新生兒窒息與復(fù)蘇論點(diǎn)介紹

新生兒窒息與復(fù)蘇內(nèi)兒科 新生兒窒息與復(fù)蘇2000年全球 100次 / min初步復(fù)蘇初步復(fù)蘇步驟：要求在生后 20秒內(nèi)完成1 保暖：防止失熱，生后立即放置于遠(yuǎn)紅外或其它方法預(yù)熱的保暖臺上處理2 擺好最佳復(fù)蘇體位，即鼻吸氣位肩部以布類墊高 23 厘米呈輕微頸伸仰位為宜 3 擺好體位后立即用 一次性吸管或吸球吸凈口、鼻咽粘液 ,吸引時(shí)間不宜超過 10秒4 用溫?zé)岣擅聿粮深^部及全身，減少散熱5 觸覺刺激：如新生兒經(jīng)上述處理后仍無呼吸 , 可采用拍打足底 2 次和摩擦兒背來促使呼吸出現(xiàn)初步復(fù)蘇：開放氣道 仰臥或側(cè)臥位 輕微頸伸仰位，肩下墊 23cm布巾 鼻吸氣位 使后咽、喉及氣管在一直線上初步復(fù)蘇：開放氣道以下刺激可能有害： 拍背 瘀傷 擠壓胸廓 骨折、氣胸 壓緊腹部 肝脾破裂 擴(kuò)張肛門括約肌 括約肌撕裂 熱或冷敷或水浴 高溫低溫燙傷 搖動 大腦損傷初步復(fù)蘇早產(chǎn)兒需防止熱丟失特殊問題：薄的皮膚、皮下組織薄、體表面積大附加步驟：提高環(huán)境溫度，覆蓋清潔塑料膜Apgar評分表體征 0 1 2心率 無 100/分呼吸 無、慢 不規(guī)則 佳 ,啼哭肌張力 弱 稍屈曲 活動反射 無反應(yīng) 皺眉 啼哭顏色 紫藍(lán)色 手足青紫 全身粉紅 需生后 1、 5、 10分鐘評分 評估 -決策 -措施呼吸、心率、皮色為三大體征 評估呼吸、心率及膚色評估呼吸、心率及膚色評估 決策 措施刺激 無呼吸 需通氣 正壓通氣有呼吸 進(jìn)一步評估 查心率重癥窒息時(shí)可兩人同時(shí)評估如無呼吸 1人正壓呼吸， 1人聽心率如 40mmHg 時(shí)減壓閥會自動抬起復(fù)蘇面罩 面罩邊緣 ：軟墊無軟墊 類 型 ：圓型解剖型 大 小 ： 小號大號 自動充氣式氣囊 測試 手心有壓力抵抗 壓力計(jì)工作 減壓閥開放 氣囊面罩正確位置氣囊 -面罩正壓人工呼吸通氣頻率： 4060 次 / min操作：邊擠邊說 “擠 二 三 ”“擠 二 三 ”氣囊 -面罩正壓人工呼吸胸廓擴(kuò)張不良原因：1 面罩密閉性不好2 氣道阻塞3 壓力不足胸廓擴(kuò)張不良原因和處理原因 處理1 面罩密閉性不好 調(diào)正面罩位置 2 氣道阻塞 糾正頭位，吸口咽鼻分泌物，適當(dāng)張 開患兒的口3 壓力不足 增加力度直至出現(xiàn)胸廓起伏考慮氣管插管氣囊 -面罩正壓人工呼吸常規(guī)放置胃管 為防止面罩正壓通氣后胃擴(kuò)張，應(yīng)在正壓后 2分鐘常規(guī)放置一胃管，用 20ml注射器吸出胃分泌物并將胃管末端打開1 防止橫膈抬高，影響肺擴(kuò)張2 減少返流和吸入 準(zhǔn)備： 8 F 鼻管、 20 ml 注射器各 1 個(gè)放置胃管的正確長度測量插入胃管的正確距離使用條件：1 接 100%氧氣，流量 5L/min2 通氣 4060次 /min3 手指壓與放時(shí)間 1:1.54 壓力：第 12次正壓應(yīng)稍高 2.94 3.92kPa (3040 cmH2O) 以后1.96kPa（ 20cmH2O）氣囊 -面罩正壓人工呼吸胸外按壓指征：通氣 1530s 后心率 60次 /min 可停按壓胸外按壓如胸外按壓和通氣 30s后，對按壓無反應(yīng)則要用腎上腺素 1 重癥窒息需要較長 時(shí)間正壓給氧 人工呼吸者2 羊水胎糞污染且新生兒不是強(qiáng)有 力的3 聲門下有胎糞顆粒需要吸凈者喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管指征： 