變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎,Allergic rhinitis,Contents,變應(yīng)性鼻炎,臨床定義,變應(yīng)性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。屬于I型變態(tài)反應(yīng)。 本病以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。 分為常年性AR與季節(jié)性AR,變應(yīng)性鼻炎,變應(yīng)性鼻炎,變態(tài)反應(yīng)與特應(yīng)性的概念,變態(tài)反應(yīng)（Allergy），俗稱為過敏，是通過機(jī)體的免疫系統(tǒng)對周圍環(huán)境中的抗原或自身抗原成分產(chǎn)生的異常免疫應(yīng)答，最終引起病理性的炎性反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)一般發(fā)生在有過敏體質(zhì)（或全身過敏狀態(tài)）的人群，即醫(yī)學(xué)上所稱的特應(yīng)性（Atopy）人群。,特應(yīng)性（Atopy），特應(yīng)性不是一種病，它是一種易患變應(yīng)性疾病的體質(zhì)或全身狀態(tài)，稱為過敏體質(zhì)。不是每一個(gè)有特應(yīng)性體質(zhì)或狀態(tài)的人一定患有變應(yīng)性疾病，但特應(yīng)性體質(zhì)的人都有患變應(yīng)性疾病的傾向和易感性，很可能將來患病。,變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué),AR是全球性健康問題國外報(bào)道1020%，部分發(fā)達(dá)國家甚至高達(dá)30%；據(jù)保守估計(jì)，國內(nèi)估計(jì)全國患病人數(shù)超過1億。變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的增加可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及“過度清潔”的生活方式有關(guān)。,變應(yīng)性鼻炎,變應(yīng)性鼻炎：對QOL的影響,患病率高 High prevalence,損害生活質(zhì)量 Impaired quality of life,缺工缺課 Work and school absence,影響睡眠 Impaired sleeping,影響學(xué)習(xí) Impaired learning,變應(yīng)性鼻炎,病因 變應(yīng)原,室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動(dòng)物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等,魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等,化妝品、油漆、汽油、酒精等,變應(yīng)性鼻炎,常見呼吸道變應(yīng)原,變應(yīng)性鼻炎,常見食入性變應(yīng)原,變應(yīng)性鼻炎,發(fā) 病 機(jī) 理,變應(yīng)性鼻炎,特應(yīng)型個(gè)體在過敏原作用下所產(chǎn)生的以鼻粘膜病變?yōu)橹鞯男妥儜B(tài)反應(yīng)。發(fā)病尚與細(xì)胞因子、細(xì)胞間粘附分子-1、部分神經(jīng)肽的相互作用密切相關(guān)。,發(fā) 病 機(jī) 理,一致性,變應(yīng)性鼻炎,組胺,白三烯,前列腺素,病 理,一致性,變應(yīng)性鼻炎,為粘膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。 鼻粘膜水腫，血管擴(kuò)張，腺細(xì)胞增生。 肥大細(xì)胞在粘膜表層乃至上皮細(xì)胞間增多。,臨 床 表 現(xiàn),變應(yīng)性鼻炎,1、鼻癢：多有，季節(jié)性尚有眼癢，結(jié)膜充血。 2、噴嚏：陣發(fā)性發(fā)作，從幾個(gè)到幾十個(gè)不等。 3、鼻涕：大量清水樣涕。 4、鼻塞：程度不一，以發(fā)作劇烈程度和病程有關(guān)。 5、嗅覺減退：重者可有。,分 類,變應(yīng)性鼻炎,間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)： 4天/周 或病程4天/周 或病程4周,輕度 睡眠正常 日?；顒?dòng)、體育和娛樂正常 工作、學(xué)習(xí)正常 無令人煩惱的癥狀,中-重度下列一項(xiàng)或多項(xiàng)： 不能正常睡眠 日?；顒?dòng)、體育和娛樂等受影響 不能正常工作、學(xué)習(xí) 有令人煩惱的癥狀,檢 查,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕,變應(yīng)性鼻炎,1、鼻鏡所見： 常年性者鼻粘膜可為蒼白、充血或淺藍(lán)色。季節(jié)性發(fā)作期鼻粘膜常呈明顯水腫,鼻息肉形成鼻分泌物涂片檢查見嗜酸性細(xì)胞增多,檢 查,變應(yīng)性鼻炎,2、查找變應(yīng)原： （1） 特異性皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) （2） 鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn) （3） 特異性IgE檢測,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20 min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。,變應(yīng)性鼻炎,診 斷,體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。,臨床癥狀: 噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上。