中國(guó)丙型肝炎醫(yī)院感染防控指南(討論稿).doc

中國(guó)丙型肝炎醫(yī)院感染防控指南1、概述（一）丙型肝炎流行病學(xué)及院內(nèi)感染現(xiàn)狀 丙型肝炎是一種對(duì)患者的健康及生命危害較大的疾病，50%-80%的HCV（丙型肝炎病毒）感染者將進(jìn)展為慢性狀態(tài)，其中20%-30%的患者將發(fā)展為肝硬化或肝癌，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因之一。我國(guó)丙型肝炎的新發(fā)人數(shù)逐年上升，且多地已出現(xiàn)丙型肝炎疫情的暴發(fā)。由于丙型肝炎患者癥狀隱匿，我國(guó)HCV感染的診斷率及抗病毒治療率均較低，因此在人群中存在較多的隱匿傳染源。 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，使用未經(jīng)規(guī)范消毒的內(nèi)鏡、牙科器械、注射器、針頭、血液透析機(jī)，以及醫(yī)務(wù)人員在使用和處理醫(yī)療器械過(guò)程中導(dǎo)致的職業(yè)暴露均為醫(yī)院HCV傳播的重要途徑。Hep-Net（The German Network of excellence for viral hepaLitis）急性丙型肝炎數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示：15%的急性HCV感染是由醫(yī)療操作所導(dǎo)致，另外的13%則因針刺而引起。 在醫(yī)院感染中，臨床醫(yī)務(wù)人員也是HCV感染的高危人群。我國(guó)針對(duì)北方5所醫(yī)院共310個(gè)科室進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員HCV的總感染率為2.5%，以外科及婦產(chǎn)科為主，其中51-60歲年齡組感染率最高，為3.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的感染率0.43%。 日前雖然尚無(wú)有效的丙型肝炎疫苗問(wèn)世，但其仍屬于可防可治的疾病。加強(qiáng)HCV的篩查，針對(duì)丙型肝炎患者盡早進(jìn)行有效的治療，是阻斷HCV醫(yī)源性傳播的重要措施。本指南是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)狀、同時(shí)參照國(guó)內(nèi)外最新丙型肝炎防治指南及研究成果所制定，旨在切斷HCV在醫(yī)院內(nèi)的傳播途徑，降低丙型肝炎的發(fā)病率，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)。(一)丙型肝炎的診斷與治療1、丙型肝炎的診斷(1)急性丙型肝炎的診斷：流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽(yáng)性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽(yáng)性者。 上述+或+者可診斷。(2)慢性丙型肝炎的診斷 HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，抗HCV和HCV RNA陽(yáng)性。2、丙型肝炎的治療：(1)急性丙型肝炎：IFNa治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率。在感染后8- 16周，可開(kāi)始IFNa單藥治療，基因1型治療時(shí)間為24周，基因2型或3型的治療時(shí)間為12周。對(duì)于接受PEG-IFNa或IFNa的急性丙型肝炎患者來(lái)說(shuō)，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林并不能增加SVR。（SVR:持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答）(2)慢性丙型肝炎：HCV RNA基因?yàn)閘型，或HCV RNA定量2106拷貝/ml者，可采用PEG-IFNa或IFNa聯(lián)合利巴韋林治療，至l2周時(shí)檢測(cè)HCV RNA：a)如HCV RNA下降幅度2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；b)如HCV RNA定性檢測(cè)為陰性，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療至48周；c)如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周，如24周時(shí)HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。HCV RNA基因?yàn)榉莑型，和（或）HCV RNA定量2l06拷貝/ml者，可采用PEG-IFNa或IFNa聯(lián)合利巴韋林治療，治療時(shí)間24周。二、醫(yī)院感染防控措施（一）篩查l、需進(jìn)行丙型肝炎篩查的人群及篩查時(shí)間(l)針對(duì)患者的篩查人群及時(shí)機(jī)就診時(shí)篩查：a)有輸血或血制品應(yīng)用史者，特別是l993年前有輸血或應(yīng)用血制品者；b)曾經(jīng)或正在注射毒品者，包括僅注射1次而不認(rèn)為自己是藥癮者；c)接受實(shí)體器官移植者或捐獻(xiàn)實(shí)體器官或血液，包括血液成分捐獻(xiàn)者，未進(jìn)行過(guò)丙型肝炎篩查者；d)丙型肝炎患者的性伴侶或與其有共用牙刷、剃須刀、指甲刀等的家庭成員；e)有破損皮膚、黏膜被HCV感染者傷口的血、血跡、棉球或其他用具等污染者；f) HIV感染者、HIV陽(yáng)性的伴侶，男性同性戀和有多個(gè)性伴侶者；g)有應(yīng)用不安全針刺療法、刺紋身、皮膚穿孔史者；h)不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高者。