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核心制度(修改稿) 核心制度(修改稿)首診負責制度1首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負責到底的制度。 2首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關科室治療。 診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關科室收住。 3如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告相關診療科室，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。 不得以任何理由拖延和推諉搶救。 4.診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 5.對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關科室會診及治療。 6對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當事人按醫(yī)院有關規(guī)定處理。 三級醫(yī)師查房制度1科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房制度 (1)每周查房1-2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。 對危急重患者應由副主任醫(yī)師以上人員即時查房并有記錄；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師堅持查房。 (2)解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及審簽甲、乙類手術(shù)。 (3)抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。 (4)利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。 (5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 2主治醫(yī)師查房制度 (1)每日查房至少1次，應有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。 對新入院或新轉(zhuǎn)入的患者必須在48小時內(nèi)進行查房。 (2)對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。 (3)對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。 (4)對新入院診斷不明的病人或住院治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。 (5)疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排查房。 (6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 (7)系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 (8)檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，查看會診單并報科主任審批、簽發(fā)特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 (9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。 (10)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。 3住院醫(yī)師查房制度 (1)對所管的病人每日至少查房兩次，一般要求上、下午下班前各巡視一次或晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。 (2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 (3)及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。 (4)向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。 (5)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 （6)做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。 病例討論制度 一、疑難病例討論1疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 2凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、并通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。 3.入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師以上的人員組織疑難病例討論，提出診療意見。 4.對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務科組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。 5討論前由經(jīng)治住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史、病情、必要的檢查結(jié)果及診療經(jīng)過；本科室中級、高級職稱醫(yī)師逐個分析病例并闡述意見，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診斷、檢查和治療等處理意見。 6討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄和登記、主持人并審簽。 二、臨床病例（臨床病理）討論l.醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。 2臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 3每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。 4開會時由經(jīng)治科的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 5臨床病例（臨床病理）討論會應有專門記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 三、出院病例討論1有條件的醫(yī)院應定期（每月1-2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 2出院病例討論會可以分科舉行（由科主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 3出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 (1)記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。 (2)是否按規(guī)律順序排列。 (3)確定出院診斷和治療結(jié)果。 (4)是否存在重大缺陷等問題，取得經(jīng)驗教訓。 四、術(shù)前病例討論制度1凡屬甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行手術(shù)前病例討論（除提交大科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)均應以病區(qū)為單位進行）。 2按照山東省病歷書寫基本規(guī)范對手術(shù)前病例討論書寫的要求不另立專頁。 3手術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。 4由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，參加人員必須三人以上。 5記錄的討論內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，麻醉及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。 6經(jīng)治醫(yī)師負責后，記錄參加討論者的具體討論意見及主持人小結(jié)意見，不可以綜述方式，要記錄個人發(fā)言，記錄者簽名，主持人審簽等。 五、死亡病例討論制度1死亡病例討論應在病人死亡后一周之內(nèi)進行，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。 2由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，病區(qū)醫(yī)師和參與搶救的醫(yī)師均應參加。 3床位醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診療、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。 4將死亡病例討論情況記入病歷，記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。 討論情況記入專設的討論本中，最后死亡結(jié)論寫在病程錄上，死亡病人匯報單交醫(yī)務科。 5以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織相關科室進行討論。 