4 應(yīng)用氣囊 -面罩正壓通氣效果不好5 胸外按壓的需要6 需要?dú)夤軐?dǎo)管內(nèi)給藥者7 特殊指針： VLBWI ,需要給肺泡表面活性物質(zhì)時(shí)，擬診膈疝者喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管指針：喉鏡下經(jīng)口氣管插管 器械需要清潔 和消毒隨時(shí)能應(yīng)用狀態(tài) 需直徑一致、大小不同內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管 準(zhǔn)備胎糞吸引管導(dǎo)管選擇類型 根據(jù)體重選擇導(dǎo)管大小導(dǎo)管內(nèi)徑（導(dǎo)管內(nèi)徑（ mm） 體重體重 (g)孕周孕周 (w)2.51,000283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.03,00038喉鏡下氣管插管解剖結(jié)構(gòu)喉鏡下氣管插管插管體位左手持喉鏡鏡柄的方法喉鏡下氣管插管調(diào)正體位，穩(wěn)定頭部，準(zhǔn)備好氣囊 -面罩復(fù)蘇儀、氧源、低壓吸引器、胎糞吸引管、針芯、蝶型膠布等步驟 1喉鏡下氣管插管步驟 2 插入喉鏡鏡片，推舌至口的左側(cè)，將鏡片推進(jìn)至?xí)捾浌枪葍?nèi)喉鏡下氣管插管步驟 3 暴露聲門采用一提一壓的方法 提起鏡片（一提） 可見咽部 不要向上搖動 操作者或助手的小指壓（一壓）患兒環(huán)狀軟骨使氣管下移幫助暴露聲門喉鏡下氣管插管步驟 4 取得最佳暴 露， 可見插入標(biāo)記 聲帶像垂直帶或像倒 型 可能需要局部吸引氣管導(dǎo)管插入的正確深度確定導(dǎo)管正確位置的方法 胸骨上切跡摸管法 體重法（ 789） -1公式 聲帶線法 鼻 -耳屏法：鼻 -耳屏距離+1J Pediatrics,1997,131:5614. 導(dǎo)管位置氣管插管導(dǎo)管管端應(yīng)位于氣管中點(diǎn)，其骨性標(biāo)致為胸骨上切跡，鎖骨中點(diǎn)連線或第二胸椎（ T2）水平 氣管導(dǎo)管的正確位置正確 不正確 聲帶線法 聲帶線法 胸 骨上切跡摸管法 胸 骨上切跡摸管法 體 重 法體重 經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管唇端距離 (cm) 鼻端距離 (cm)1 7 7+1=82 8 8+2=103 9 9+3=124 10 10+4=147-8-9公式 (7-8-9)+體重實(shí)際深度 (7-8-9)-1 (7-8-9)+體重 -1體重法唇端距離 (cm) 實(shí)際距離 (cm)1000g 7-1 62000g 8-1 73000g 9-1 84000g 10-1 9指咀唇至導(dǎo)管管端的距離 氣管插管 孕 周 （ W ） 體 重(kg)導(dǎo)管大小 內(nèi)徑 mm插入深度 *（ cm從上唇 起）383.02.53.03.53.54.0677889910*插入深度（ cm） =6+ 體重 (kg)或 =6+體重 (kg)1導(dǎo)管大小、插入深度和體重的關(guān)系喉鏡下氣管插管步驟 5插入導(dǎo)管 右手持導(dǎo)管 待聲帶開放時(shí) 插入導(dǎo)管直到 聲帶線在聲帶水平 上述步驟要求在 20s 內(nèi)完成喉鏡下氣管插管步驟 6 退出喉鏡鏡片 用右手食指固定導(dǎo)管在硬腭上 取出針芯檢測導(dǎo)管位置正確位置（氣管內(nèi)） 