進(jìn)行外科于術(shù)及侵入性診療操作患者在進(jìn)行操作前篩查抗-HCV。血液透析患者首次血液透析前及血透中定期（半年）進(jìn)行丙型肝炎的篩查。母親是HCV感染者，所生的嬰兒應(yīng)進(jìn)行丙型肝炎篩查，出生后1個(gè)月查HCV RNA。(2)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的篩查人群及時(shí)機(jī) 被含有HCV血液或體液污染的注射器針頭或其他利器刺傷，或粘膜暴露于HCV陽(yáng)性血液的醫(yī)務(wù)人員、急救人員或公共安全人員等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)，并根據(jù)首次檢測(cè)結(jié)果確定是否需要后期跟蹤監(jiān)測(cè)。暴露于HCV的人群有醫(yī)院傳播危險(xiǎn)的，如外科醫(yī)生被污染的針或銳器刺傷，需要2-4周檢測(cè)HCV RNA，12周和24周查抗-HCV和肝功能。2、篩查方法：（1）抗-HCV的檢測(cè)：丙型肝炎的篩查須用第3或第4代的酶聯(lián)免疫或化學(xué)發(fā)光免疫分析方法（enzyme或chemiluminescent immunoassay EIA或CIA）檢測(cè)抗-HCV。（2）HCV RNA的檢測(cè)：敏感的分子生物學(xué)（PCR法）技術(shù)檢測(cè)HCV RNA。(二)篩查陽(yáng)性病人及醫(yī)務(wù)人員的管理l、篩查陽(yáng)性者診療程序(1)門(mén)診住院病人：由醫(yī)生開(kāi)單對(duì)抗-HCV陽(yáng)性者進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)，HCV RNA陽(yáng)性者宜在本次診療結(jié)束后轉(zhuǎn)至專(zhuān)科進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)HCV RNA檢測(cè)陰性者數(shù)周后重復(fù)檢測(cè)，若HCV RNA仍為陰性，說(shuō)明丙型肝炎已自愈。若為陽(yáng)性，建議轉(zhuǎn)至專(zhuān)科進(jìn)行抗病毒治療。（見(jiàn)附錄1）(2)醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)療操作中發(fā)生職業(yè)暴露后如明確暴露源為丙型肝炎患者，4周內(nèi)進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)，HCV RNA陽(yáng)性者建議進(jìn)行抗病毒治療；HCV RNA陰性者分別于暴露后12周和24周重復(fù)檢測(cè)抗-HCV和ALT，進(jìn)行跟蹤管理。（見(jiàn)附錄2）2、醫(yī)務(wù)人員崗位調(diào)整：若HCV RNA陽(yáng)性，則建議進(jìn)行抗病毒治療，并暫時(shí)避免和調(diào)離與有創(chuàng)操作相關(guān)的臨床工作，直到HCV RNA轉(zhuǎn)陰，并且6個(gè)月后復(fù)查依然為HCV RNA陰性者方可恢復(fù)臨床工作，建議定期進(jìn)行肝功能和HCV RNA的檢測(cè)。3、報(bào)告與隱私保護(hù)：(1)對(duì)于篩查結(jié)果為抗-HCV陽(yáng)性的患者：建議實(shí)驗(yàn)室通過(guò)LIS系統(tǒng)將患者信息上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)，醫(yī)院感染管理部每日進(jìn)行信息核對(duì)匯總，對(duì)抗-HCV陽(yáng)性卻未進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)的患者，進(jìn)行督促并及時(shí)跟進(jìn)確診及治療情況。患者的檢驗(yàn)報(bào)告只可告知患者本人或其合法監(jiān)護(hù)人（該患者為未成年人或無(wú)行為能力時(shí)），勿將患者的檢驗(yàn)結(jié)果告知非相關(guān)人員。(2)對(duì)于發(fā)生職業(yè)暴露后HCV RNA陽(yáng)性的醫(yī)務(wù)人員：建議主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)或相關(guān)主管部門(mén)。檢驗(yàn)報(bào)告宜告知其本人，建議勿將其檢驗(yàn)結(jié)果告知非相關(guān)人員，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員有責(zé)任和義務(wù)對(duì)抗-HCV陽(yáng)性的醫(yī)務(wù)人員做好個(gè)人隱私保護(hù)。（三）預(yù)防血源性感染l、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離。不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施。實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施主要包括：穿戴隔離衣、戴雙層手套、面罩、護(hù)目鏡和口罩，在脫手套和隔離衣后要洗手或用怏速手消毒劑擦手。在手術(shù)操作時(shí)采用“免用手”技術(shù)，盡可能減少被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷的機(jī)會(huì)。