四、治療,我們都知道只要病因不明確，就沒有有效的治療方法，如愛滋病、癌癥到目前為止人類還不能征服，就是因?yàn)椴恢浪鼈兊拇_切發(fā)病原因，找不到有的放矢的治療辦法，特別是病因很多的疾病，更不容易治療，針對上面所說的腸易激綜合征那些發(fā)病原因，我們首先要保持良好心理狀態(tài)，如經(jīng)常做一些助人為樂的事，保持知足常樂、自得其樂的心態(tài)，正確對待生活中碰到的各種挫折。,23,（一）一般治療原則,對于腸易激綜合征病人，首先要避免刺激其情緒，所以醫(yī)生要有耐心，經(jīng)常和病人溝通，因?yàn)槲矣畜w會，這些病人如果心情好的時(shí)候，病癥會一點(diǎn)都沒有，如果心情不好的時(shí)候，就會有拉肚子等病癥出現(xiàn)。所以病人要保持情緒穩(wěn)定，另外要注意氣候變化，減少氣候?qū)膊〉挠绊憽?24,還要注意飲食，避免食用對自己腸道敏感的食物，如有人吸煙后會打嗝，那就不要吸煙了，有些人喝牛奶會拉肚子，那么就要盡量少喝。說到這里，要提醒大家，要有這樣一個(gè)概念，不要飲食過精，特別是對一些便秘者，建議多吃一些粗纖維的食品或者雜糧，蔬菜綠的比黃的好，黃的比白的好。不過要因人而異。,25,（二）藥物治療原則,IBS的治療應(yīng)該遵循分級化、個(gè)體化、綜合治療的原則。1、用于IBS治療的藥物很多，近幾年此類藥物發(fā)展更是迅速，以下列舉已在臨床運(yùn)用的治療藥物。,26,（1）抗膽堿能藥物：用于腹痛、腸痙攣和便意窘迫治療，可部分拮抗胃結(jié)腸反射和減少腸內(nèi)產(chǎn)氣，如雙環(huán)維林（dicyclomine bromide,1020mg，餐前半小時(shí)）、顛茄酊藥等。,27,（2）鈣通道拮抗藥：用于解痙，腹痛癥狀治療，如硝苯地平（nifedipine，10mg，3/d）和(維拉帕米verapermil)等，可減弱結(jié)腸動力和抑制胃結(jié)腸反射，對腹痛和腹瀉有一定療效。而匹維溴胺（punaverium bromide,50mg, 3/d）、奧替溴胺 （otilonium bromide, 40mg,3/d)對胃腸道相對特異，全身不良反應(yīng)少。,28,（3）其他解痙藥：如美貝維林（mebeverine ）其罌粟類，曲美布?。╰rimebutine）為作用于阿片肽受體，正在臨床試用階段。薄荷油（ peppermint oil）可松弛胃腸平滑肌，且可消除胃腸道脹氣。,29,（4）促動力藥：用于便秘癥狀治療，如多潘立酮（ doperidone,10mg, 3/d），是多巴胺受體拮抗藥，可促進(jìn)胃十二指腸排空和減弱胃結(jié)腸反射。西沙比利（ cisapride, 5mg, 2-4/d)，是一種5-HT4受體激動藥，增加腸肌神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元乙酰膽堿釋放，增加LES壓力和（或）食管收縮幅度，促進(jìn)胃排空，增加小腸動力，加速結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)。,30,可能機(jī)制包括使結(jié)腸蠕動的協(xié)調(diào)性增加、腸道感覺閾值增加。對減輕便秘和消除腹脹有效，但需注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。其他促動力藥如紅霉素對IBS癥狀無明顯改善。,31,（5）止瀉藥：阿片類制片劑如地芬諾酯、洛哌丁胺和可待因，治療IBS腹瀉有作用。此類制劑作用于腸道阿片受體，減少腸道運(yùn)動和分泌，增加液體吸收和大便硬度。臨床研究證明：阿片類藥物改善腹瀉和便意窘迫癥狀。洛哌丁胺提高糞便硬度，改善上腹痛及便意窘迫。,32,（6）抗抑郁藥：阿米替林（amitripryline,10125mg,1/d），多塞平(doxepin,10100mg,1/d)，阿莫沙平(amoxapine,25200mg,1/d)，阿普唑侖(alprazolam,0.252.25mg,1/d),硫利達(dá)嗪(thioridazine,1040mg,1/d)，曲唑 酮(trazadone,50150mg,1/d),普羅替林(protripptyline,515mg,1/d)。