錯(cuò)誤位置（胃）胸廓 隨呼吸上升 不上升肺呼吸音 可聽及 無胃擴(kuò)張 無 有，有響聲呼氣時(shí) 導(dǎo)管內(nèi)有霧氣 無新生兒表現(xiàn) 病情好轉(zhuǎn) 青紫心率慢 胎糞吸入 胎糞吸引氣管插管指征 1 胎糞粘稠或 度污染表 現(xiàn)為無活力的2 聲門以下有胎糞顆粒3 雖非 度胎糞污染但 呼吸抑制、無哭聲者 (無活力的 ) 羊水有胎糞污染 產(chǎn)時(shí)對鼻、咽口進(jìn)行吸引稀薄 稠厚嬰兒 嬰兒 嬰兒 嬰兒 有活力 無活力 有活力 無活力 觀察 氣管內(nèi)吸引 觀察 氣管內(nèi)吸引復(fù)蘇 PRN 復(fù)蘇 PRN 復(fù)蘇 PRN 胎糞吸入 （例數(shù)）嬰兒總數(shù) 1000胎糞污染 88經(jīng)吸引的 80氣管內(nèi)胎糞 無 有34 46x線異常 正常 27 異常 7 正常 23 異常 23MAS 0 0 0 10 羊水胎糞污染的 窒息 新生兒 如 “有活力 ” 即快速評估、 初步復(fù)蘇及評估在 30s 內(nèi)完成。 如胎糞污染 “無活力 ”則先用胎糞吸引管作氣管內(nèi)吸引，再進(jìn)行初步復(fù)蘇。胎糞吸引 用胎糞吸引管吸引胎糞時(shí)，將一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器，吸引時(shí)復(fù)蘇者 用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎 ,左手食指或拇指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時(shí)使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引， 35s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。胎糞吸引胎糞吸引方法比較Bloom RS,et al. Textbook of Neonatal Resuscitation. 1ed.1987.2-18. Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.2-8,5-15.胎糞吸引管吸胎糞自制的胎糞吸引管 胎糞吸引新觀點(diǎn)對反應(yīng)良好的胎糞污染新生兒在產(chǎn)房的處理 多中心國際研究對有活力的胎糞污染新生兒采用氣管插管吸引并未減少 MAS 和其他呼吸異常的發(fā)生率，但對有羊水胎糞污染且無活力或需要正壓通氣或短期評估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要?dú)夤軆?nèi)吸引Wiswell TE. Pediatrics,2000,105:1-7.氣管插管胎糞吸引過程 復(fù)蘇時(shí)用藥目的 刺激心跳 增加組織灌注量 保持酸緘平衡復(fù)蘇用藥途徑臍靜脈： 注射或?qū)Ч懿迦胪庵莒o脈：復(fù)蘇現(xiàn)場難于建立氣管滴注 : 導(dǎo)管注入立即加壓呼吸以助藥物彌散吸收復(fù)蘇用藥途徑經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥 可直接注入氣管導(dǎo)管（左） 可用 5F 胃管注入后給正壓通氣 復(fù)蘇用藥途徑經(jīng) 臍靜脈給藥 推薦 途徑 3.55F管端有洞的導(dǎo)管 無菌操作復(fù)蘇用藥途徑 臍靜脈插管 進(jìn)入 2cm ,早產(chǎn)兒深度更要淺 插入肝可引起損害窒息復(fù)蘇用藥藥物 