眼科急癥處理.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除眼科急癥處理一 外眼病1 麥粒腫診斷要點：眼瞼皮膚局限性疼痛腫塊，壓痛陽性治療：1）發(fā)病2天內(nèi)者，同側(cè)耳尖放血 2）抗生素眼膏涂于患處，必要時加抗生素口服。e.g.紅霉素眼膏/金霉素眼膏/托百士眼膏。申優(yōu)（先鋒霉素號）0.5 tid。2 眼眶蜂窩織炎診斷要點：1）眼瞼皮膚彌漫性紅腫熱痛（眶膈前），伴眼球突出（眶內(nèi)）2）起病急，可伴有麥粒腫，發(fā)熱3）血常規(guī)中性粒細胞比例顯著升高治療：1) 全身應用有效廣譜抗生素：e.g.利復星0.2 ivdrip Bid 3日，根據(jù)療效決定進一步用藥。2）局部熱敷 3）隨診二 結膜病1急性卡他性細菌性結膜炎診斷要點：1）起病急，可有密切接觸傳染源經(jīng)歷2）瞼球結膜顯著充血，伴黃色粘液膿性分泌物鑒別診斷：1）淋球菌性結膜炎：病情進展迅猛，大量黃色膿性分泌物，經(jīng)擦拭后能迅速產(chǎn)生。后期可致角膜潰瘍穿孔。結膜囊分泌物涂片示Grams染色陰性的雙球菌，中性粒細胞比例高。尿常規(guī)顯示大量中性粒細胞。請皮膚科會診，同時治療泌尿系感染，填報傳染病卡。2）病毒性結膜炎：大量水樣分泌物，瞼球結膜高度充血水腫，耳前淋巴結腫大。腺病毒感染者可伴角膜上皮下面包渣樣浸潤。3）伴有邊緣性角膜炎。角膜緣內(nèi)1mm平行于角膜緣的角膜基質(zhì)濃密的白色浸潤灶?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。為免疫反應所致。治療：抗生素眼水頻點，睡前涂眼膏。e.g.泰利必妥，托百士。合并邊緣性角膜炎，予抗生素和激素聯(lián)合點眼。e.g.帕力百 6id, 緩解后逐漸減量。注意：告知患者并在病歷上注明隨診。在抗生素取得確定療效之前不得使用含激素眼藥。2 病毒性結膜炎診斷要點：1）起病急，可有密切接觸傳染源經(jīng)歷2）瞼球結膜顯著充血，伴水樣分泌物，可有眼瞼水腫3）流行性角結膜炎可出現(xiàn)角膜上皮下面包渣樣浸潤點治療：1）本病為自限性疾病，無特異性治療方法2）局部可點用干擾素，魚腥草。無環(huán)鳥苷通常無效。3）嚴重者可結膜下注射三天0.2%CA 0.5ml（流行性出血性結膜炎無效）4）晚期多出現(xiàn)眼干癥狀，可給予人工淚液點眼 三 角膜病1 角膜移植排斥反應診斷要點：1）穿透性角膜移植手術至少2周以后再次出現(xiàn)的角膜混濁2）輕度混合充血，視物模糊，可伴異物感，畏光，流淚3）角膜植片后新出現(xiàn)的灰白色KP，逐漸呈現(xiàn)為排斥線。在角膜內(nèi)皮被破壞的區(qū)域相應的角膜基質(zhì)水腫，后彈力層皺褶。4) 有經(jīng)驗的患者會主動向醫(yī)生匯報排斥反應的出現(xiàn)。最早期的表現(xiàn)可以只有12個KP，不伴隨充血和角膜水腫。這是治療的最佳時機，要求醫(yī)生非常仔細地觀察，千萬不要漏過。治療：1）結膜下注射氟美松3-5mg，Qd,頻點激素眼水。如：百里特，艾氟龍Qh2）轉(zhuǎn)診至角膜專臺，密切隨訪。2 角膜潰瘍診斷要點：1）外傷史，接觸鏡佩戴史2）角膜水腫，浸潤，潰瘍形成（詳見角膜病部分）3）可伴房水閃光（+），前房積膿鑒別診斷：1） 眼內(nèi)炎：雖然可以同時伴有前房積膿，但是必定有玻璃體炎癥甚至膿腫形成。伴有前房積膿的角膜潰瘍?nèi)绫徽`診為眼內(nèi)炎將有可能在作玻璃體注藥時把結膜囊內(nèi)菌群引入眼內(nèi)。因此，如果角膜/晶體混濁而看不清玻璃體，應作B超了解后節(jié)狀況。2） 根據(jù)外傷史，接觸鏡佩戴史，病程，潰瘍形態(tài)初步判斷病原體類型。應作潰瘍刮片及培養(yǎng)明確病原體。此項檢查最好在用藥之前進行，外院結果僅供參考。在病原體不明時，慎用激素。懷疑為真菌感染者禁用激素。治療：1） 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結果選擇用藥，以局部用藥為主。2） 刮片如有大量中性粒細胞提示有化膿性炎癥，細菌和真菌感染可能性大。3） 5%碘酊燒灼潰瘍面對化膿性病灶具有良好的清創(chuàng)效果Qd-Qod。