一級民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合標(biāo)準(zhǔn)

2016年XX市一級民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)(試行)重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分（一）依法執(zhí)業(yè)，鞏固并持續(xù)改進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，落實病人安全目標(biāo)，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性（740分）1.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。（30分）1.1 （5分） 有無醫(yī)院院務(wù)公開制度。1.2 （5分） 有無向社會公開相關(guān)信息的措施。1.3 （15分） 有無醫(yī)師定期考核管理辦法落實措施，檢查醫(yī)師定期考核表。1.4 （5分） 是否建立了醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。以上各項無制度或措施扣5分。2.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。做到人人知曉，落實到位。其中，對病歷管理要重點加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控與管理。（150分）2.1 （30分） 是否建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，核實有無相關(guān)規(guī)章制度，還包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫（15分）；醫(yī)院及科室有無重要崗位職責(zé)（醫(yī)療管理、醫(yī)院感染、物價管理等）并落實（15分）；缺少一項規(guī)章制度或崗位職責(zé)扣2分。2.2 （20分） 隨機(jī)考核醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長（各2名）對醫(yī)療核心制度的掌握情況。一項考核不了解或不掌握扣2分。2.3 （100分）檢查2016年10份出院病歷、10份運(yùn)行病歷，其中死亡病歷5份，手術(shù)病歷10份。 2.3.1（30分） 檢查病歷中各項制度落實情況，選取1例死亡（疑難）病例，組織進(jìn)行死亡病例討論，旁聽討論情況。一項制度落實不到位扣2分，討論人員、方式、內(nèi)容、次序等不達(dá)標(biāo)扣2分。 2.3.2（20分）手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實驗和醫(yī)療器械臨床實驗前是否及時告知患者或其法定代理人，并簽署知情同意書，重要病情變化是否告知患者或其法定代理人。一項未簽署或未告知扣2分。 2.3.3（50分） 檢查項目是否合理，診斷是否及時、準(zhǔn)確，治療方案是否合理，高值耗材和貴重藥品使用是否合理。發(fā)現(xiàn)1處不合理扣3分。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分3.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，合理配備醫(yī)務(wù)人員。加強(qiáng)醫(yī)院管理人員法律法規(guī)和管理知識培訓(xùn)，對醫(yī)師按照醫(yī)師定期考核管理辦法嚴(yán)格考核，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。（30分）3.1 （10分） 抽查2個科室，醫(yī)師數(shù)量和配置是否合理，發(fā)現(xiàn)1處不合理扣2分。3.2 （20分） 查閱醫(yī)生“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練制度、措施及訓(xùn)練記錄，無制度、措施扣10分，未落實扣5分。4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（80分）1.健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，組織或制度不健全扣2分。（5分）2.制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)計劃并實施。開展廉潔自律教育、職工廉潔自律意識強(qiáng)。開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，無違紀(jì)違法現(xiàn)象。無計劃、培訓(xùn)、考核扣2分，發(fā)現(xiàn)違紀(jì)違法現(xiàn)象扣完本項分值。（10分） 3.不得使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人，發(fā)現(xiàn)1例扣完本項分值。（20分） 4.嚴(yán)禁散布虛假醫(yī)療廣告信息誤導(dǎo)患者、欺騙群眾，發(fā)現(xiàn)1例扣完本項分值。（15分）5.醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和藹、服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生冷硬推現(xiàn)象，著裝整潔、服務(wù)規(guī)范，能根據(jù)專業(yè)特色向病人介紹有關(guān)注意事項，1項不達(dá)標(biāo)扣1分。（10分）6.遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范和行業(yè)紀(jì)律、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范以及加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”，現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員，回答不全扣2分。（20分）重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分5.醫(yī)院藥事質(zhì)量管理及抗菌藥物臨床合理應(yīng)用（60分）5.1、組織管理（20分） 5.1.1 成立抗菌藥物管理工作組，本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。 5.1.2 對各級各類醫(yī)務(wù)、藥學(xué)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，有培訓(xùn)、考核記錄。5.2 臨床應(yīng)用指標(biāo)控制(30分)5.2.1 落實抗菌藥物臨床分級管理目錄，各級醫(yī)師按處方權(quán)限規(guī)定使用抗菌藥物；5.2.2 符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求。5.3 抗菌藥物藥品管理（10分）對抗菌藥物品種、品規(guī)的遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評價等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程管理與監(jiān)控。