給藥濃度 準(zhǔn)備 用量 /方法速度 /注意腎上腺素 1:10000 1:100001ml溶液置于 1ml注射器內(nèi)0.010.03mg/kg(0.10.3ml/kg)ET或 IV用 0.51ml無菌生理鹽水稀釋直接或通過一個(gè)吸引管注入氣管導(dǎo)管快速注入或可靜脈注射擴(kuò)容劑 生理鹽水（推薦）估量抽到大注射器10ml/kg(臍靜脈 )510min碳酸氫鈉 0.5mmol/ml(4.2% 溶液 )0.6mmol/ml(5% 溶液 )估量抽到準(zhǔn)備注射器內(nèi)2mmol/kg,4.2% 溶液 4ml/kg5% 溶液 3.3ml/kg(臍靜脈或外周靜脈 )用10%GS 對半稀釋僅在新生兒有效通氣時(shí)給 ,至少 2 min緩慢靜脈注入 (1mmol/kgmin)復(fù)蘇用藥： 腎上腺素作用： 增加心臟收縮的強(qiáng)度和頻率 周圍血管收縮可每 35min重復(fù)使用，首次劑量經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，重復(fù)用考慮經(jīng) 臍靜脈推入如對 腎上腺素效果不好，心率 60 次/min,檢查以下措施的效果：通氣；胸外按壓；氣管插管；腎上腺素的效果。要考慮： 低血容量 嚴(yán)重代謝性酸中毒復(fù)蘇用藥： 擴(kuò)充血容量低血容量體征 擴(kuò)充血容量 給氧后仍蒼白 （可接受液體） 脈搏弱（快或慢心率） 正常生理鹽水 對復(fù)蘇反應(yīng)不好 林格氏液 低血壓 / 低灌注 與母血交叉配合 陰性的 O型血復(fù)蘇用藥： 擴(kuò)容療法擴(kuò)容療法期望的體征 如低血容量持續(xù)存在 血壓增加 重復(fù)擴(kuò)容 脈搏增強(qiáng) 推測有代謝性酸中毒， 蒼白改善 給碳酸氫鈉延長復(fù)蘇結(jié)局： 乳酸堆積 心肌收縮無力 肺血流低灌注 如低血容量持續(xù)存在 重復(fù)擴(kuò)容 推測有代謝性酸中毒，給碳酸氫鈉復(fù)蘇后用藥（一）鹽酸納絡(luò)酮 （由于麻醉劑引起呼吸抑制） 0.1mg/kg快速注入 IV或 ET（更 好）IM,SQ（可采用）10% 葡萄糖 （用于低血糖） 2ml/kg(200mg/kg)IV,12min隨即繼續(xù)靜脈滴入維持苯巴比妥 （用于驚厥）20mg/kg緩慢靜脈注射 ,(1mg/kgmin)可出現(xiàn)呼吸抑制多巴胺 （用于低血壓） 220g/kgmin持續(xù)靜脈滴入滴入計(jì)算： 6kgg/kgminmgml/hr復(fù)蘇后用藥（二）藥物治療無改善重新檢測效果通氣 心外按壓氣管插管 腎上腺素使用考慮可能：低血容量 嚴(yán)重代謝性酸中毒考慮 氣胸 膈疝 先心病心率 60 或無考慮停止復(fù)蘇復(fù)蘇不改善：不能建立自主呼吸 腦損害 ( HIE ) 母在分娩前使用麻醉劑麻醉藥拮抗劑：納絡(luò)酮 對無呼吸的新生兒 不是正確的 初步治療方法 ,應(yīng)先給 新生兒做 正壓人工呼吸。應(yīng)用需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)（ 1）正壓人工呼吸使心率和 膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn) 嚴(yán)重的呼吸抑制 ,（ 2）母親分娩前 4小時(shí)有注射過麻醉藥史。 