危重患者搶救及報告工作制度（一）搶救室工作制度1搶救工作在科主任、護士長領導下進行。 護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。 參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。 2如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。 并接受護理部的組織、調(diào)配和指導。 3當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。 根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。 并為進一步搶救作準備。 4嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。 口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應加以復述，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。 5.護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。 6各護理單元應備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。 定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條（或一次性鎖）封存并簽名，以保證應急使用。 啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。 每月至少清查一次。 7做好搶救登記及搶救后的處置工作。 8.搶救工作結(jié)束后，應認真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗和教訓，以利改進工作。 （二）危重患者搶救制度1各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。 做到思想、組織、藥品、器械四落實。 2重危病人的搶救工作，一般由科主任，正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。 科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。 特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人，應及時報請醫(yī)務科、護理部和分管醫(yī)療院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 3對重危病人嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭地進行救治，嚴密觀察病情變化，做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面；搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。 如需立即手術(shù)的病員應及時送手術(shù)室施行手術(shù)。 4.參加重危病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。 5參加搶救工作的護理人員應在護十長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 6嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交代，護理人員對所用藥品的空安瓿、輸液袋等經(jīng)二人核對后方可離去。 各種搶救藥品，器械用后應及時清理，消毒，補充，物歸原處，以備再用。 7主持搶救工作的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，要及時填寫“危重病人通知單”告知家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合，同時要上報醫(yī)務科。 在搶救患者時除對涉及到其他科的疾病，由經(jīng)治科室負責邀請有關科室人員參加搶救。 8因糾紛、毆斗、交通或自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除積極進行搶救工作外，還應向醫(yī)務科（非上班時間向院行政值班匯報）、保衛(wèi)科匯報，必要時報告公安部門。 9.不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 10搶救工作期間，藥房，檢驗，放射或其他特檢科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推遲，要給予充分的支持和保證。 11科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。 （三）重大（突發(fā)）意外傷害事故搶救制度1重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、各種中毒及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡、的事故。 2院搶救領導小組組長由分管院長擔任，副組長由醫(yī)務科主任和門診部主任擔任。 成員包括護理部、感染管理科、總務科、設備科負責人。 搶救領導小組負責安排搶救人員、器械、車輛等有關事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。 搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務骨干組成。 3醫(yī)務科或行政總值班接到事故報告后，應立即向分管院長、院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內(nèi)到達指定地點。 4院內(nèi)重大搶救病房由科主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節(jié)假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。 各有關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。 手術(shù)分級管理及手術(shù)審批制度（一）手術(shù)分類按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為甲、乙、丙、丁類。 1、甲類手術(shù)手術(shù)過程復雜、手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 2、乙類手術(shù)手術(shù)過程較復雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。 3、丙類手術(shù)手術(shù)過程不復雜、手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 4、丁類手術(shù)手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度低的普遍常見的小手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級 1、住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。 高年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并從事住院醫(yī)師2年以上者。 2、主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士畢業(yè)生2年以上者。 3、副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。 高年資副主任醫(yī)師擔任副主任醫(yī)師3年以上者。 4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍l、低年資住院醫(yī)師掌握丁類手術(shù)。 2、高年資住院醫(yī)師掌握丁類手術(shù)，逐步開展丙類手術(shù) 3、低年資主治醫(yī)師掌握丙類于術(shù)，逐步開展乙類手術(shù)。 4、高年資主治醫(yī)師掌握乙類手術(shù)，適當開展一些甲類手術(shù)。 5、低年資副主任醫(yī)師掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下逐步開展甲類手術(shù)。 6、高年資副主任醫(yī)師在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術(shù)；亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。 7、主任醫(yī)師熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)、或重大探索性科研項目手術(shù)。 （四）各級手術(shù)審批制度 1、甲類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，并報醫(yī)務科備案。 特殊病例手術(shù)由科主任組織科內(nèi)討論情況、簽署意見后報醫(yī)務科備案，由業(yè)務院長審批。 2、乙類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務科備案。 3、丙類手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 5、開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。 