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分6.護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實際情況制定護(hù)理發(fā)展計劃、實施方案、質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)、工作制度等并落實到位（160分）1、護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確。（30分）有年度工作計劃（5分）和總結(jié)（5分）。護(hù)理管理目標(biāo)明確（5分），措施具體（5分），落實到位（5分）。能結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定相關(guān)制度、常規(guī)、操作規(guī)程等，并制定成冊（10分）組織培訓(xùn)落實（5分）。2、對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。（25分）病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1。護(hù)士持證上崗，不符合要求，按比例酌情扣分（10分）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床比達(dá)到2:1。不符合要求，按比例酌情扣分（10分）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的制度并落實。（5分）3、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。（55分）護(hù)理部、各護(hù)理單元定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，內(nèi)容涵蓋病人質(zhì)量、消毒隔離、急救物品、儀器設(shè)備、病區(qū)環(huán)境與安全等，要有標(biāo)準(zhǔn)（10分）、有計劃（5分）、有督導(dǎo)記錄（5分）、有反饋（5分）、有動態(tài)評價（5分）和改進(jìn)措施（5分）。有?？平】到逃謨裕?分），定期開展健康宣教（5分）每月進(jìn)行滿意度調(diào)查1次（4分），有分析（3分）、總結(jié)反饋（3分）。4、護(hù)理安全管理（30分）有護(hù)理安全不良事件主動報告制度（3分）、流程（3分）、并有培訓(xùn)記錄（2分），人人知曉（2分）。有各類應(yīng)急預(yù)案（3分），制定成冊（3分），人人掌握（2分）。及時上報不良事件（3分），不良事件上報每百張床位不低于10例（3分），采取非懲罰制度（3分），定期分析改進(jìn)（3分）。5、護(hù)理人員培訓(xùn)考核（20分）建立護(hù)理人員分層培訓(xùn)計劃（5分），不定期培訓(xùn)考核（5分），有記錄（5分）醫(yī)院管理者有外出培訓(xùn)計劃并落實（5分）重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分7.加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。落實首診負(fù)責(zé)制，提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。（70分）8.1 （10分） 急診室是否獨(dú)立設(shè)置，布局流程是否合理；人員是否相對固定（75%以上固定），配置是否合理，能否滿足急診工作需要。1項不合格扣5分；8.2 （15分） 隨機(jī)抽查2016年以來3個月的急診室醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨(dú)立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立值班，發(fā)現(xiàn)1人扣2分；8.3 （10分） 現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則（心衰、休克、中毒等）。1人不合格扣5分；8.4 （10分） 急診室必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)（6分）；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量）（4分）；8.5 （10分） 檢驗科、放射、超聲和藥房是否24小時為急診提供及時服務(wù)（有專人值班）。1個部門不符合要求扣2分；8.6 （15分） 實地檢查急診室留觀記錄，發(fā)現(xiàn)10例以上急診留觀超過72小時，扣5分；發(fā)現(xiàn)1例急診手術(shù)不及時扣5分；重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分8.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染；按規(guī)定做好傳染病報告工作。（160分）9.1.醫(yī)院感染管理的組織機(jī)構(gòu)和部門職責(zé)（20分）9.1.1健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理體系，實行主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制。2.有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，有定期指導(dǎo)臨床消毒隔離和控制感染病例的情況記錄。3.每個臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，有本科室感染控制病例的事件或情況記錄。4.有各級各類人員醫(yī)院感染管理的崗位職責(zé)并知曉。5.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)持證上崗。9.2 醫(yī)院感染知識培訓(xùn)（20分）9.2.1 各級各類人員須按要求參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，要求每年不少于6學(xué)時。2.感控專（兼）職醫(yī)務(wù)人員參加市醫(yī)院感染知識培訓(xùn)每年不少于6學(xué)時，查閱各類醫(yī)院感染知識培訓(xùn)考核記錄及學(xué)分證.3.每缺1項扣5分，扣完為止。9.3 消毒隔離執(zhí)行情況（15分）科室衛(wèi)生清潔，無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊。2.環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。3.拖布分區(qū)使用，標(biāo)識明確，分開懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，流動水沖洗后晾干備用。4.治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，利器盒放置于治療車的側(cè)面，治療車上應(yīng)配有速干手消毒劑。5.壓脈帶：一人一用一消毒，處理方法：搓洗晾干 (有污染時500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘流動水沖洗晾干備用)6.血壓計：每天用清潔抹布擦抹外表面，然后每周1次用75%酒精紗布擦外表面.7.聽診器：每次使用后用75%酒精紗布擦外表面。