急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識

急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者 抗血小板治療中國專家共識 背景介紹 內(nèi) 容 非血運(yùn)重建 雙重抗血小板藥物治療的必要性 單一阿司匹林治療的局限性 雙重抗血小板治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 結(jié)語 內(nèi) 容 非血運(yùn)重建 雙重抗血小板藥物治療的必要性 單一阿司匹林治療的局限性 雙重抗血小板治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 結(jié)語 中國冠心病概況 中國每年新發(fā)冠心病 750,000例 ,心肌梗死患者 2,960,000例 城市人口心臟病死亡率 0萬 農(nóng)村人口心臟病死亡率 0萬 預(yù)計每年因 1,000,000 每年 0/100,000 僅約 1%的醫(yī)院配備了 慢性病的流行形勢和防治對策 2005;1(13):1中國絕大部分 臨床患者絕大部分仍為單純藥物治療 中國每年新發(fā)冠心病 750,000例 ,心肌梗死患者 2,960,000例 2005年，中國 0萬例 1。慢性病的流行形勢和防治對策 2005;1(13):12。呂樹錚，等。 中華心血管病雜志 2006年 11月第 34卷第 11期 即使在中國 3甲醫(yī)院， v, et 中國 12家 3甲醫(yī)院共 3580例 0510152025303540低危 高危 ) 基于 高?；颊呓槿敫深A(yù)治療比例低 可能的原因 : 醫(yī)院的資源 患者的臨床特征 部分高危患者存在介入治療禁忌癥 K A A et 007;93;1772 7 4 4 4 4 0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用)高危 中危 低危中國 臨床上接受藥物治療的患者更多為中高?；颊?， 因此更應(yīng)積極重視對他們的治療 高潤霖等 . 中國 , et 1 007; 物治療的 接受指南推薦的藥物治療情況不理想 非血運(yùn)重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低 既往 者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高 0 60 70 80 90 100 抗血小板治療 抗拴治療 患者比例% 血運(yùn)重建 1種 抗血小板治療 抗栓治療 . et 007;99:12121215) 8 . 8 %8 3 . 3 %020406080100P C I 患者 藥物治療患者氯吡格雷治療. . 2003;146:999藥物治療 2,665名 38%62%020406080100雙重抗血小板 單用 A )只有 38%的 在藥物治療的 有 患者得到了氯吡格雷的治療 住院期間 出院時 我國 院內(nèi)或院外雙重抗血小板治療狀況均不理想 高潤霖等 . 中國 院時或住院期間 出院時 出院后 6個月隨訪時 3級醫(yī)院 2級醫(yī)院 我國 出院后雙重抗血小板治療率逐漸降低 高潤霖等 . 中國 1 007; 8% 96% 吡格雷 他汀類 100% 80% 60% 40% 20% 0% 93% 88% 94% 89% 63% 54% 43% 37% 31% 21% 89% 71% 84% 79% 57% 78% 006中期結(jié)果： 2006年 未接受 接受 顯示： 藥物治療的 4小時內(nèi)高達(dá) 89%的患者未使用氯吡格雷 300接受 0%20%40%60%80%100%未服用氯吡格雷 5 6 . 4 % 5 5 . 7 % 5 6 . 7 %服用氯吡格雷 3 2 . 6 % 3 7 . 2 % 3 0 . 7 %服用 3 0 0 m g 氯吡格雷負(fù)荷劑量1 1 . 0 % 7 . 1 % 1 2 . 7 %所有醫(yī)院 2 級醫(yī)院 3 級醫(yī)院總患者人數(shù) 2623 國非血運(yùn)重建的 內(nèi) 雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且 出院時 迅速下降 5 2 . 95 8 . 14 1 . 5020406080頭 24h 住院 出院A 氯吡格雷患者比率%合計 二級 三級出院后 僅計劃給出院后的患者短期使用氯吡格雷： 雙聯(lián)抗血小板藥物使用不充分 0 . 02 0 . 04 0 . 06 0 . 08 0 . 01 0 0 . 01 2 M 7 4 . 7 8 . 5 6 M 1 . 6 1 7 . 2 3 0 . 9 6 . 6 1 4 . 8 1 6 . 4 A l o 006 氯吡格雷 接受 非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療情況不理想的可能原因 非血運(yùn)重建患者對疾病的認(rèn)知度較低，而缺乏對疾病的長期治療 A 藥物治療患者比介入治療患者得到更少的關(guān)注 B 介入術(shù)中和術(shù)后的某些治療使患者更加容易接受指南藥物，如藥物洗脫支架的植入 C 美國 對治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果 5 . 9 55 . 1 64 . 9 74 . 1 65 . 0 74 . 6 34 . 1 76 . 3 301234567=7 5 %H o s p i ta l C o m p o s i Q u a l i Q u a r ti l e s% 院內(nèi)死亡率A d j u s te d U n a d j u s te 按指南遵循程度不同劃分的醫(yī)院 對指南的遵循每增加 10% 死亡率下降 11% et 006;295:1912 遵從指南 ” 降低院內(nèi)死亡率 多因素回歸分析 1997999001,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 院內(nèi)死亡率低 院內(nèi)死亡率高 1994較 u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m C Q u a l i t y A s s u r a n c e P r o g r a m m e t o I m p r o v e C a r d i a c C a r e i n E u r o p e“ 遵 從 指 南 ”對 院 內(nèi) 死 亡 率 的 影 響M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c R e g r e s s i o n A n a l y s i s * A d j u s t e d f o r a g e . g e n d e r . p r i o . p r i o r s t r o k e . r e n a l f a i l u r e . P H 19981999 - 20002001 - 20020 , 2 0 , 4 0 , 6 0 , 8 1 1 , 2 1 , 4 1 , 6 1 , 8L o w e r H o s p i t a l M o r t a l i t y H i g h e r H o s p i t a l M o r t a l i t yO d d s R a t i 9 40 . 8 00 . 5 5as c o m p a r e d t o 1 9 9 4 - 96E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m C Q u a y A s s u r a n c e P r o g r a m m e Im p r o v e C a r d ia c C a r e E u r o p e“遵 從 指 南 ”對 院 內(nèi) 死 亡 率 的 影 響M u lt iv a r ia o g is e g r e s s io n A n a ly s * A d ju s te d fo r a g e . g e n d e r . p r io . p r io r s t r o k e . r e n a l f a r e . P H 19981999 - 20002001 - 20020 ,2 0 ,4 0 ,6 0 ,8 1 1 ,2 1 ,4 1 ,6 1 ,8L o w e r H o s p it a l M o r t a y H ig h e r H o s p it a l M o r t a yO d d s R a 9 40 0 as c o m p a r e d t o 1 9 9 4 容 非血運(yùn)重建 雙重抗血小板藥物治療的必要性 單一阿司匹林治療的局限性 雙重抗血小板治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 結(jié)語 單一阿司匹林治療的局限性 100 200 300 400 500 600 0 7 14 21 28 35 安慰劑組 : 568/4300 ( 阿司匹林組 : 461/4295 ( 鏈激酶組 : 448/4300 ( 阿司匹林 +鏈激酶 : 343/4292 ( 累計血管性死亡例數(shù)隨機(jī)分組后的時間（天） , 1998, 316(7141):13372002;324:710034 19 16019 26 7512 32 5 雙重抗血小板治療（波立維 顯著降低 梗、卒中發(fā)生率 氯吡格雷 安慰劑 氯吡格雷 安慰劑 氯吡格雷 安慰劑 of in to in 001;345:494502 研究人群 : 物治療患者 死亡率 (%) 天數(shù)（最多至 28 天 ) 安慰劑 +阿司匹林 : 1845 例死亡 ( 波立維 +阿司匹林 : 1726 例死亡 ( 7% (相對危險降低 (2P=005;366:16071621 雙重抗血小板治療（波立維聯(lián)合 明顯降低 10 8 6 4 2 0 波立維 +阿司匹林 顯著降低既往有 0 6 12 18 24 30 危險比 =95% 可信區(qū)間 P=3,846 主要終點事件發(fā)生率(%) 隨機(jī)入組后時間（月） 安慰劑 +阿司匹林 波立維 +阿司匹林 L, D, , et J 2007;49:1982 類型 氯吡格雷組 安慰劑組 (22,961) (22,891) 顱內(nèi) 55 56 致死 39 41 非致死 16 15 非顱內(nèi) 82 73 致死 36 37 非致死 6 36 合計 134 125 ( ( 005;366:16071621 氯吡格雷 75司匹林 并不增加嚴(yán)重 /致死性出血的發(fā)生率 從 聯(lián)合抗血小板治療顯著降低嚴(yán)重血管事件的療效 安慰劑