劑量 納洛酮的推薦劑量每次為 0.1mg/kg(0.4mg/ml或 1.0mg/ml)，經(jīng)靜脈、氣管或如灌流充分可肌肉或皮下給藥由于麻醉藥的藥效時(shí)間通常比納洛酮長，需要繼續(xù)監(jiān)察呼吸功能，可能需要重復(fù)注射納洛酮防止呼吸暫停復(fù)發(fā)注意： 母親疑似吸毒者 或持續(xù)使用美沙酮（鎮(zhèn)靜劑）的新生兒不可用納洛酮，可能會導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重驚厥特殊治療：納洛酮正壓呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣氣道機(jī)械阻塞 胎糞或黏液 后鼻孔閉鎖 氣道畸形 其他罕見情況氣道機(jī)械阻塞 : 后鼻孔閉鎖特殊治療： 后鼻孔閉鎖后鼻孔閉鎖的診斷和處置可將一小口徑的吸引管經(jīng) 1個(gè)鼻孔通入后咽，再試另 1鼻孔。務(wù)必將吸引管垂直 新生兒面部插入， 使其能延鼻通道的底部經(jīng)過。如插入方向正確 ,吸引管無法通過 ,可能有后鼻孔閉鎖。則需要插入一 塑料口腔氣道 使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管氣道機(jī)械阻塞 :氣道畸形Robin綜合征首先應(yīng)將 新生兒翻身，俯臥， 常能使舌往下， 從而打開氣道。 如不成功 ，最有效的方法 就是經(jīng)鼻腔 插入 大號導(dǎo)管（ 12F）或小號氣管導(dǎo)管（ 2.5mm),管端放在后咽深處會使新生兒無需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣。 特殊治療： Robin綜合征Robin綜合征的處置正壓呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣肺功能受損 氣胸 胸膜滲出 先天性膈疝 肺發(fā)育不良 超極低出生體重兒氣胸：右肺受壓氣胸的診斷和處置張力氣胸會阻止肺部擴(kuò)張，同時(shí)阻塞血液流入肺里，從而導(dǎo)致呼吸窘迫，紫紺和心動過緩。診斷： 氣胸一側(cè)胸廓隆起 ,叩診呈鼓音 ,呼吸音減低。可用 X-片做最后診斷，作為篩選的程序，胸透可能更好。（左胸?zé)o呼吸音也可能是氣管導(dǎo)管插入太深。）處置： 應(yīng)用針頭或胸管從第 IV肋間腔沿肋骨上緣在前腋線上將針頭插入胸膜腔或閉式引流來緩解癥狀。 先天性膈疝先天性膈疝：表現(xiàn)持續(xù)的呼吸窘迫 ,通常舟狀腹 ,疝側(cè)呼吸音會變?nèi)?,有持續(xù)肺動脈高壓 ,確診或疑似膈疝患兒應(yīng)立即做氣管插管，并插入大號（10F）胃管抽出胃內(nèi)容物。給發(fā)育不完全的肺臟正壓輸氧，可能造成氣胸。盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。有先天性心臟病的患兒很少在出生后立即發(fā)病。因此 ,所有無法成功復(fù)蘇 的原因幾乎 都是通氣問題。無法成功復(fù)蘇的原因 幾乎都是通氣問題窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù)接受復(fù)蘇的新生兒受到嚴(yán)重應(yīng)激，可能有多器官損害的危險(xiǎn)。應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括溫度管理、生命體征及并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)。繼續(xù)監(jiān)測氧飽和度、心率和血壓及血球壓積、血糖、氣體分析。臍血或復(fù)蘇后立即從新生兒采血檢查 pH及剩余鹼值有助于估計(jì)窒息的程度。并對各器官