對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。 （五）特殊手術(shù)凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù) 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?4、可能引起司法糾紛的。 5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。 6、高風險手術(shù)。 7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。 異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。 8、大器官移植。 以上手術(shù)須科內(nèi)討論、科主任簽字、協(xié)同本人或家屬書寫的手術(shù)知情同意書，在手術(shù)前報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關審批手續(xù)。 外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。 （六）在急診或緊急情況下，急診病人需手術(shù)治療者，為搶救病員生命，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術(shù)，并決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應爭分奪秒積極搶救，不得延誤搶救時機，同時向科主任、醫(yī)務科（非上班時間向院行政值班）匯報。 （七）采用新技術(shù)開展的手術(shù)，手術(shù)前必須詳細組織討論后制定出手術(shù)方案，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后，提前二周報醫(yī)務科審批，醫(yī)務科組織專家論證通過后，經(jīng)分管院長審批同意，方可實施治療。 手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查制度是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 （二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 （三）手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 （四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。 （五）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 1、麻醉實施前三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資科等內(nèi)容。 2、手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容，手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 3、患者離開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 4、三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 （六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 （七）術(shù)中用藥、輸血的核查由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 （八）住院患者手術(shù)安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年。 （九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。 （十）相關職能部門應加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 會診制度（一）門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片或門診病歷，直接前往被邀科室會診。 會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉(zhuǎn)回邀請科室或再請其他有關科室會診。 （二）病房會診1院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意。 2會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。 3申請會診科室必須提供簡要病史、查體、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。 4被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的經(jīng)治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。 會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。 5如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療方案并提出具體意見。 對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。 6申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。 （三）急診會診 1、對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。 在特別情況下，可電話邀請。 會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。 2、被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。 3、會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 4、會診后，被邀醫(yī)師應將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 5、如會診后診斷仍不能確定，申請會診科室應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。 6、如病情需要多個科室會診，由申請會診科室的副主任醫(yī)師以上人員向醫(yī)務科匯報，由醫(yī)務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要診治責任。 7、危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。 （四）科內(nèi)會診1對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出。 2科主任或副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱的人員召集有關衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。 3會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄，主持人總結(jié)并審簽。 （五）院內(nèi)大會診1疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師參加。 2一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。 醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。 3會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加，必要時分管院長參加，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 4會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結(jié)合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。 5主持人要進行總結(jié)并審簽，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 6任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。 （六）麻醉會診1對擇期手術(shù)病人須進行術(shù)前訪視，提出麻醉處置意見，急診手術(shù)病人及時會診。 2會診麻醉醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。 3告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做好談話記錄，病人或委托人簽字。 4麻醉科醫(yī)師參加院內(nèi)臨床科室會診，主要涉及麻醉處理、生命復蘇、呼吸管理、休克搶救以及止痛等。 5會診應由要求會診的科室送會診單，急會診可用電話約請，由麻醉科主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師負責，必要時可召集有關人員討論及請示科主任提出會診意見。 6院外會診須經(jīng)醫(yī)務科同意，由主治醫(yī)師以上人員或科主任出診。 7急會診由值班醫(yī)師負責，如有困難可臨時請上級醫(yī)師指導。 （七）外出會診制度1邀請院外會診制度 (1)各科室在診療過程中，本院不能解決的疑難病例、患者要求、或手術(shù)會診者等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)師向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，填寫會診申請單包括簡要病史、查體、必要輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字后報醫(yī)務科批準。 當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。 (2)醫(yī)務科同意（必要時報分管院長批準）后經(jīng)與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜（非上班時間由院行政值班與外院聯(lián)系）。 (3)邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄，主持人總結(jié)并審簽。 必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可采取電話會診或?qū)⒉v資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診，其程序同前。 (4)經(jīng)管醫(yī)師及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務科或分管院長主持會診工作。 (5)手術(shù)會診者，要經(jīng)科主任、醫(yī)務科或分管院長同意可進行。 (6)會診費根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關規(guī)定執(zhí)行。 (7)需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務科批準，持介紹信前往會診。 外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。 院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 (8)會診結(jié)束后，醫(yī)務科和邀請科室應對會診情況進行登記備案。 (9)有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的；我院的技術(shù)力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 2應邀外出會診制度外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。 (1)醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務科會商相關科主任及時派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。 對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務工作，但確因特殊需要的情況下，由分管院長或院長批準。 (2)接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務科應及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。 (3)醫(yī)務科決定派出會診醫(yī)師后，邀請單位應及時填寫會診邀請單，到醫(yī)務科辦理相關手續(xù)后（緊急會診例外），通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 (4)醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物、不得牟取其他不正當利益。 (5)醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。 發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。 如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應事前通知相關科室或者醫(yī)務科做好相應準備。 (6)醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定處理。 必要時我院協(xié)助處理。 (7)醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室和醫(yī)務科，并將外出會診通知回執(zhí)交回醫(yī)務科。 夜間或節(jié)假日會診，先口頭報告行政總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務科補辦手續(xù)。 (8)未經(jīng)同意不得私自外出會診。 （八）會診管理制度1醫(yī)務科應嚴格按照國家頒布的醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定負責醫(yī)院會診管理工作。 2醫(yī)務科應加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。 3醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 4會診收入納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關規(guī)定執(zhí)行。 5各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。 6任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。 7醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應本規(guī)定。 查對制度（一）臨床、護理查對制度1醫(yī)囑查對制度 (1)各級醫(yī)師在開醫(yī)囑、處方、各種檢查單時應核對病人姓名、床號、門診號或住院號、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。 (2)處理醫(yī)囑后均須經(jīng)第二者核對。 (3)處理醫(yī)囑者和核對者（非處理醫(yī)囑者）均須簽全名。 (4)按照病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行醫(yī)囑后及時記錄。 (5)有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。 (6)每周總核對醫(yī)囑一次，護士長參加并簽名。 總核對醫(yī)囑有登記，參與者均須簽名。 2服藥、注射、輸液查對制度 (1)服藥、注射、輸液時嚴格進行三查七對。 三查操作前查、操作中查、操作后查。 七對對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 (2)備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，瓶身有無裂縫，注意有效期及批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。 (3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。 (4)易致過敏的藥物，使用前應詢問病人有無藥物過敏史，使用毒、麻、限制藥時要反復核對，用后保留安瓿。 (5)同時使用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌。 (6)發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時與醫(yī)囑核對，核實正確向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)師聯(lián)系。 3輸血查對制度 (1)查采血日期、血液有無凝塊或溶血、血袋封口及配血條是否完整。 (2)查輸血單與血袋標簽上的供血者姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報告上有無凝集。 (3)查輸血單和病人床號、姓名、住院號、血型、血量、血袋號及交叉配血報告，無誤后方可輸入。 (4)輸血過程中發(fā)生反應時，應立即停止輸血，保留血袋及輸血器，以備送檢，匯報醫(yī)師進行必要的處理。 (5)輸血完畢，血袋保留24小時，以備必要時檢查。 4飲食查對制度 (1)每日核對醫(yī)囑單、飲食執(zhí)行單、病人床前飲食卡飲食種類是否相符。 (2)發(fā)治療飲食時，查對飲食單與飲食種類是否相符。 (3)開飯時在病人床邊再次核對飲食種類。 （二）藥房查對制度1藥劑人員必須認真負責地檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確。 2配方時應檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。 核對病人姓名、藥品名稱，藥物劑量是否與處方相符及配伍禁忌。 3發(fā)藥時應查對所發(fā)之藥品，用法、數(shù)量是否與處方相符；查對病人姓名、查對瓶簽，藥袋用法書寫有無錯誤，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；經(jīng)以上核對無錯誤時發(fā)藥并交代用法及注意事項。 4.門急診配藥窗口在發(fā)藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。 5院內(nèi)各科室領發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出。 病區(qū)護士收到藥物后應當即點清藥品和數(shù)量。 各種制劑在配置時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。 