注明潰瘍直徑，并以圖示說明。4） 常用藥物：細菌感染：托百士，泰利必妥，海倫，Q30-Q2h夜間涂抗生素眼膏。e.g.托百士，泰利必妥眼膏，金霉素眼膏，紅霉素眼膏。真菌感染：特比萘芬Qh,那他真Qh，氟康唑Qh，0.06%尼泊金?？共《舅幬铮篈CF/ACF-T眼水，無環(huán)鳥苷眼水，結膜下注射0.2%阿糖胞苷（C.A.）0.5 ml。5） 如穿孔或接近穿孔，應向患者說明有手術可能，做好術前準備。盡早請角膜專科會診。四 急性前葡萄膜炎診斷要點：1）混合充血，KP、閃光陽性 2）可伴虹膜后粘連治療：1）1%阿托品眼膏Qd-Tid，復方托品酰胺Tid2）激素眼水頻點e.g.百力特Q56次，而后改為Qh3）非甾體抗炎藥e.g.布洛芬0.2 tid，普南撲靈Qid4）如為雙側(cè)或全葡萄膜炎，除外激素使用禁忌癥之后，口服強的松1mg/kg，Qd(晨起8點頓服)，同時開保護胃粘膜藥物e.g.信法丁 20mg Bid5）如有虹膜前粘連，在粘連與非粘連交界的相應部位給予結膜下注射 混合散瞳劑0.2-0.3ml6) 查找病因五 青光眼青光眼急性發(fā)作是急診經(jīng)常遇到的一類疾病。首先必須測量眼壓。顯著升高者便大致可確定存在青光眼急性發(fā)作。如老年患者，周邊前房淺，角膜水腫多為急性閉角型青光眼。周邊前房淺，不伴“三聯(lián)征”再結合病程長短要考慮慢性閉角型青光眼可能。年輕患者眼壓突然升高，伴少量灰白KP者應注意青睫綜合征。周邊前房深，有虹膜新生血管者，可能為新生血管性青光眼。要考慮可能的病因，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞，Eales病。此外應詢問外傷史，手術史及除外葡萄膜炎繼發(fā)青光眼。以急性閉角型青光眼為例簡要說明青光眼急性發(fā)作的常規(guī)處理。在臨床工作中，應結合發(fā)病原因，房水流出阻塞部位采用相應治療措施。1.球后注射4%普魯卡因 2ml st 眼球按摩30分鐘2.Diamox 0.2520 1# tid, 2# stS.B. 0.5203.50%甘油鹽水120ml / P.O. st4.20%甘露醇 5-10ml/kg / ivdrip st5.2%匹羅卡品眼水 10ml / Q10 2小時，之后改為Q2h2%匹羅卡品眼膏 2g / QN6.0.5%噻嗎心安滴眼液 bid氟慶水 10ml / tid治療開始2小時后再次測眼壓，如仍高于40mmHg,可行前房穿刺術。術前交代：暫時降眼壓，仍需再次手術，出血感染可能。如為第一次發(fā)作，可考慮周邊虹膜切除術。六 機械性眼外傷記錄應包括損傷物質(zhì)的性質(zhì)、種類、大小、形狀、射力來源、受傷時間、地點、周圍環(huán)境、當時每眼的視力以及受傷時的自覺癥狀如異物感、疼痛、畏光、視力障礙和復視等。1996年美國眼外傷分類小組根據(jù)對視力的影響制定了機械性眼外傷的最新分類標準。眼球的機械性眼外傷可分為開放性眼外傷和閉合性眼外傷。閉合性眼外傷可進一步分為挫傷，板層撕裂傷，淺層異物。開放性眼外傷則分成破裂傷和撕裂傷。其中的撕裂傷又包括三種：穿通傷（一個裂口），穿孔傷（一個入口，一個出口）和眼內(nèi)異物傷。（一）眼附屬器傷挫傷是最常見到的眼附屬器傷，由鈍性作用所致。挫傷所致的眼部變化如下：1眼瞼挫傷 表現(xiàn)為眼瞼皮膚 擦傷、水腫、皮下氣腫和皮下瘀斑。治療：1）冷敷48小時，之后熱敷。2）口服改善血管壁功能的止血藥和維生素，如：安絡血0.5 tid, 維他命C 0.2 tid。3）皮下氣腫者多伴有眶內(nèi)壁損傷，應于1-2日內(nèi)攝眼眶CT（全部為水平+冠狀位）。注意：除檢查眼瞼外還應注意眼部其他組織的損傷。嚴重的眼瞼水腫妨礙到對眼球的檢查時應說明情況并約病人于次日復查。千萬不要忽略了對眼球損傷的檢查。2眼瞼皮膚撕裂傷描述傷口長度，深度，是否腫脹，有無活動性出血并繪簡圖。治療：1）表皮損傷及短小的全層裂傷不伴傷口哆開者予以清潔和眼墊加壓包蓋，不必縫合。2）全層傷口長，不規(guī)則或伴傷口哆開者必須急診縫合，用5-0絲線。3）口服抗生素3天，酌情給予止血藥。術前交待并由患者或家屬簽字：1） 有皮膚瘢痕影響外觀可能性，必要時日后行眼瞼整形手術2） 出血、感染、異物存留、傷口不愈合及延遲愈合可能性3） 麻醉意外可能性如遇小兒，且傷口不大，可在護士配合下局麻縫合。如伴有瞼板裂傷或復雜眼瞼全層裂傷由門診手術室負責急診手術醫(yī)師（平日白班）或急診二線負責縫合。補充交待瞼緣成角畸形可能性。寫手術記錄，必須注明縫合針數(shù)。開術后隔日外眼換藥條。3上瞼下垂如出現(xiàn)上瞼下垂，在病歷中應加以記錄。除提上瞼肌在外傷時被切斷需急診修補，通常鈍傷后不選擇急診手術治療外傷性上瞼下垂。4淚小管斷裂凡內(nèi)眥傷口應注意排除淚小管斷裂。如懷疑淚小管斷裂，除肉眼看到斷端者，均需沖洗淚道。受傷7日內(nèi)為期吻合，應急診行淚小管吻合術。給予口服抗生素3天。術前交待并由患者或家屬簽字：1） 可能吻合不成功2） 術后3個月拔固定的義管。拔管后再阻塞可能。3） 以上兩種情況均可出現(xiàn)長期溢淚4） 義管固定線在3個月內(nèi)有自行脫落可能。應盡快到醫(yī)院檢查。酌情行義管固定術。5） 出血、感染可能性6） 麻醉意外可能性5. 結膜挫傷 出血、水腫、撕裂和瘀斑 散瞳查眼底注意結膜傷口對側(cè)部位視網(wǎng)膜。治療：單純結膜出血水腫無須特殊治療，自行恢復。如遇濃密大量結膜出血應排除鞏膜裂傷。結膜傷口超過5mm或筋膜外露者應予縫合?？诜股?天，點抗生素滴眼液及眼膏1周。注意:小于5mm者一般無須縫合，但應表麻下檢查裂傷部位的鞏膜?？p合時探查結膜傷口深處是否有鞏膜裂傷，縫合傷口不應嵌入筋膜組織，注意淚阜和半月皺襞的解剖關系。小兒及不能合作者全身麻醉下縫合。（二）閉合性眼外傷1角膜上皮 擦傷、糜爛，實質(zhì)混濁，后彈力膜皺褶，板層裂傷治療：1）抗生素眼水點眼，單眼包扎。2）酌情使用角膜營養(yǎng)藥物及維生素，e.g.表皮生長因子 4id, 維生素C 0.2 tid。3上皮修復完整后仍存在基質(zhì)水腫混濁可點含激素眼水。4）板層傷口不必縫合，包扎即可2外傷性前房出血臨床表現(xiàn)：視物模糊，眼脹，從前房內(nèi)少量血細胞漂浮至滿罐積血不等，可伴眼壓升高。治療：1)出血量小取一側(cè)臥位或高枕臥位止血：首選穩(wěn)定血管壁藥物，e.g. 止血敏0.5/i.m. st, 兒童酌減，安絡血5mg tid, 口服維生素C其他：激素可以抗炎并增加血小板數(shù)量，e.g.強的松 30mg Qd(晨起8點頓服)；雙氟水。 非甾體抗炎藥，e.g.布洛芬0.2 tid。不用散瞳藥和縮瞳藥。酌情：包扎雙眼2)出血量大雙眼包扎，休息，取一側(cè)臥位或高枕臥位。囑減少頭部的劇烈晃動。伴眼壓升高者，首先藥物控制眼壓：0.5%噻嗎心安滴眼液 bid，乙酰唑胺片 500 mg PO st，250 mg tid。超過40mmHg者，予20%甘露醇5-10ml/kg iv drip st。同時補鉀，e.g.補達秀1.0 bid。甘油鹽水易致嘔吐，從而加重出血，故應慎用。經(jīng)藥物處理眼壓控制不理想者應急診行前房穿刺沖洗術a) 前房出血凝血塊存留達7天以上，估計難于自行吸收者b) 前房出血凝血塊存留少于7天，合并眼壓升高者（如眼壓50mmHg3天以上,眼壓35mmHg5天以上）c) 作前房穿刺前，若看不到眼底有條件應作B超，以便對手術預后進行估計。如有玻璃體出血等后節(jié)問題應向患者充分說明預后，如暫時降眼壓以后還需作玻切等手術。交待預后：術后仍有再次眼內(nèi)出血可能。如眼壓不能藥物控制，日后可能行抗青光眼手術視力不一定可能出現(xiàn)與手術相關的合并癥：如視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)感染，眼內(nèi)炎等 多次手術可能交感性眼炎可能麻醉意外3虹膜根部部分或完全離斷臨床表現(xiàn)：“D”字形瞳孔藥物治療：激素和非甾體抗炎藥滴眼液手術治療：無角鞏膜裂傷者，急性期暫不手術。有單眼復視者，考慮二期手術。合并角鞏膜裂傷者可于縫合傷口時酌情進行虹膜的修復或留至二期手術處理。4外傷性青光眼（見后）（三）開放性眼外傷1角膜穿通傷/破裂傷診斷要點：視力下降，眼壓低，前房變淺或消失，角膜全層傷口，溪流征（+）。治療原則:首先封閉裂口,預防感染,盡早取出異物以及處理合并癥1） 任何可見傷口的角膜及鞏膜裂傷都必須首先攝眼眶X-線平片正側(cè)位，以除外眼內(nèi)金屬異物。將結果記錄在病歷上。2） 小于3mm的整齊直線狀裂傷如果前房形成良好，傷口內(nèi)無組織嵌夾，可以包扎而免于縫合。其他情況的角膜裂傷均需用10-0尼龍線急診縫合。3） 交待預后及用藥基本同鞏膜裂傷修補術。4） 應注意傷口靠角膜緣時早期暫不用散瞳藥，特別是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘連及瞳孔變形。5） 當晶體囊膜破裂口較大，溢出到前房內(nèi)的皮質(zhì)較多；晶體囊膜破裂合并眼壓升高，藥物控制療效不佳時可同期行外傷性白內(nèi)障吸出術。6） 當合并眼內(nèi)炎時應聯(lián)合玻璃體注藥術。7） 出現(xiàn)角膜組織缺損，術前準備好角膜材料。如缺損范圍較小可拉攏縫合，缺損較多者將角膜材料適當修剪后縫合。8） 在小兒外傷，因術前檢查合作不好，要對家長特別說明根據(jù)術中所見進一步?jīng)Q定手術方式。2. 鞏膜穿通/破裂傷診斷要點：視力下降，眼壓低，眼內(nèi)容脫出，結膜下出血，前房出血，前房變淺或加深，瞳孔變形或移位。偶有致傷力量大造成脈絡膜上腔出血者，檢查可見凝血塊脫出于傷口之外，甚至可高出角膜平面10mm以上。此種情況預后極差。治療：急診行鞏膜裂傷修補術。交待預后：1） 術后視力不一定，甚至完全喪失2） 因傷可能致眼內(nèi)感染，眼內(nèi)炎，眼內(nèi)出血3） 因傷（可能）合并白內(nèi)障，青光眼和視網(wǎng)膜脫離等。4） 多次手術可能5） 交感性眼炎可能6） 傷口過于靠后無法全部縫合時有眼球摘除可能7） 全身及麻醉意外全麻前準備（小兒）1）禁食水6小時，嬰兒4小時2）查血尿常規(guī)、胸片3）小兒科會診4）交待手術預后時說明全麻意外的可能性。藥物治療：1）眼球破裂，3歲以上，半年內(nèi)未曾注射者應于受傷24小時內(nèi)肌肉注射破傷風抗毒素。e.g.蓉升逸普（無須皮試）250 IU；T.A.T. 1500 IU （皮試）T.A.T.過敏試驗及脫敏注射法 用每支1ml含1500國際單位的破傷風抗毒素液，取0.1ml,加0.9ml生理鹽水稀釋至1ml(即150國際單位)。 試驗方法：取T.A.T.試驗液0.1ml（含15國際單位），作皮內(nèi)試驗20分鐘看結果。 結果判定：硬結超過1.5cm，紅暈超過4cm，有時出現(xiàn)偽足為（+） 陽性病人先脫敏治療將T.A.T.分4次注射，方法如下：取0.1ml T.A.T加生理鹽水0.9ml取0.2ml T.A.T加生理鹽水0.8ml取0.3ml T.A.T加生理鹽水0.7ml全量加1ml 每次間隔20分鐘2) 抗生素口服或靜脈給藥。e.g.申優(yōu)(頭孢拉定)0.2512/0.5 tid3) 止血藥物和非甾體抗炎藥。e.g.布洛芬 0.1100/0.1-0.2 tid4) 除外激素使用禁忌癥后，酌情給予激素e.g.強的松 30mg Qd(晨起8點頓服)，同時開保護胃粘膜藥物e.g.信法丁 20mg Bid5) 抗生素和激素復方點眼液e.g.典必殊，帕利百，易妥芬4-6id，兒童選用眼膏為好e.g. 典必殊眼膏。6) 酌情給予散瞳藥e.g.1%阿托品眼膏 QN, 復方托品酰胺 Qd-4id7) 病歷注明隨訪七 化學性眼外傷致傷物：1） 化學液體，如強酸(硫酸、鹽酸及其他酸類)、強堿(氫氧化鈉、氫氧化鉀、氨水、硫化堿溶液等，其中液態(tài)氨除腐蝕外尚有冷凍作用，破壞力大)2） 化學氣體，如硫化氫、氨氣、砷及其化合物等3） 化學性粉塵，如染料、化肥等。臨床表現(xiàn)：化學物質(zhì)進入結膜囊后，立即引起劇烈的刺激癥狀，如畏光、流淚、疼痛、燒灼感、異物感，使眼瞼痙攣、視力減退。檢查可見眼瞼和結膜充血、水腫，甚至壞死。甚至可發(fā)生角膜潰瘍穿孔、虹膜萎縮，繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障等多種并發(fā)癥。治療1) 應急處理，即刻到治療室用大量沖洗液(500ml)沖洗受傷部位，以愈快、愈徹底愈好，注意應翻轉(zhuǎn)上瞼 ，令眼球轉(zhuǎn)動沖洗結膜囊穹隆部，此后方可做進一步眼科檢查治療。2) 了解燒傷性質(zhì)，可用試紙測定結膜囊內(nèi)液體，以確定其為酸性或堿性。3) 局部滴表面麻醉劑，詳細檢查結膜囊內(nèi)有無殘留的化學物質(zhì)，有則擦去或剔出。再用蒸餾水、生理鹽水或中和液沖洗。酸性燒傷，可用2磺胺醋酰鈉1-2ml；堿性燒傷，可用3硼酸等溶液沖洗4) 輕癥者抗生素眼水點眼；一周內(nèi)激素眼水點眼（一周后禁用）；表皮生長因子點眼e.g.易貝；成纖維細胞生長因子點眼e.g.貝復舒；5) 酌情結下注射654-0.5ml氟美松2mg利多卡因0.5ml6) 重者表現(xiàn)為角膜緣血管收縮角膜上皮缺損；后彈力膜皺折或瓷白色房水。處理：可剪開結膜，用5維生素C在結膜下沖洗，1-2次/日甚或行前房穿刺，放出含堿性房水，至PH=7左右，必要時可于次日重復進行。自體血清含豐富的生長因子和維生素A，非常有利于創(chuàng)傷急性期的組織修復。白班時間段取血10ml，到中心實驗室離心。用血清點眼Qh（注意清潔，避光和4。C冰箱保存）?？墒褂?周。夜間結下 自家血0.5ml st肝素點眼（12500 U2支加入淚然1支配制而成）減少微血栓形成，改善燒傷預后石灰燒傷可用0.5依地酸二鈉鈣（EDTA）滴眼結下注射654-0.5ml氟美松2mg利多卡因0.5ml堿燒傷可加維生素C 0.5ml結膜囊涂眼膏分離創(chuàng)面，避免瞼球粘連。酌情行羊膜移植。酌情 50%葡萄糖 60ml維生素C 1g i.v.7）如果合并大面積燒傷，應請外科會診、處理。八 動物咬傷治療：1）眼瞼皮膚傷口清創(chuàng)處理，并用雙氧水沖洗傷口（注意避免接觸角膜和結膜），傷口開放2）囑患者到就近防疫站注射狂犬疫苗，然后返回醫(yī)院縫合，如無條件注射疫苗，需開放傷口滿48小時方可縫合，同時在病歷注明。3）術前交代應說明患狂犬病可能，傷口污染重會導致傷口感染，延遲愈合。4） 除全身應用廣譜抗生素外，最好同時使用滅滴靈0.915 i.v. dripN.S.500ml0九 急性虹睫炎臨床表現(xiàn)：突發(fā)眼紅、眼疼、畏光、流淚、視物模糊、睫狀充血或混合充血、KP陽性（多為灰色或棕色，細小塵狀）、Tyn(+)、房水內(nèi)可見浮游細胞、虹膜紋理可模糊。常規(guī)用藥： 1結膜下注射：2利多卡因 0.5ml 妥布霉素 2萬單位 st或Qd3天 氟美松 2.5mg 2. 散瞳：1阿托品眼藥水 Bid 或美多麗 Tid；估計是在短期內(nèi)出現(xiàn)的虹膜后粘者，結膜下注射混合散瞳劑0.3ml st。 3. 局部點用含激素和抗生素的眼藥水 Q2h，炎癥穩(wěn)定后可逐漸減少滴眼次數(shù)，46次/日。 4口服非甾體類消炎藥：布洛芬 0.2 Tid或消炎痛 25mg Tid 。 5復發(fā)者口服強的松 3040mg QM 6滲出癥狀明顯者(房閃；前房積膿；前房內(nèi)大量纖維素滲出物；角膜后彈力層皺褶)加用： 環(huán)丙沙星 0.2 iv gtt Bid3天 5葡萄糖注射液 100ml 氟美松 5mg iv gtt Qd3天 7全身使用激素后加用胃粘膜保護藥：信法丁 20mg Bid 注意事項： 1. 應注意與可引起前節(jié)炎癥反應的疾病鑒別：尤其是脈脫型視網(wǎng)膜脫離和急性視網(wǎng)膜壞死，其余有眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物、眼內(nèi)腫瘤等。 2. 必須檢查眼壓并散瞳檢查眼底。 3. 全身使用激素前應詢問有無禁忌癥。 4嚴囑患者復診，避免發(fā)生激素突然中斷的情況。十 視網(wǎng)膜中央動脈動脈栓塞臨床表現(xiàn)：單眼無痛性急劇的嚴重視力下降，發(fā)病前可有一過性黒朦病史，后極部視網(wǎng)膜淺層混濁或變白，黃斑中心凹呈櫻桃紅改變，網(wǎng)膜動、靜脈均變細，動脈尤甚，瞳孔直接對光反射消失，間接對光反射存在。常規(guī)用藥：1. 擴血管：亞硝酸異戊酯 0.2ml吸入硝酸甘油片 0.30.6mg舌下含服 st 球后注射： 妥拉蘇林12.525mg 或6542 510mg st 50葡萄糖 100ml煙酸 4060mg iv st 5葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml葛根素 400mg iv gtt Qd 2. 