8.電動吸引器及引流瓶：有消毒供應(yīng)室的有消毒供應(yīng)室集中處置。沒有的每次使用后用500mg/L含氯消毒劑擦抹吸引器外表面。管道及引流瓶清洗500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘流動水沖洗晾干罩防塵罩防塵罩標(biāo)注消毒日期備用有效7天。9.體溫表：流動水清洗擦干,含氯消毒劑500mg/L蓋盒浸泡30分鐘，冷開水沖凈紗布擦干備用，冷開水和消毒液每日更換，盛消毒液容器每周滅菌2次。傳染病病人和特殊感染病人專人專用。10.氧氣濕化瓶、霧化瓶、呼吸機(jī)管道：有消毒供應(yīng)室的有消毒供應(yīng)室集中處置。沒有的流動水清洗500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘流動水沖洗干燥保存有效7天。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24小時更換消毒，用畢終末消毒，干燥保存。吸氧濕化瓶內(nèi)用無菌水。11.病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾一刷一消毒，毛巾清洗消毒涼干備用12.病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后清洗消毒晾干備用13.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染，應(yīng)及時更換。14.病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒.15.超聲檢查：超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。9.4重點環(huán)節(jié)（15分）1.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用（常溫下7天），3.無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)分區(qū)放置（距地面20CM，距墻壁5CM，距屋頂50CM），包內(nèi)有化學(xué)滅菌效果監(jiān)測指示卡，包外有滅菌包名稱、滅菌日期，有效期、打包人姓名、滅菌標(biāo)志（3M膠帶）、不能用系繩打包法。按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。4.進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。5.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。6.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。7.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。8.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。9.從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。無菌持物鉗罐（干罐）4小時更換1次。9.5 手衛(wèi)生制度落實情況（20分）1.病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，有洗手圖。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。2.應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾不能共用應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。3.規(guī)范配置洗手設(shè)施。速干手消毒劑寫開啟日期，易揮發(fā)性速干手消毒劑開啟后使用期限為30天，不易揮發(fā)性速干手消毒劑開啟后使用期限為60天。4.掌握6步洗手法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、 指尖、拇指、腕部，認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，流動水洗凈。5.醫(yī)務(wù)人員掌握衛(wèi)生洗手指征和手消毒指征，回答基本要點包含在內(nèi)。9.6 醫(yī)療廢物管理（10分）醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物醫(yī)療廢物置雙層黃色包裝袋。其他感染性廢物置一層黃色包裝袋。置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。2.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。9.7 手術(shù)室（20分）9.7.1.手術(shù)室獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理。2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。4.滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)，各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無過期物品。5.麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。6.各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、滅菌劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測合格。7.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按要求洗手和手消毒。8. 感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，清潔工具專管專用，用后消毒。9.8 產(chǎn)房、人流室（10分）9.8.1 1.區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。2.凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，有呼吸道及皮膚感染者不得進(jìn)入。3.接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。4.接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗消毒。5.沖洗會陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產(chǎn)房，污物及時傾倒，污物桶保持清潔干凈。6.產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做HBV、HIV、HCV等傳染指標(biāo)監(jiān)測，陽性者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。7. 醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。垃圾出室交接登記資料齊全。陽性胎盤按醫(yī)療廢物處置。交接登記資料齊全至少保留三年。