風(fēng)濕性疾病-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA),講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎,主要累及小關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見(jiàn)于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%0.36%，歐美為1% 60%70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）,概 述,尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病,病 因,RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）,病 理,80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1，45歲左右女性最常見(jiàn)起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作典型臨床表現(xiàn)：對(duì)稱性小關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵。關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一關(guān)節(jié)腫痛 關(guān)節(jié)痛常常是最早的關(guān)節(jié)癥狀，累及小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性、持續(xù)性，最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。 關(guān)節(jié)畸形 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等,峰谷畸形,類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 本病特異的皮膚表現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布，提示RA病情活動(dòng)。,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī) 輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高 紅細(xì)胞沉降率(血沉，ESR)加快 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)增高 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性,關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況,影像學(xué)檢查,關(guān)節(jié)影像,X線,ECT,診斷標(biāo)準(zhǔn) （美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）, 晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(每天)，病程至少6周； 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手或者腕關(guān)節(jié)X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)，最有診斷價(jià)值； 血清RF陽(yáng)性（滴度1:20） 滿足4條或4條以上即可診斷為RA,鑒別診斷,強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,治 療,目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵,一般性治療,休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療,藥物治療,(一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 用于減輕關(guān)節(jié)腫痛 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 不良反應(yīng)：胃腸道不適（最常見(jiàn)）、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無(wú)效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs。,DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥，一般與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用。 RA一經(jīng)診斷即開(kāi)始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來(lái)氟米特或其他DMARDs。,（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用 不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等,（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid