普外二科人工肛門護理查房記錄.doc

.自貢市第四人民醫(yī)院護理查房記錄 查房時間：2016年11月2日 床號:41 姓名:李文君 診斷:直腸癌查房形式:教學查房 查房內(nèi)容：人工肛門的護理主持人:曾惠麗主查人:先夢葉參加人員:自貢市第四人民醫(yī)院普外二科全體實習護士及帶教老師查房內(nèi)容：曾惠麗（帶教老師、護師）：同學們來到普外二科已經(jīng)有一個多月了，對于這個科室的常見疾病也有所了解，今天我們就圍繞普外科比較具有特點的人工肛門的護理進行查房，希望大家能夠通過今天的查房更好的解決病人人工肛門的護理問題，提高護理質(zhì)量，下面有請主查人先夢葉同學說一說病人的病史。先夢葉（實習同學）：尊敬的各位老師大家好，今天我們的查房內(nèi)容是腸造瘺病人的護理，主要從病史，相關(guān)知識，護理診斷，護理措施這四個方面進行討論，下面我們來看一下患者的個人資料，患者41床，李文君，女，77歲，體重：51kg，身高160cm，于10月4日11:12分因便秘半+年，腹部脹痛4+天以腸梗阻急診收入院。入院時生命體征正常：T36.5P108次/分R20次/分BP104/72mmHg，現(xiàn)病史：入院半+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)便秘，平均1次/3-5天，每次量少，大便為黃色軟便，無便血、黑便，2016-09-14 自貢市第一人民醫(yī)院CT提示右肺下葉周圍型肺癌可能性大，轉(zhuǎn)移性肺癌待排，雙肺轉(zhuǎn)移。查體：腹膨隆，左側(cè)中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未捫及明顯包塊，查肛：外觀無畸形，括約肌張力正常，進指約7cm未捫及直腸內(nèi)空虛，未捫及腫塊，指套退出無血染，治療經(jīng)過：入院后予營養(yǎng)支持，左氧氟沙星抗感染、生長抑素抑制消化液分泌等對癥治療。于10月5日在全麻下行剖腹探查+腸粘連松解+腸系膜結(jié)節(jié)活檢+乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后診斷為：1、直腸腫瘤伴閉袢性腸梗阻；2、直腸癌伴腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移；3、腸粘連。于10月6日02:34術(shù)畢返回病房，術(shù)后傷口敷料包扎好，保留尿管通暢在位，腸造瘺口粘膜水腫有淡血性液體流出，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、補液、止血、營養(yǎng)支持，微泵注入生長抑素等對癥處理，密切觀察病情變化。于10月15日11時57分檢驗科報告危急值血氣分析:酸堿度 7.13 。嚴重酸中毒，予輸入碳酸氫鈉，于當日22時06分患者病情危重，呈深度嗜睡狀，呼之不應，查體：P 112次/分，BP：111/61mmHg，R 24次/分，氧飽和度95%（面罩吸氧下）家屬拒絕轉(zhuǎn)ICU，放棄搶救，于10月16日04:57簽字自動出院。影像學檢查：10月4日 放射科X線檢查報告：雙肺見片絮狀及結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界模糊。雙側(cè)肺門增濃，結(jié)構(gòu)紊亂。10月4日CT檢查報告：乙狀結(jié)腸遠段、直腸中上段壁似有增厚，近端腸管積氣、積液擴張，見多發(fā)液氣平面。肝右葉見類圓形密度減低影，邊界模糊。雙腎實質(zhì)見類圓形密度減低影。