吸氧：吸入95氧氣和5二氧化碳混合氣體，每小時1次，每次10分鐘。3. 降眼壓：指壓眼球按摩至少15分鐘（前房穿刺后禁做）醋氮酰胺 0.5 st發(fā)病24小時以內(nèi)可做前房穿刺，68小時以內(nèi)的必須盡快手術 4. 纖溶制劑：對發(fā)病3天以內(nèi)、疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者使用尿激酶5千至1萬單位，。治療時應查纖維蛋白原，如降至200mg以下者應停止使用。 5改善血粘度：阿司匹林 40mg Qd6支持營養(yǎng)：VitB1 100mg im Qd10天 VitB12 500g im Qd10天注意事項：1. 糖尿病人注意用生理鹽水配合葛根素滴注。 2. 各步治療措施有序結合，爭取搶救時間。 3發(fā)病68小時以內(nèi)屬搶救的黃金時間，一旦確診，急診醫(yī)生應立即親自指揮或?qū)嵤尵取?4青光眼、低血壓、腦出血、顱內(nèi)高壓等患者忌用硝酸甘油。 4測血壓、內(nèi)科會診。 十一 視網(wǎng)膜分支動脈動脈栓塞 臨床表現(xiàn)：單側(cè)無痛性突然的部分視野缺失，不同程度的視力下降，栓塞動脈區(qū)域的視網(wǎng)膜淺層混濁或變白，分支動脈狹窄。常規(guī)用藥：同中動阻 注意事項：同中動阻十二 視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞臨床表現(xiàn)：無痛性視力下降，通常單側(cè)，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴張，全視網(wǎng)膜火焰狀、片狀出血，可有視盤水腫、黃斑囊樣水腫或視網(wǎng)膜棉絮斑。常規(guī)用藥：1. 擴血管:5葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml葛根素 400mg iv gtt Qd 2改善血粘度：阿司匹林 40mg Qd3支持營養(yǎng)：VitB1 10mg Tid 腺苷鈷胺片 0.5(2) Tid Vit C 0.1 Tid3.中藥活血化淤:靜阻號 18g Tid或糖網(wǎng)號 14g Tid、丹苓沖劑 12g Tid等。 4抗凝藥 阿司匹林40mg Qd注意事項：1. 即將形成的CRVO眼底可僅見視網(wǎng)膜靜脈的迂曲、擴張，不要漏診。 2. 停用口服避孕藥。 3內(nèi)科會診檢查、治療全身疾病。 4部分CRVO患者，尤其是青年人可很快發(fā)展為新生血管性青光眼，因此發(fā)病半年內(nèi)至少每月復診一次。 5青年人且視盤充血、水腫嚴重者可給予全身或球后激素治療。十三 玻璃體出血臨床表現(xiàn)：眼前黑影飄動，無痛性、不同程度的視力下降，常為單眼，玻璃體內(nèi)可見不同程度血性或血細胞性混濁物。常規(guī)用藥：1. 靜阻號 18g Tid或糖網(wǎng)號 14g Tid、丹苓沖劑 12g Tid等。 或沃麗汀 1.53mg Tid 2. 治療原發(fā)病注意事項：1. 必須散瞳檢查眼底，最好使用間接鏡。 2囑半臥位休息 3對輕中量出血但未見明顯眼底病變者，仔細檢查赤道及周邊部視網(wǎng)膜，青年人要注意有無周邊血管異常，中、老年人要仔細尋找有無視網(wǎng)膜撕裂形成。4眼底不入者應行眼部B超檢查 十四 眼球鈍挫傷（輕癥）臨床表現(xiàn)：眼瞼腫脹，皮下淤血，可有結膜充血或結下出血，前房輕度炎癥反應，視力、角膜、晶體及小瞳眼底均正常。常規(guī)用藥：1. 止血、抗炎。 2. 局部抗生素和激素復合眼藥水，46次/天。注意事項：1. 3月后務必復診，間接鏡檢查眼底，不適隨診。 2. 如有皮下氣腫，請耳鼻喉科會診 十五 外傷性前房出血臨床表現(xiàn)：依出血量多少可見角膜后血膜附著、前房積血平面或前房滿貫血，不同程度的視力下降。常規(guī)用藥：1. 止血：止血敏 500mg im st 或立止血 1支（1Ku）im st云南白藥 0.5(2) Tid 安絡血 5mg Tid 2半臥位 3雙眼或單眼包扎 4去除包扎后局部抗生素和激素復合眼藥水，46次/天。 5眼壓高者酌情使用降眼壓藥物。注意事項：1. 