2、關(guān)注安全用血 HCV在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的傳播主要為血源性傳播。患者如有輸血或使用血液制品，應(yīng)保障血制品的安全。3、阻斷母嬰傳播 母嬰傳播是HCV傳播的重要途徑，對(duì)HCV RNA陽(yáng)性的產(chǎn)婦，產(chǎn)時(shí)盡可能避免對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行有創(chuàng)檢查或損傷嬰兒皮膚，減少帶病毒的血液污染嬰兒的機(jī)率。產(chǎn)后HCV RNA高病毒載量的母親盡量避免哺乳等可以有效降低圍產(chǎn)期HCV感染。4、暴露后應(yīng)急處理程序 暴露的黏膜應(yīng)用大量的水沖洗，包括眼結(jié)膜。如果有刺傷的傷口，暴露發(fā)生后，應(yīng)立即在傷口旁邊進(jìn)行擠壓，擠壓應(yīng)從近心端往遠(yuǎn)心端；然后用流動(dòng)水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚，但不能用力擦洗，然后用消毒劑（碘伏或酒精）對(duì)傷口進(jìn)行消毒，暴露者應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染或相關(guān)主管部門(mén)（應(yīng)制定緊急聯(lián)系電話(huà)），并獲得進(jìn)一步的檢測(cè)及追蹤。5、暴露后的預(yù)防措施 由于目前尚無(wú)HCV疫苗，故建議對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露者進(jìn)行密切的跟蹤隨訪。6、陽(yáng)性暴露物品及器械的處理： 丙型肝炎患者使用后的可復(fù)用的物品及器械，應(yīng)按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.2-2009-醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行處理。 丙型肝炎患者使用后廢棄的物品，應(yīng)遵循醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法的要求，進(jìn)行分類(lèi)及處置。(四)教育培訓(xùn) 針對(duì)當(dāng)前丙型肝炎的流行現(xiàn)狀與嚴(yán)重后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)對(duì)丙型肝炎感染的高危人群、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，這也是醫(yī)院感染預(yù)防控制的重要手段。1、患者教育： 對(duì)患者進(jìn)行丙型肝炎防控的目的是規(guī)范高危人群的篩查、促進(jìn)抗-HCV陽(yáng)性者進(jìn)行HCV RNA確診從而提高丙型肝炎的治療率，改善丙型肝炎感染者的預(yù)后。(l)公眾宣教 醫(yī)院應(yīng)充分利用侯診室、病區(qū)宣傳畫(huà)廊等空間對(duì)就診患者進(jìn)行宣傳，例如通過(guò)海報(bào)、宣傳彩頁(yè)、壁掛電視等途徑在候診室定期循環(huán)播放HCV感染的危害、傳播途徑、臨床特點(diǎn)、科學(xué)防控等知識(shí)。(2)面對(duì)面宣教 醫(yī)務(wù)人員向抗-HCV陽(yáng)性患者介紹丙型肝炎的危害、及時(shí)HCV RNA檢測(cè)的重要性及治療的必要性等知識(shí)。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向HCV RNA陽(yáng)性患者介紹丙型肝炎的危害、治療的必要性等知識(shí)。2、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 在醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害中，血源性暴露是主要風(fēng)險(xiǎn)之一。由于丙型肝炎的隱匿性，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。為了避免患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HCV的醫(yī)源性感染，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行血源性暴露的培訓(xùn)教育尤其重要。(1)崗前培訓(xùn) 將血源性職業(yè)暴露的預(yù)防納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)新到崗人員的培訓(xùn)中。(2)繼續(xù)教育 將相關(guān)培訓(xùn)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工年度繼續(xù)教育必修課程，以確保每名員工每年都接受培訓(xùn)。(3)專(zhuān)題教育 舉辦HCV感染職業(yè)暴露為主題的專(zhuān)題培訓(xùn)。 醫(yī)源性感染是HCV傳播的重要途徑之一，其對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員的危害不容忽視。早篩查、早診斷、早治療是阻斷HCV傳播的有效措施。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施可有效減少職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)；掌握暴露后應(yīng)急處理程序，則有可能將HCV暴露后的危害減少到