心房顫動進(jìn)展201703

心房顫動,最新房顫管理指南,2012 歐洲ESC心房顫動指南2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國：心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議2015 中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范2016年7月710日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS 2016）,主要內(nèi)容,房顫的定義和分類房顫的流行病學(xué)房顫的病因和發(fā)病機(jī)制房顫的臨床評估房顫的治療目標(biāo)及策略房顫的抗凝治療房顫的率律治療房顫的上游治療,心房顫動的定義,房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時)。,陣發(fā)性AF 7d持續(xù)性AF超過7天 長期持續(xù)性AF超過12個月永久性AF 醫(yī)師和患者共同決定放棄進(jìn)一步轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過程?？筛鶕?jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來定義是否為永久性房顫。非瓣膜病房顫指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。,臨床分類,房顫的流行病學(xué),房顫是21世紀(jì)的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。全球房顫人口約為3300萬。預(yù)計到2050年，我國60歲人口將增加到4億。我國60歲人口中房顫患者目前為390萬，預(yù)計到2050年將達(dá)到1000萬。,中國房顫抗凝治療,CHADS2（房顫患者卒中風(fēng)險評估）2的房顫患者：歐洲華法林使用率約為55，而中國約為20。全球華法林INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率（2.03.0），平均為50.3，中國INR達(dá)標(biāo)率與印度相當(dāng)僅為36。中國50以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。中國未應(yīng)用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）,房顫病因,(1)常見于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。(5)風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動。(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動。情緒激動、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。,病理生理學(xué)機(jī)制,心房重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用,房 顫,健 康 心 臟,房顫的機(jī)制-微小折返激動,臨床評估-癥狀和病史,1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21無癥狀。3. 頭暈、心絞痛、心衰。,臨床評估-癥狀和病史,4.動脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見。 風(fēng)心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） 有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 藥物療效,臨床評估-體格檢查,心律絕對不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,心電圖特征,臨床評估-心電圖,心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有無左室肥厚，既往心梗 有無預(yù)激，束支阻滯 測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 有無其他心律失常,臨床評估-實(shí)驗(yàn)室檢查,血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體,臨床評估-影像學(xué)檢查,二維超聲經(jīng)食道心臟超聲（TEE）X線胸片多排CT心臟MRI,臨床評估-心臟彩超,超聲心動圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病,臨床評估-其他檢查,動態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運(yùn)動實(shí)驗(yàn)睡眠呼吸檢測儀,臨床評估-其他檢查,動態(tài)心電圖： 診斷未明確的心律失常 評價心室率控制情況運(yùn)動試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制 運(yùn)動誘發(fā)房顫 選擇c類藥物時除外心肌缺血食管超聲： 檢測有無左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： 了解寬QRS心動過速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療,房顫治療新策略： 2010 ESC1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因,房顫的治療目標(biāo)及策略,治療方法,1、藥物治療 目前仍屬最常用的治療方法2、非藥物治療 外科手術(shù)：如迷宮手術(shù) 介入治療：導(dǎo)管射頻消融 起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等,抗凝（抗栓）治療,房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍。,2010年ESC心房顫動治療指南卒中風(fēng)險評估,CHADS2評分,CHA2DS2-VASc評分,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。,HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng),積分3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險,HAS-BLED 評分用于出血風(fēng)險的評估時，應(yīng)避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。,出血風(fēng)險評估,解讀,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗凝治療,如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者,華法林,最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測1次。,9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）,臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素, 年齡 75 歲年齡 4mmol/L）5、及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,措施：,藥物復(fù)律,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物,維持竇律的藥物,房顫的非藥物治療,陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù)新的預(yù)防心房顫動患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),59,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,2015年中國房顫指南中寫到：對于癥狀明顯，藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（，A）,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,2014年美國房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（，A），對陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（a，A），證據(jù)等級由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（a，B），進(jìn)入一線治療；,上游治療,1.定義 通常將針對房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEIARB他汀類降脂藥3多不飽和脂