大腸癌腫瘤科小講座復(fù)件

大腸癌,2,流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,3,流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,4,流行病學(xué),陳萬春，張思維，鄭榮壽，等.中國2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析J.中國腫瘤雜志，2013，22（1）：2-12.,5,流行病學(xué),陳萬春，張思維，鄭榮壽，等.中國2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析J.中國腫瘤雜志，2013，22（1）：2-12.,6,流行病學(xué),7,病因,高蛋白、高脂肪、低纖維素的攝入體力活動(dòng)的減少和肥胖微量元素的缺乏潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病大腸腺瘤病遺傳因素（HNPCC、FAP）,8,流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,9,由內(nèi)到外：粘膜層粘膜肌層粘膜下層腸壁肌層漿膜層,組織結(jié)構(gòu),10,病理學(xué),組織學(xué)類型腺癌 最常見粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 預(yù)后最差小細(xì)胞癌 預(yù)后差，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移類癌 分化好的內(nèi)分泌腫瘤,11,病理學(xué),腫瘤組織分級(jí),I級(jí)高分化,級(jí)中分化,級(jí)低分化,級(jí)未分化,12,復(fù)發(fā)的高危因素包括： 組織學(xué)低分化（除外 MSI-H 樣腫瘤）淋巴管/血管侵犯腸梗阻送檢淋巴結(jié)12 枚神經(jīng)侵犯局限腸穿孔切緣接近、 不確定或陽性,13,流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,14,播散途徑,直接浸潤 升結(jié)腸上段癌可累及十二指腸降段； 肝曲結(jié)腸癌可浸潤蔓延達(dá)肝臟、膽囊； 橫結(jié)腸可浸潤至大網(wǎng)膜或胃種植播散 大腸癌浸潤腸壁漿膜層時(shí)，癌細(xì)胞可以脫落于腹腔而發(fā) 生種植轉(zhuǎn)移。廣泛的種植轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生惡性的腹腔積液。淋巴道轉(zhuǎn)移 腫瘤細(xì)胞突破粘膜肌層浸潤達(dá)粘膜下層時(shí)，就有可能發(fā) 生淋巴道轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移 肝、肺、骨、腦,15,大腸癌的TNM分期,T 原發(fā)腫瘤的浸潤深度TX 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0 無原發(fā)腫瘤的依據(jù)Tis 原位癌：上皮內(nèi)的或固有膜的浸潤1T1 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連與其他器官或結(jié)構(gòu)2,1、Tis 包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或粘膜固有層（粘膜內(nèi)），未穿過粘膜肌層到達(dá)粘膜下層2、T4 的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)（如盲腸侵犯乙狀結(jié)腸），或者，位于腹膜后或腹下腸 管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸壁 侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道）,16,大腸癌的TNM分期,N區(qū)域淋巴結(jié)NX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織 內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b 7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,17,大腸癌的TNM分期,M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官和部位 （如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)） M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜 轉(zhuǎn)移,18,19,流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,20,臨床表現(xiàn),血便大便形狀的改變大便習(xí)慣改變腹痛和腹部不適腹部腫塊急、慢性腸梗阻急性腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn) 慢性消耗性表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn) 腹腔種植轉(zhuǎn)移血行播散,21,流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,22,診斷與鑒別診斷,檢查方法： 便常規(guī)+OB 腫瘤標(biāo)記物（CEA） 腸鏡 消化道造影 B超 CT MRI診斷： 定性診斷 組織病理學(xué),23,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷： 