9.9 口腔科（10分）9.9.1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。2.手機(jī)、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械等數(shù)量應(yīng)與病人相適應(yīng)。使用防虹（回）吸手機(jī)。3.進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。4.口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。5.防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。9.10 治療室、換藥室、注射室（10分）1.保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用。治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。3.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。9.11 普通病房（10分） 9.11.1.床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。2.病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分（二）提高服務(wù)意識，改進(jìn)服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系。（100分）9.優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，合理科室布局；加強(qiáng)掛號管理，創(chuàng)新掛號便民方式，提高預(yù)約掛號比例；采取措施提高工作效率，縮短患者各種等候時間。（20分）10.1 （10分） 現(xiàn)場查看醫(yī)院科室布局是否合理；有無就診流程指示；所有劃價、收費(fèi)是否一次完成；是否開設(shè)便民門診；是否公布專家出診時間；是否提供信用卡結(jié)算服務(wù)；各項輔助檢查結(jié)果報告單有無管理；節(jié)假日可否正常辦理出入院手續(xù)；有無根據(jù)需要延長門診服務(wù)時間的措施等。發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣2分。10.2 （5分） 是否根據(jù)需要提供有效的電話預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號服務(wù)。缺1種扣1分。10.3 （5分） 醫(yī)院是否采取有效措施縮短患者等待時間，發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣1分。10.科室、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。（5分）11.1 （10分） 現(xiàn)場查看門診、急診、住院、檢驗、醫(yī)學(xué)影像以及其他醫(yī)技部門、藥房、收費(fèi)處等，指示標(biāo)識是否清楚、醒目、易懂，是否根據(jù)需要及時調(diào)整；醫(yī)院顯著位置有無醫(yī)院布局平面圖。發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣1分。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分11.為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民服務(wù)措施，門診提供導(dǎo)診咨詢服務(wù)，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設(shè)施。（20分）12.1 （3分） 是否為病人提供便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，有輪椅、有公用電話等；12.2 （3分） 院容院貌是否整潔，就診秩序是否良好；12.3 （2分） 醫(yī)院衛(wèi)生間是否潔凈；12.4 （3分） 現(xiàn)場查看門診診室是否按出診醫(yī)師數(shù)接治患者（1:1）；12.5 （3分） 醫(yī)學(xué)影像檢查是否為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施，是否提供必要的放射防護(hù)條件，是否做到一室一患；12.6 （3分） 查體門急診、超聲、心電等檢查及理療、針灸等治療措施是否有遮擋，能保護(hù)患者隱私；12.7 （3分） 男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時是否注意保護(hù)患者隱私，是否有護(hù)士或家屬在場。以上發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣2分。12.服務(wù)態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。（10分）14.1 （10分） 現(xiàn)場考查和訪視病人5人，1人不滿意扣2分，2人不滿意扣5分，3人及3人以上不滿意扣10分。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分13.建立醫(yī)患溝通制度，增強(qiáng)醫(yī)患感情交流，增強(qiáng)溝通效果。（15分）15.1 （35分） 是否建立醫(yī)患溝通制度（5分），加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的具體措施（5分）； 醫(yī)患溝通實施情況（5分），一處不規(guī)范扣2分。14.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。采取多種方式，收集患者意見，及時改進(jìn)工作。（15分）16.1 （5分） 查看是否建立科學(xué)合理的病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼、地點、接訪時間，一處不符合要求扣2分。16.2 （5分） 是否及時受理、處理病人投訴，查看投訴接待、處理結(jié)果及整改記錄，一處不符合要求扣2分。16.3 （5分） 是否建立醫(yī)患糾紛處置機(jī)制，聯(lián)動機(jī)制積極有效，未建立不給分，無三調(diào)聯(lián)動機(jī)制扣2分，處置不當(dāng)引發(fā)群眾事件每例扣2分。15.創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。（15分）17.1 （10分） 是否建立重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案，一處不規(guī)范扣2分。17.2 （5分） 是否建立糾紛調(diào)解室，有專（兼）職人員，一處不規(guī)范扣1分。重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容存在問題及扣分得分（三）加強(qiáng)實驗室生物安全和質(zhì)量控制，重視醫(yī)學(xué)影像工作質(zhì)量（160分）16. 貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全和質(zhì)量控制，加強(qiáng)檢驗科質(zhì)量管理。（80分）1、（10分） 是否建立生物安全管理責(zé)任制，單位法人是實驗室生物安全第一