丙米嗪（imipramine,2025mg,1/d)。,33,研究表明，抗抑郁藥物對控制腹瀉和腹痛癥狀有一定療效?？挂钟羲幰蚱渲雇醇翱菇箲]效果，被用于治療慢性疼痛狀態(tài)?？挂钟羲幇ㄈh(huán)類藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥等。兩者療效差異不明顯，藥物可能通過減弱中樞喚醒系統(tǒng)（central arousal systems）而起效?？菇箲]藥如苯二氮卓類和苯巴比妥類對部分患者有效。,34,（7）近年用于治療IBS的5-HT受體類藥物包托 5-HT受體類藥物包括：5-HT3受體拮抗藥，如阿洛斯瓊 (Alosetron, GR-68755)，阿扎司瓊(azase-tron,Y-25130),西蘭司瓊(cilansetron,KC-9946),多拉司瓊(dolasetron, MDL-73147); 5-HT4受體激動藥，替加色羅(HTF-919)和 Prucalopride(RO-93877);,35,5-HT4 受體拮抗藥，Piboserod(SB-207266A);5-HT7 受體激動藥，目前尚無可運(yùn)用于人體的藥物；5-HT1A 受體配體， Buspirone; 5-HT1B/D 受體激動藥，如舒馬替坦(sumatripan)等；5-HT3受體拮抗藥昂丹司瓊（16mg,3/d）、格雷司瓊和阿洛司瓊等，減慢結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度，可減輕腹痛和改善排便有一定作用。,36,（8）阿片肽拮抗藥：如納洛酮，對減輕腹痛和改善排便有一定作用。（9）調(diào)節(jié)腸道菌群藥物整腸生、麗珠腸樂、酪酸梭狀芽胞糖菌（米雅，40mg,3/d）雙歧三聯(lián)活菌（培菲康，420mg,3/d)等。,37,五、中醫(yī)中藥治療,（一）中醫(yī)認(rèn)識IBS屬中醫(yī)泄瀉、腹痛、便秘范疇。中醫(yī)辯證對IBS病因的認(rèn)識如下：稟賦虛弱或因病傷脾陰不足。腹脹滿而便秘者，為脾虛氣滯，中氣不足，推動無力，氣虛而滯。此外，陰虛則腎水不足，津液不行，大腸失潤，可至便秘。近兩10年關(guān)于IBS辯證分型研究進(jìn)行分析歸納，最常見的類型有以下幾種。,38,（二）辯證分型論治,肝郁脾虛型以腹痛，腸鳴泄瀉，瀉后痛減，脘痞胸悶，暖氣少食為主癥，每因情志怫郁而加重，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。治宜抑肝扶脾，調(diào)理氣機(jī)。痛瀉要方加味：生白芍30g，炒白術(shù)12g，防風(fēng)10g，陳皮10g，制香附10g，柴胡10g，黨參12g，廣大香10g，川子15g，延胡索15g，生甘草6g。腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)或欲便不得者加枳實(shí)15g，生日術(shù)加至30g。,39,脾虛濕盛型以大便時(shí)溏時(shí)瀉，大便次數(shù)明顯增多，不思飲食，面色萎黃，肢體困重，口中黏膩為主癥，舌體淡胖，苔白厚膩，脈濡緩。治宜健脾化濕參苓白術(shù)散合胃苓湯加減：黨參20g，蒼術(shù)10g，炒白術(shù)10g，茯苓20g，薏苡仁30g，白蔻仁15g，山藥10g，蓮子15g，陳皮10g，厚樸10g，車前子20g，澤瀉15g，甘草6g，久瀉不止，脾虛下陷者加黃芪30g，柴胡3g，升麻6g。,40,脾腎陽虛以少腹冷痛，五更泄瀉，形寒肢冷，腰膝酸軟，面色白，神疲乏力為主癥，舌體胖、質(zhì)淡暗、邊有齒痕，脈沉細(xì)弱。治宜健脾溫腎。附子理中湯合四神湯加減：制附子（先煎）10g,炒白術(shù)15g，黨參15g，干姜10g，補(bǔ)骨脂15g，肉豆蔻10g，吳茱萸6g，肉桂6g。濕盛