可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。,變應(yīng)性鼻炎,診 斷,變應(yīng)性鼻炎,實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性。血清特異性IgE檢測：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性指標(biāo)之一。,鑒 別 診 斷,并 發(fā) 癥,過敏性眼結(jié)膜炎,哮 喘,鼻竇炎、鼻息肉,分泌性中耳炎,變應(yīng)性鼻炎,治 療,避免接觸變應(yīng)原,外科治療,免疫治療,藥物治療,一,二,三,四,治 療,變應(yīng)性鼻炎,治 療,2.抗組胺藥物,3.抗白三烯藥,4.色酮類藥,5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?藥物治療,6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物,1.糖皮質(zhì)激素,變應(yīng)性鼻炎,治療-藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素,可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。對其他藥物治療無反應(yīng)或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。,變應(yīng)性鼻炎,用藥后78小時(shí)起效，2周后達(dá)最佳療效規(guī)律/連續(xù)給藥效果優(yōu)于按需給藥不良反應(yīng)的發(fā)生率與安慰劑相似對HPA軸和兒童生長發(fā)育基本無抑制代表藥物：雷諾考特、內(nèi)舒拿、輔舒良等,,糖皮質(zhì)激素全身用藥的機(jī)會(huì)不多，僅用于少數(shù)重癥病人，療程一般不超過2周，應(yīng)注意用藥禁忌證。多采用口服強(qiáng)地松（prednisone），每日30mg，連服7日后，每日減少5mg，然后改為鼻內(nèi)局部應(yīng)用。 臨床上多用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素制劑。這類皮質(zhì)激素的特點(diǎn)是對鼻粘膜局部作用強(qiáng)，但全身生物利用度低，按推薦劑量使用可將全身副作用將至最低。但應(yīng)注意地塞米松配制的滴鼻藥，因易吸收，不可久用。,變應(yīng)性鼻炎,治療-藥物治療,2.抗組胺藥物,口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，有效抑制噴嚏和流涕療 程：一般不少于2周。 適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。,,3.抗白三烯藥物：對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。,治療-藥物治療,通過阻斷半胱氨酰白三烯受體而有效控制鼻部和眼部癥狀，包括普侖司特、孟魯司特鈉和扎魯司特；另外還有白三烯合成抑制劑如5-LO抑制劑。適用于治療AR和哮喘。在控制AR癥狀方面，白三烯拮抗劑與口服Hl抗組胺藥物等效，但不及鼻用糖皮質(zhì)激素。ARIA 08 將LTRAs定位于治療AR的二線藥物，尤其適用于AR伴隨哮喘的治療。,變應(yīng)性鼻炎,治療-藥物治療,4.色酮類藥物,變應(yīng)性鼻炎,作用機(jī)制：通過減少致敏肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，用于治療AR和變應(yīng)性結(jié)膜炎。眼用色酮(色甘酸鈉和尼多克羅)療效明顯，鼻用色酮起效較慢，通常在用藥12周后出現(xiàn)療效，且持續(xù)時(shí)間短；一般作為AR的二線藥物，也可作為預(yù)防性治療用于AR癥狀出現(xiàn)之前；藥物具有極好的安全性，適用于兒童和妊娠期婦女。,治療-藥物治療,5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)u甲唑啉）：緩解鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)6.鼻內(nèi)抗膽堿藥物（異丙托品）：二線用藥，適用于以流涕為主要癥狀的AR患者。,變應(yīng)性鼻炎,治療,禁 忌 癥,適 應(yīng) 癥,不良反應(yīng)及處理,免疫治療,變應(yīng)性鼻炎,治療-免疫治療,變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。禁忌證：合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF預(yù)期值的85%）；患者正在使用受體阻斷劑；合并其他免疫性疾?。?歲以下兒童；妊娠期婦女；患者無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無法接受治療方案。,變應(yīng)性鼻炎,治療-免疫治療,免疫治療面臨的問題,1.療程較長：一般需23年；2.價(jià)格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥；5.標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。,變應(yīng)性鼻炎,治 療,1,鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量,2,鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴有功能障礙,3,合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳,外科治療,變應(yīng)性鼻炎,輕度間歇性,輕度持續(xù)性,中-重度間歇性,中重度持續(xù)性,如有結(jié)膜炎則加用:口服H1抗組胺藥;或眼內(nèi)H1抗組胺藥;或眼內(nèi)色酮,免疫治療,避免接觸變應(yīng)原和刺激物,局