注意眼壓，若前房出血量大，伴眼壓升高，藥物處理后眼壓不降者應急診行前房穿刺沖洗術 2前房出血不吸收，血凝塊超過7天估計難以吸收者或伴眼壓升高者應急診前房穿刺。 3血影細胞性青光眼者急診前房穿刺、沖洗，前房水送病理室檢查血影細胞。 4作前房穿刺前，眼底不入者術前應行B超檢查（夜間急診可于次日做B超檢查），以便評估預后；若有后節(jié)問題應向患者充分說明預后。十六 脈絡膜挫傷臨床表現(xiàn)：眼球挫傷后雙眼非對稱性視力下降，常伴有眼底出血和視網(wǎng)膜水腫，早期難以發(fā)現(xiàn)裂傷，出血吸收后可暴露白色的鞏膜，兩側(cè)緣有色素增生，呈與視盤同心的弧形改變，視網(wǎng)膜血管跨越其上。常規(guī)用藥：少量出血囑休息，給予止血或促進血液吸收的藥物，血液進入玻璃體者按玻璃體積血治療。注意事項：1. 眼部創(chuàng)傷后，由于眼底出血造成脈絡膜看不清楚的患者，應12周復查一次。 2. 檢查確有脈絡膜裂傷者，應讓病人每天自查Amsler方格表，如有變形，應立即復診，檢查有無視網(wǎng)膜脫離或脈絡膜新生血管膜形成。 十七 視網(wǎng)膜挫傷臨床表現(xiàn)：眼球挫傷后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不同程度的視力下降，后極部視網(wǎng)膜灰白色云霧狀水腫，可伴有視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜內(nèi)出血、黃斑裂孔等，2天后開始消退，35天內(nèi)基本吸收。常規(guī)用藥：1. 血管擴張劑: 威氏克膠囊 0.2(2#) Tid等 2. 高滲劑： 20甘露醇 250ml iv gtt st 或50葡萄糖注射液 60ml 煙酸 40mg iv st3. 支持營養(yǎng)：VitB1 10mg Tid 腺苷鈷胺片 0.5(2) Tid Vit C 0.1 Tid 4. 激素: 視力下降明顯、視網(wǎng)膜水腫嚴重或伴較多眼內(nèi)出血者酌情使用。5促出血吸收藥：靜阻號 18g Tid或糖網(wǎng)號 14g Tid、丹苓沖劑 12g Tid等。 注意事項：1. 伴玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血者囑頭高位休息。 212周后隨訪間接檢驗鏡檢查眼底，未發(fā)現(xiàn)異常者3月后復查眼底。 3視網(wǎng)膜挫傷在2周內(nèi)視力恢復者可停止全身皮質(zhì)激素的使用。十八 急性視神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：眼球鈍挫傷后視力急劇下降，甚至無光感，瞳孔直接對光反應減弱或消失，視盤可有或無水腫，兩周內(nèi)視盤顏色正常。常規(guī)用藥：1. 大劑量激素沖擊：5%葡萄糖注射液 500ml 甲強龍 1000mg iv gtt Qd35天 2高滲劑： 20甘露醇 250ml |/ iv gtt st 3神經(jīng)保護藥： 威氏克 0.10.2 Tid 彌可保 500g Tid VitB1 100mg im Qd10天 VitB12 500g im Qd10天 神經(jīng)生長因子 4500u 或注射用鼠神經(jīng)生長因子 30g 注射用水 2ml im Qd10天（自費，酌情使用，東院怡然堂藥店取藥，24小時營業(yè)）4胃粘膜保護劑： 信法丁 20mg Bid注意事項：1. 急診雙視神經(jīng)管CT（注意不是雙眼眶CT），需開水平位和冠狀位兩張申請單。 2. CT出結果后請神經(jīng)外科會診，損傷3天以內(nèi)者考慮經(jīng)顱視神經(jīng)減壓開放術，3天以上者可不轉(zhuǎn)診。 4強調(diào)早期用藥，早期手術，不要因等待CT或會診結果而錯過救治時機。 5眼球本身的損傷與視力下降程度不成正比時方可考慮視神經(jīng)損傷。 6如有鼻科問題，請耳鼻喉科會診。 十九 急性視神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)視力急劇下降，可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)視力喪失，發(fā)病1周后病情最重，眼眶疼痛，眼球轉(zhuǎn)動時疼痛，辨色力減退，患眼瞳孔不同程度散大，直接對光反射減弱或消失，相對性傳入瞳孔障礙（RAPD）。視盤炎多見于兒童及青年，可見視盤充血、輕度水腫，視盤附近小片出血，視網(wǎng)膜靜脈充盈；球后視神經(jīng)炎多見于成人，視盤正常。視野改變有中心性暗點、啞鈴形暗點和弓形暗點等。VEP P100波潛伏期延長，振幅降低。常規(guī)用藥：1. 若為脫髓鞘病、多發(fā)性硬化，應請神內(nèi)會診，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。 2若為特發(fā)性者，球后注射2利多卡因 0.5ml 妥布霉素 2萬u 氟美松 2.5mg 妥拉蘇林12.5mg或6542 5mg 3擴血管藥：彌可保 500g Tid 威氏克 0.10.2 Tid 4. 維生素：VitB1 100mg im Qd10天 VitB12 500g im Qd10天 5中藥： 5葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml葛根素 400mg iv gtt Qd10天復方樟柳堿 患側(cè)顳淺動脈旁注射 2ml Qd10天注意事項：1. 檢查并治療病因。 2. 神經(jīng)科會診,排除脫髓鞘病、多發(fā)性硬化、顱內(nèi)病變及遺傳性病等。3. 耳鼻喉科和口腔科會診排除臨近感染病灶。二十 前部缺血性視神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡多在50歲以上，表現(xiàn)為突發(fā)性、無痛性、非進行性中等程度的視力下降，一眼發(fā)病后另眼在數(shù)周或數(shù)年后發(fā)病，相對性傳入瞳孔障礙，視盤輕度水腫，邊界模糊，有局限性蒼白區(qū)，視盤旁有小片狀出血。視盤水腫消退后可有節(jié)段性或彌漫性視神經(jīng)萎縮。視野改變：與生理盲點相連的弓形或扇形視野缺損，不以水平或垂直中線為界。常規(guī)用藥： 1. 球后注射：2利多卡因 0.5ml 氟美松 2.5mg 妥拉蘇林12.5mg或6542 5mg 2. 降低眼壓：醋氮酰胺 250mg Tid0.5% Timolol Bid3. 擴張血管：5葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250ml葛根素 400mg iv gtt Qd10天 威氏克膠囊 0.2 Tid等4. 神經(jīng)營養(yǎng)：VitB1、腺苷鈷胺片，肌苷片等5. 中藥：靜阻號、丹苓沖劑、糖網(wǎng)號等注意事項：1. 注意與Foster-Kennedy綜合征鑒別：后者表現(xiàn)為一眼視盤水腫，一眼視神經(jīng)萎縮，為萎縮側(cè)額葉下方占位病變，常伴顱高壓。視野改變：視盤水腫側(cè)生理盲點擴大，萎縮側(cè)中心暗點。 2高血壓、動脈硬化、糖尿病、顳動脈炎等可能是誘發(fā)因素，應請內(nèi)科會診治療全身病。 3神經(jīng)內(nèi)科會診。 4不主張全身大劑量激素沖擊療法。 5自動視野常無法完好顯示周邊視野的缺損，因此最好使用普通視野計檢查中周視野。二十一 化膿性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)：常有外傷或內(nèi)眼手術史，內(nèi)源性者常身體虛弱，伴有其它疾病，單眼視力急劇下降，伴眼痛、畏光、流淚等癥狀，球結膜充血水腫，角膜常水腫，前房大量纖維素性滲出物或積膿，瞳孔對光反應遲鈍，累及眼后段者可見玻璃體灰黃色或團塊狀混濁。常規(guī)用藥：1. 全身應用抗生素：細菌性：環(huán)丙沙星 0.2 iv gtt Bid 35天或5葡萄糖注射液 500ml妥布霉素 160240mg iv gtt Qd35天 真菌性：氟康唑（大扶康）注射液100ml iv gtt Qd，或口服酮康唑，200300mg Bid35天 2結膜下注射抗生素 細菌性：妥布霉素2萬u，Qd35天或Qod35次 3局部抗生素眼藥水 細菌性：喹諾酮類、妥布霉素等。 真菌性：氟康唑、那他霉素等。 4激素：細菌性化膿性