腸系膜、大網(wǎng)膜密度增高。所及雙肺見多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)樣密度增高影；右肺下葉見團塊影。雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為著。10月8日病理檢查報告單：腸系膜轉(zhuǎn)移性腺癌，傾向腸癌轉(zhuǎn)移。實驗室檢查：病人入院時鉀 3.01mmol/L，10月5日鉀3.181mmol/L，10月 9日鉀2.641mmol/L，10月11日鉀3.261mmol/L,10月13日鉀3.781mmol/L，10月15日鉀4.01mmol/L。 先夢葉（實習同學）：了解病史后，我們今天就圍繞人工肛門進行查房，我們在普外二科實習了一個多月了，曾多次跟著老師們給病人換肛袋，進行人工肛門的護理及宣教，那么哪位同學知道什么是人工肛門嗎？楊婷婷（實習同學）：人工肛門是指外科醫(yī)生為了治療某些腸道疾?。ㄈ缰蹦c癌、腸梗阻等）而在腹壁上所做的人為開口，是將一段腸管拉出開口外，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成的腸造口。其作用就是代替原來的肛門行使排便功能，實際上就是糞便出口的改道，對整體的消化功能影響不大。因此，人工肛門并非一種疾病，而是由于疾病治療的需要，而重新構(gòu)建的一個排出糞便的人為腸道開口。先夢葉（實習同學）：楊婷婷剛才說了人工肛門是重新構(gòu)建的一個排出糞便的人為腸道開口，腸造口的目的主要是腸道內(nèi)容物的輸出，減輕腸梗阻，保護遠端腸道吻合口或損傷等。人工肛門不僅僅只是簡單的一種類型，哪位同學愿意主動來給大家講講它的分類。四郎拉姆（實習同學）:我來說一下人工肛門的分類。（1）按照是否能夠回納分：永久性和臨時性。（2）按照造口部位不同分：乙狀結(jié)腸造口，降結(jié)腸造口，橫結(jié)腸造口，升結(jié)腸造口，回腸造口，空腸造口等，其中以乙狀結(jié)腸造口多見。大家可以看下這兩張照片，不是所有的造口都是同一個位置，回腸造口是位于右下腹，而結(jié)腸造口是位于左下腹的。（3）按照腸道是否離斷分：單腔造口和雙腔造口。先夢葉（實習同學）：該病人為乙狀結(jié)腸造口，造口位于左側(cè)腹，這就是該患者術(shù)后第一日拍的圖片，這個是支撐管，那么病人造口位置如何選擇呢下面請哪位同學來回答下？魯讓擁珍（實習同學）：造口的位置適當有利于造口處理，減少并發(fā)癥。要注意腹部外形、腹股溝、肋緣、皮褶、瘢痕、腰帶線、容易放置造口袋和處理方便等因素。應做在平坦、皮膚光滑的部位，離開骨突，盡量距離病變較近的部位。手術(shù)前在仰臥位、立位和屈身時畫出造口的位置。先夢葉（實習同學）：人工肛門的位置很重要，我剛到普二科的時候看到過有一個病人就是由于造口的位置不好，底盤粘不穩(wěn)，造口周圍皮膚引起了糞性皮炎，今天我們查房的這位病人做的是乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，該病人做人工肛門的目的就是為了解除梗阻癥狀，那么我們哪些病人需要做人工肛門呢？下面請哪位同學回答一下。方玲玲（實習同學）：1、損傷：結(jié)腸、直腸和肛門部廣泛損傷，括約肌撕裂，修補損傷或腸切除吻合后做暫時性結(jié)腸造口術(shù)，防止傷口感染。2、腫瘤：直腸、肛管和肛門惡性腫瘤作腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，作永久性單腔造口術(shù)。