2013腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑簡介-尹茜

臨床藥師 尹茜,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑簡介,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑簡介,營養(yǎng)學(xué)基本概念,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,TPN配置舉例,4,1,2,3,臨床營養(yǎng)支持的定義,通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致營養(yǎng)不良的目的，從而增強(qiáng)病人對疾病的抵抗力和耐受性，促進(jìn)病人康復(fù)。,營養(yǎng)不良的后果,體重丟失康復(fù)過程延遲感染風(fēng)險增加傷口愈合延遲虛弱與衰弱生活質(zhì)量方面的負(fù)面影響,營養(yǎng)治療的適應(yīng)證,因當(dāng)前疾病或其他原因而有營養(yǎng)不良。高代謝疾病，如嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷、膿毒血癥等病人進(jìn)入高消耗狀態(tài)。胃腸道因損傷或疾病不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食超過3 d以上者，如重癥急性胰腺炎、腸損傷并發(fā)腸瘺。應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸者，尤其是肺部疾病病人。胃腸功能減退，食欲差，進(jìn)食量不足超過1周疼痛、惡心、吞咽方面的問題,成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）,FOUR QUESTIONS（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。（2）近3個月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）Ps:考慮年齡指標(biāo),營養(yǎng)支持的目的,維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官功能,維持氮平衡,促進(jìn)病人康復(fù),靜息能量消耗（REE）:,是指一個人在休息時的總能量消耗 包括：基礎(chǔ)代謝率（在休息和禁食狀態(tài)下消耗） 對疾病的生理反應(yīng)：發(fā)熱患者 進(jìn)食的熱效應(yīng) 每天能量需求: 健康成人 2535 Kcal/kg,非蛋白熱卡（NPC）：,由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機(jī)體后氧化所產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體能量需要的主要來源。熱氮比 - 能量與氮量的比例 常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-150kcal：1g 根據(jù)應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整糖脂比 葡萄糖與脂肪乳的比例 40：6060：40 正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要基礎(chǔ),允許性低攝入,提示圍手術(shù)期相對低熱卡（1520kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時間,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑簡介,營養(yǎng)學(xué)基本概念,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,TPN配置舉例,4,1,2,3,常用制劑分類,營養(yǎng)制劑,器材支持,技術(shù)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,特 殊 型,完 整 型,成品制劑,三 升 袋,氨基酸制劑,短肽制劑,整蛋白制劑,膳食纖維制劑,免疫增強(qiáng)型,糖尿病專用,肺病專用型,腫瘤專用型,氨基酸制劑,脂肪乳劑,維生素制劑,微量元素,卡 文,符合消化生理對循環(huán)干擾少,維持腸道黏膜防止細(xì)菌移位,技術(shù)、設(shè)備要求低操作方便價格較低,并發(fā)癥少易于處理,M1,M2,M4,M3,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,完全性腸梗阻由于衰竭、感染或手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腸功能障礙消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質(zhì)無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)：嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)創(chuàng)傷高流量小腸瘺有可能增加的機(jī)會性感染倫理方面的考慮,常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑,安素 400g 1800kcal佳膳 2kcal/ml，中鏈脂肪乳，必需氨基酸，谷氨酰胺，不含乳糖， 低渣配方 膳食纖維（水溶、非水溶）,配方的選擇,根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcalml)根據(jù)疾病狀況進(jìn)行選擇（特殊型制劑）,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,口服 胃腸道要求較高鼻胃管 均勻輸入，并發(fā)癥少，短于4 周；返流誤吸，胃腸減壓鼻腸管 胃或十二指腸連續(xù)性不完整(胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等)和胃或十二指腸動力障礙的病人 基本避免返流誤吸胃造口 長期喂養(yǎng)空腸造口 十二指腸或胰腺疾病者 ，長期營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)的不良反應(yīng),不耐受的表現(xiàn)：腹瀉 稀釋營養(yǎng)液，減慢輸入速度，營養(yǎng)液加溫不良反應(yīng)：鼻胃管對鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑簡介,營養(yǎng)學(xué)基本概念,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,TPN配置舉例,4,1,2,3,3腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥,強(qiáng)適應(yīng)癥：胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)（大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等）、嚴(yán)重營養(yǎng)不良有效適應(yīng)癥：大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期、腸外瘺、炎性腸道疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人、重要臟器功能不全,平衡的氨基酸-第三代氨基酸,概念： 以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)要求： 1.氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要 2.混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半 必需氨基酸 3.各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型 4.必需氨基酸40%45%,非必需氨基酸55%60%,氨基酸制劑,8.5%樂凡命注射液：氨基酸總量21.25g，氮量3.5g，總能量87.5Kcal，pH值5.6，滲透壓810mOsm/kg.H2O11.4%樂凡命注射液：氨基酸總量28.5g，氮量4.5g，總能量115Kcal，pH值5.6，滲透壓1130mOsm/kg.H2O 血漿滲透壓約為313mOsm/kgH2O支鏈氨基酸：是亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的總稱BCAA不僅是蛋白質(zhì)合成的底物，更在合成代謝中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，對肝衰竭病人含義？氨基酸總量10.65g 用于肝性腦病，但不作為氮源,谷氨酰胺：人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%，在分解代謝疾病過程中它是一種營養(yǎng)必需氨基酸，對于免疫、胃腸道功能有重要意義SR:谷氨酰胺雙肽劑量達(dá)到或超過0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）對臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義丙氨酰谷氨酰胺（力太）(20g)：必須于含氨基酸的載體溶液一起輸注（1：5）,脂肪乳制劑,中長鏈脂肪乳的優(yōu)勢,易氧化水解：因MCT分子量小，在代謝時進(jìn)入線粒體不需要肉毒堿攜帶，故氧化快。氧化完全，體脂形成少，三酰甘油的水解需要脂肪酶催化，在肝臟為肝脂酶，在外周組織為脂蛋白酶。肝脂酶和脂蛋白酶水解MCT的最大反應(yīng)速度與水解LCT的最大反應(yīng)速度相比，分別為1.2倍、2.2倍。僅有不到2%的MCT會轉(zhuǎn)化為脂肪。生酮作用：與LCT相比，MCT具有更多的生酮作用，對外周組織功能較多。對肝功能的影響較小。,脂肪乳的禁忌癥,休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝??；動脈硬化癥（心肌梗死和中風(fēng)）；暴發(fā)性嚴(yán)重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病；糖尿病；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水。（低鉀，體液過多，低滲性脫水也是腸外營養(yǎng)的禁忌）,葡萄糖,主要的能量來源外周靜注葡萄糖濃度不應(yīng)超過10%，若超過15%需中心靜脈置管。成人中心靜脈輸注葡萄糖濃度可至2530%。若配成4050%，會引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%（滲透壓達(dá)2800 mOsm/L）,胰島素,腸外營養(yǎng)支持病人易患高糖血癥，而糖耐量異常的病人更容易發(fā)生嚴(yán)重時可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。每4 6克葡萄糖給予1IU胰島素，有的病例需要更多的胰島素，需根據(jù)血，尿糖檢測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。,維生素及微量元素,水樂維他 (含葉酸，可能掩蓋惡性貧血)脂維他安達(dá)美（多種微量元素，無鎂，無鈣）不耐果糖的患者禁用，腎功障礙患者慎用格利福斯（甘油磷酸鈉）,三升袋的配置原則,能量 2030kcal/kg， 肥胖患者根據(jù)理想體重。能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%所需氮量 0.150.2g氮/kg氮熱比（ NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值） 1:100150碳水化合物 / 脂肪 / 蛋白質(zhì) = 4 / 9 / 4,三升袋 VS 卡文,三 升 袋 的 優(yōu) 點(diǎn),卡 文 的 優(yōu) 點(diǎn),安全,保質(zhì)期長,個體化,現(xiàn)配現(xiàn)用,可加入特殊基質(zhì),三升袋：20% 卡文：80%,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的監(jiān)護(hù)點(diǎn),再喂養(yǎng)綜合癥高糖血癥代謝性酸中毒：糖 CO2返流和誤吸：幽門后喂養(yǎng)，體位腹瀉 抗生素相關(guān)過度喂養(yǎng)監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、甘油三酯、肝腎功能、24H出入量、腹部狀況,營養(yǎng)的序貫支持,正常飲食,EN營養(yǎng)支持,EN&PN營養(yǎng)支持,TPN營養(yǎng)支持,A,B,C,D,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑簡介,營養(yǎng)學(xué)基本概念,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,TPN配置舉例,4,1,2,3,案例討論,案例 0010197232患者因顱腦外傷入院，行清創(chuàng)術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU （9.23）診斷：XXX腦挫傷伴血腫形成；枕骨骨折伴硬膜下/外血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙肺挫傷臥床未測身高，體重,腦損傷患者營養(yǎng)支持要點(diǎn),不同類型的腦損傷和疾病的不同時期，病人的能量消耗差異巨大。急性腦損傷病人氮的丟失量相當(dāng)于燒傷面積為20%40的病人，平均每天丟失氮20g左右。生命體征穩(wěn)定后，表現(xiàn)為高分解代謝，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持腦損傷病人常合并胃排空障礙，容易導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎。液體過量可能引起腦水腫，應(yīng)適當(dāng)限制液體的攝入。脫水和腸外營養(yǎng)同時使用可能擴(kuò)大腦損傷區(qū)周圍的水腫帶，使腦組織損害加重。因此對顱內(nèi)壓升高未得到控制的病人，應(yīng)慎用腸外營養(yǎng)。,營養(yǎng)支持治療（9.25-10.16）,卡文1440ml +10%KCl 40ml +丙氨酸谷氨酰胺 20g +水溶，脂溶維生素，安達(dá)美 +短效胰島素 16IU計算需加上其他溶媒（GS/NS）10.15加用 瑞高 500ml,顱腦外傷患者案例,EXAMPLE羅某某中年男性0010197232,微量元素,甘油磷酸 1ml水樂維他 1支脂維他