支氣管哮喘修改

支氣管哮喘,主講人：張宇翔副主任醫(yī)師科室：宜昌市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,定義流行病學(xué) 病因和發(fā)病機制 病理aa 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和分期分級 鑒別診斷及并發(fā)癥 哮喘藥物治療 哮喘的教育和管理,目錄,是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。,定義,全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南，經(jīng)過長期規(guī)范化治療和管理，80%以上的患者可以達到哮喘的臨床控制。（Global Initiative for Asthma),GINA,流行病學(xué)哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億哮喘患者。各國哮喘患病率從1%-30%不等，我國約為0.5%-5%，且呈逐年上升趨勢。一般認(rèn)為發(fā)達國家哮喘患病率高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。哮喘死亡率為1.6-36.7/10萬，多與哮喘長期控制不佳、最后一次發(fā)作時治療不及時有關(guān)，其中大部分是可預(yù)防的。我國已成為哮喘病死率最高的國家之一。,死于支氣管哮喘鄧麗君1995年,病因,哮喘發(fā)病,多基因遺傳,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),癥狀,體征,成人喘息1.MPG,實驗室和其他檢查,痰液檢查動脈血氣分析胸部X線/CT檢查肺功能檢查特異性變應(yīng)原的檢測,呼吸功能檢查,FEV1、 FEV1/FVC、MMER、PEF均減低；FVC減低、RV、FRC、TCL增加。,通氣功能指標(biāo)：,評價氣流受限及氣道高反應(yīng)性：,氣道激發(fā)試驗 支氣管舒張試驗 峰流速變異率 運動試驗,反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性： 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性； 晝夜PEF變異率20%。,診斷標(biāo)準(zhǔn),分期分級,非急性發(fā)作期,GINA 2006,急性發(fā)作期,按嚴(yán)重程度,按控制水平,非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級,鑒別診斷1,有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴大、肺淤血。,鑒別診斷2,多見于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史?？?、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。,呼吸困難進行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。X線有相應(yīng)改變。纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。,鑒別診斷3,鑒別診斷4,患者常以反復(fù)哮喘為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸粒細胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)有曲菌。胸部X線檢查呈游走性或固定性浸潤病灶，CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。 曲霉抗原皮膚試驗呈雙相反應(yīng)，曲霉抗原特異性沉淀抗體（IgG）測定陽性， 血清IgE顯著升高。,并發(fā)癥,氣胸 縱隔氣腫 肺不張 慢性支氣管炎 肺氣腫 肺心病,治療,脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的治療 非急性發(fā)作期的治療免疫治療,哮喘治療藥物,控制類藥物,哮喘治療藥物,哮喘藥物各種吸入劑型,由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。,平喘藥之一糖皮質(zhì)激素,多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細胞2受體的反應(yīng)性。,作用機制,控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素,主要用藥,使用原則,控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素,平喘藥之二-2受體激動劑,短效類 特布他林喘康速 沙丁胺醇喘樂寧、舒喘靈、萬托林長效類 福莫特羅奧克斯都保 沙美特羅舒利迭 班布特羅邦備片,劑 型,平喘藥之三茶堿類,治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡,注 意 事 項,平喘藥之四抗膽堿能藥,短效類 - 異丙托溴胺 （愛全樂）長效類 - 噻托溴銨（思力華）,酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉,其它抗炎藥物,急性發(fā)作期的治療,1、輕度： 吸入糖皮質(zhì)激素 200500ugBDP/日； 有癥狀時吸入短效2受體激動劑； 效果不佳可加用口服2受體激動劑控釋片； 或小量茶堿控釋片 (200mg/d)； 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。,2、中度 吸入糖皮質(zhì)激素5001000ugBDP/日；規(guī)則吸入2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效2受體激動劑；亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入2受體激動劑 (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素 (6Omg/d)；必要時可用氨茶堿靜脈注射。,3重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般35天緩解后改為口服；注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。,哮喘教育 環(huán)境控制,非急性發(fā)作期的治療,緩釋茶堿,低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量),中/高劑量ICS加長效2-激動劑,低劑量ICS加長效2激動劑,低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS),加用一種或多種,加用一種或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇控制藥物,按需使用速效2-激動劑,按需使用速效2-激動劑,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低劑量ICS加緩釋茶堿,五步治療方案,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘惡化,控制水平,維持并找到最低的治療步驟,考慮升級治療達到控制,升級直到控制,對惡化的治療,治療需采取的步驟,降低,增加,治療步驟,GINA 2006,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,免疫療法,特異性免疫療法，又稱脫敏療法 (或稱減敏療法)，60以上的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān)。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過程， 有一定輔助的療效。,哮喘長期管理的途徑,Global Initiative for As