慢性細(xì)菌性痢疾 潰瘍性結(jié)腸炎 痔瘡 慢性闌尾炎、闌尾包塊 膽結(jié)石 回盲部淋巴瘤 消化道出血、缺鐵性貧血,24,流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,25,治療,手術(shù)：根治性手術(shù)（大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移可以同期或擇期手術(shù)切除） 姑息性手術(shù) 化療：新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療靶向治療：表皮生長因子受體（EGFR）單克隆抗體 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF)單克隆抗體放療：直腸癌（距肛門12cm以下的腫瘤）術(shù)后半年內(nèi)行 放療；腦轉(zhuǎn)移；骨轉(zhuǎn)移局部治療：射頻、肝灌注化療等姑息治療：對癥支持治療,26,化療藥物,5-氟尿嘧啶奧沙利鉑伊立替康 用于晚期大腸癌患者,27,化療藥物,5-氟尿嘧啶（5-Fu） 細(xì)胞周期特異性藥物（S期） 不良反應(yīng)：皮膚色素沉著 消化道反應(yīng) 骨髓抑制 肝損害 脫發(fā)、皮炎卡培他濱（希羅達(dá) Xeloda） 不良反應(yīng)：手足綜合癥 甲溝炎、手足麻木、感覺 遲鈍、腹瀉、腹痛、口腔炎,28,化療藥物,奧沙利鉑（艾恒、樂沙定 L-OHP/OXA） 細(xì)胞周期非特異性化療藥物 不良反應(yīng)：神經(jīng)毒性 感覺異常、遇冷加重 消化道反應(yīng) 腹瀉 骨髓抑制 肝損害伊立替康（艾力、開普拓 CPT-11） 細(xì)胞周期特異性藥物（S期） 不良反應(yīng)：1、急性膽堿能綜合征 ：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為多 汗、多淚、唾液分泌增多、視物模糊、腹痛、“早 期”腹瀉。使用阿托品0.25mg H 可緩解 2、遲發(fā)性腹瀉：24小時(shí)后出現(xiàn)，中位發(fā)生時(shí)間 為第5天。可使用易蒙停治療，首劑4mg口服、以 后2mg，每兩小時(shí)1次，直至末次水樣瀉后繼續(xù)用 藥12小時(shí)，用藥時(shí)間不超過48小時(shí)。 骨髓抑制、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、口腔粘膜炎,29,術(shù)后輔助化療,期 如存在多種高危因素可以考慮行化療。期 T3N0M0存在高危因素/T4N0M0需要行化療 （組織學(xué)低分化除外MSI-H患者） IHC檢測MMR（錯(cuò)配修復(fù)）蛋白的表達(dá) MSI-H 預(yù)后好，不能從單藥氟尿嘧啶輔助化療中獲益 MSS/MSI-L 預(yù)后差，可以從單藥氟尿嘧啶輔助化療中獲益期 需要行術(shù)后輔助化療,30,化療方案,術(shù)后輔助化療方案：FOLFOX4： 奧沙利鉑（85mg/m2）d1 靜脈輸注2小時(shí) 亞葉酸鈣（200mg/m2）d1、2 靜脈輸注2小時(shí) 5-氟尿嘧啶（400mg/m2) d1、2 bolus 5-氟尿嘧啶 (600mg/m2/d）*2天 （總量1200mg/m2 輸注44h） 每兩周重復(fù)FOLFOX6： 奧沙利鉑（85mg/m2）d1 靜脈輸注2小時(shí) 亞葉酸鈣（200mg/m2）d1 靜脈輸注2小時(shí) 5-氟尿嘧啶（400mg/m2) d1 bolus 5-氟尿嘧啶 (1200mg/m2/d）*2天（總量2400mg/m2 輸注46-48h） 每兩周重復(fù),31,化療方案,術(shù)后輔助化療方案： CapeOX： 奧沙利鉑（130mg/m2）d1 靜脈輸注2小時(shí) 卡培他濱（850-1000mg/m2）每天兩次口服 共口服14天 每三周重復(fù) Xeloda： 卡培他濱（850-1000mg/m2) 每天兩次口服 共口服14天 每三周重復(fù),32,化療方案,晚期大腸癌的化療方案：FOLFOX4： 奧沙利鉑（85mg/m2）d1 靜脈輸注2小時(shí) 亞葉酸鈣（200mg/m2）d1、2 靜脈輸注2小時(shí) 5-氟尿嘧啶（400mg/m2) d1、2 bolus 5-氟尿嘧啶 (600mg/m2/d）*2天 （總量1200mg/m2 輸注44h） 每2周重復(fù)FOLFIRI： 伊立替康（180mg/m2）d1 靜脈輸注大于30-90分鐘 亞葉酸鈣（200mg/m2）d1、2 靜脈輸注2小時(shí) 5-氟尿嘧啶（400mg/m2) d1、2 bolus 5-氟尿嘧啶 (600mg/m2/d）*2天 （總量1200mg/m2 輸注44h） 每2周重復(fù),33,化療方案,晚期大腸癌的化療方案： CapeOX： 奧沙利鉑（130mg/m2）d1 靜脈輸注2小時(shí) 卡培他濱（850-1000mg/m2）每天兩次口服 共口服14天 每三周重復(fù) Xeloda： 卡培他濱（850-1000mg/m2) 每天兩次口服 共口服14天 每三周重復(fù),34,靶向治療,西妥昔單抗（愛必妥 C225） 作用于EGFR的單克隆抗體，抑制下游信號(hào)的傳導(dǎo)通路 適用于K-ras基因野生型的晚期大腸癌患者 使用方法：每周給藥 初始劑量400mg/m2 120min 其后每周250mg/m2 60min 不良反應(yīng)：過敏反應(yīng) 粉刺樣的皮疹,35,靶向治療,貝伐單抗（安維?。?可以阻斷VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）的單克隆抗體， 使腫瘤血管退縮和正?；?。使用方法：每兩周用藥 5mg/Kg 終濃度1.4-16.5mg/ml 首次90min，后60min不良反應(yīng)：出血 胃腸穿孔 高血壓 蛋白尿