短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑.doc

短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在24小時內恢復，但可反復發(fā)作。3.神經影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.進行系統(tǒng)的病因學檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應予抗凝治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達到手術標準者予手術治療。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖； （4）頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨口服華法令；單獨用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時可予他汀類降血脂藥。（八）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復發(fā)作并且有手術指征者轉外科或介入科進一步治療，轉入相應治療路徑。5.若住院期間轉為腦梗塞者轉入腦梗塞臨床路徑。短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9-14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開化驗單及相關檢查單神經功能狀態(tài)評價完成首次病程記錄和病歷記錄 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄評估輔助檢查結果，分析病因向患者及家屬介紹病情根據(jù)病情調整治療方案評價神經功能狀態(tài)必要時相應科室會診上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調整診斷和治療方案評價神經功能狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結果等，決定是否請介入科會診記錄會診意見必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內科護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經保護治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴 擴張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種 NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H臨時醫(yī)囑：血細胞分析尿液分析大便常規(guī)大便隱血肝功能A腎功能血糖血脂A電解質風濕三項凝血常規(guī)免疫九項甲狀腺3項血流變胸片心電圖常規(guī)心電圖床邊心電圖頭顱CT頸部血管超聲異丙嗪 25mg M qd胃復安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴NS100ml+奧美拉唑40mg qd 靜滴長期醫(yī)囑： 內科護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經保護治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴擴張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H 華法林2.5-3.0mg qd抗血小板藥物,酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd臨時醫(yī)囑：血細胞分析腎功能血糖電解質凝血常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖床邊心電圖異丙嗪 25mg M qd胃復安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴NS100ml+奧美拉唑40mg qd 靜滴長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)一級護理二級護理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經保護治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴擴張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H 華法林2.5-3.0mg qd抗血小板藥物,酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd臨時醫(yī)囑：血細胞分析腎功能血糖電解質凝血常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖床邊心電圖異丙嗪 25mg M qd胃復安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴NS100ml+奧美拉唑40mg qd 靜滴主要護理工作 入院宣教 入院評估 測量生命體征 修剪指甲 健康咨詢 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 講解各項檢查的目的和注意事項講解藥物的作用及方法、注意事項完成日常護理工作 晚間護理 晨間護理 講解藥物的作用及方法、注意事項 健康咨詢 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 觀察頭暈癥狀有無緩解 晚間護理 晨間護理 講解藥物的作用及方法、注意事項 健康咨詢 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 觀察頭暈癥狀有無緩解 晚間護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第4-5天住院第6-9天主要診療工作 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)一級護理二級護理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經保護治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴 擴張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H 華法林2.5-3.0mg qd抗血小板藥物,酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd臨時醫(yī)囑：血細胞分析肝功能A腎功能血糖血脂A電解質心肌酶譜凝血常規(guī)異丙嗪 25mg M qd胃復安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴NS100ml+奧美拉唑40mg qd 靜滴長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)一級護理二級護理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經保護治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴 擴張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H 華法林2.5-3.0mg qd抗血小板藥物，酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd臨時醫(yī)囑：血細胞分析肝功能A腎功能血糖電解質異丙嗪 25mg M qd胃復安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴 明日出院主要護