6中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復核。 （三）用血查對制度1.本院各臨床科室的用血均有檢驗科負責與血站聯(lián)系購血。 2病區(qū)護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，住院號，認真填寫輸血申請單。 3發(fā)血時，檢驗人員要與領血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應卡，交叉配合試驗結(jié)果，血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量等。 4醫(yī)護人員在給病人輸血前，應核對病人姓名、床號、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應卡、血袋號，并經(jīng)第二人復查無誤后方可輸入。 輸血中要注意觀察病人的變化。 （四）檢驗科查對制度1采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、檢驗目的。 2送驗標本應新鮮，收集方法和安放容器應正確，標本容器上應有標記，檢驗單應逐項填寫。 3收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 經(jīng)查對如標本不合規(guī)定，標記和檢驗單字跡不清或可疑時，檢驗員可退回重辦。 4.檢驗前，應查對檢驗單，標本及病人姓名、床號，住院號。 5檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 要嚴格遵守操作規(guī)程。 6檢驗后，應查對檢驗單，標本及病人姓名、床號、住院號，檢驗目的、結(jié)果及檢驗程序，檢驗報告上結(jié)果必須兩人簽字審核后發(fā)出。 7檢驗科應指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準確性。 （五）病理科查對制度1收集標本時，查對住院號、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 2病理制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；病理標本，切取組織塊、制成蠟塊，玻璃片均要標明病理編號。 3制片后診斷時要與病理申請單及大體標本查對編號、標本種類、病人姓名、性別、臨床診斷、病理診斷。 4填寫報告時，要仔細認真。 對所有（惡性腫瘤病例及疑難病例一一組織會診）的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。 （六）放射科查對制度1檢查前，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2檢查時查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3如有疑問，應及時請上級醫(yī)師核對；X線拍片診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出。 4特種造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、試驗過敏情況及搶救準備工作是否落實等。 5.報告時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的等。 （七）康復、理療科查對制度1理療治療前要核對臨床要求，確定種類及劑量。 2治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 3高頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)及檢查病人體表、體內(nèi)有無金屬物。 4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 （八）供應室查對制度1準備器械包時，查對物品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 （九）特殊檢查室（心電圖、理療、超聲波、激光等功能檢查科室）查對制度1在接受病人的檢查單、治療單時，要查對病人科別、姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號、檢查或治療要求及部位等。 2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3報告發(fā)出前要仔細核對科別、姓名等基本情況。 （十）粘貼化驗、檢查報告查對制度粘貼各種化驗單及醫(yī)技科的報告單時，要核對清楚病人的姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室等，嚴防貼錯。 病歷書寫規(guī)范與管理制度（一）病歷質(zhì)量管理制度1病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。 病歷質(zhì)量管理實行臨床科室負責制，具體規(guī)定如下 (1)基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，需要根據(jù)其職責范圍，完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。 病歷數(shù)量要求住院醫(yī)師按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，主治醫(yī)師及主治以上醫(yī)師無書寫病歷的具體要求，但必須為其職責范圍b主治醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。 c主任（副主任）醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。 (2)管理基本流程自我登記住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責的出院病歷，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓手冊要求進行完整登記（待電子病歷使用后，采用自動統(tǒng)計）。 其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。 自我評估主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，按山東省住院病歷缺陷判定標準對病歷進行評估并記錄。 參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師定期將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓手冊交醫(yī)務科核實備案。 醫(yī)務科對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。 各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。 (3)處罰細則按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行（二）各項病歷記錄完成時限、書寫責任人（經(jīng)治醫(yī)師）1首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成。 2主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成。 3搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 4術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。 5手術(shù)記錄由術(shù)者于當日當班內(nèi)完成，特殊情況下有第一助手書寫，應有手術(shù)者簽名。 6死亡討論記錄于患者死亡一周內(nèi)完成。 7入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。 （三）病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間1對危重、病重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，記錄時間應當具體到分鐘；2手術(shù)后患者除當日當班記錄的術(shù)后記錄（首次）外，應連續(xù)記錄3天，以后視病情2天記錄一次。 如有異常情況則隨時記錄；3.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；4對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5新病人人院48小時及術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；6主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；7高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。 （四）病程記錄書寫相關具體規(guī)定病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄的要求及主要內(nèi)容 1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。 (1)病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 （3）診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排。 2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