不能切除的惡性腫瘤有梗阻的做雙腔造瘺術(shù)，3、腸梗阻：結(jié)腸、直腸、肛管和肛門先天性畸形、腸道狹窄和腫瘤造成的急性腸梗阻，結(jié)腸極度擴張，存積大量糞便和氣體，一時切除有困難和危險，為了解除腸梗阻，做暫時性結(jié)腸造口術(shù)。4、炎癥和瘺管：直腸和結(jié)腸遠段廣泛潰瘍、壞死性直腸周圍炎、直腸陰道瘺和直腸膀胱瘺，有的作暫時性造口術(shù)，使炎癥消散和減輕后，準備再次手術(shù)。先夢葉（實習同學）：直腸癌的病人腫瘤占據(jù)腸腔半周一般需要1年，該病人是一個直腸癌晚期的病人，腹腔存在廣泛轉(zhuǎn)移，針對該病人的腸造口我們提出了哪些護理診斷呢？扎西拉姆（實習同學）：1、自我形象紊亂：與患者羞怯，病變部位較為隱私有關(guān)。2、焦慮：與患疾病擔心手術(shù)預后不良有關(guān)。3、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：造口粘膜水腫 缺血壞死 狹窄 造瘺口脫垂 回縮等。先夢葉（實習同學）：針對該病人的護理診斷，我們做出了相應的護理措施下面請同學們回答下護理措施。陳婷（實習同學）：針對病人自我形象紊亂，我們的護理措施是：1 首先我們要向病人講解乙狀結(jié)腸造瘺的必要性，造瘺口只是改變了大便排出的通道，對病人的生活及社交無較大影響，要適應自我形象的改變。2 我們護理人員在安排床位的時候盡可能的把有造口的患者安排在一個房間，通過患者間相互幫助、情感支持、心理交流等方式， 幫助患者恢復健康.作為護理人員要多向患者介紹經(jīng)歷相同的成功例子，克服自卑心理，恢復做人的尊嚴。3 向病人講解解決造口袋充氣鼓起及除臭的方法，比如說使用過濾片，活性炭過濾，異味就會被清除。 先夢葉（實習同學）：剛開始很多病人都接受不了人工肛門的現(xiàn)實，病人存在很多焦慮的心理，對疾病的康復缺乏信心，周圍人也會對有造口的病人歧視，覺得很臟，很臭，有的家里人都會對她產(chǎn)生排擠，比如我們病房，很多病人都不愿意和造口病人住一個房間，從而對患者更是一種打擊， 更容易產(chǎn)生自卑的心理，針對病人以上的心理問題我們采取的措施有哪些呢？曾虹麗（實習同學）：1，護理人員要用良好的語言關(guān)心體貼患者，工作中要平易近人，平等對待每一位患者，以滿腔熱忱的態(tài)度答復患者的每一個疑問。2，尊重患者隱私，注意保護性語言，不在患者背后議論病情，不在患者面前竊竊私語，為患者換肛袋時，用屏風遮擋，做好與家屬的溝通，家屬心情的好壞能直接影響患者的情緒。3，實施換位思考的服務意識由被動服務變主動服務可以開展以“假如我是患者或患者家屬”為題的研討活動使護士能夠從患者及患者家屬的角度體會人工肛門給病人及家屬帶來的不適應，焦急的心情，由此更好的站在病人的角度想問題，解除病人的焦慮。先夢葉（實習同學）：加強溝通，增進理解，細心的給我們的患者講解相關(guān)的人工肛門的知識，下面哪位同學來說一下知識缺乏的相關(guān)護理措施。林雨（實習同學）：1首先我們要教會病人及家屬如何使用肛袋，首先我們要摘除舊的造口袋和底盤，注意操作時動作要輕柔，以防撕脫傷，第2步清洗造口及周圍皮膚，第3步觀察造口及周圍皮膚，預防性的使用造口粉及皮膚保護膜，第4步測量造口大小，第5步裁剪造口底盤，裁剪的時候一定要注意不能裁的過大或過小，過大會暴露周圍皮膚引起糞性皮炎，過小容易引起缺血壞死，第六步就是粘貼底盤，最后我們就把造口袋安上去，（這里還是拿造口袋稍微演示哈，比如你說到裁剪底盤大小的時候就拿出來演示哈，最后把造口袋跟底盤合攏，這個你下來問我哈，具體我再給你講）底盤一般是五天左右更換一次，隨時漏隨時更換，造口袋內(nèi)充滿1/3排泄物時及時更換造口袋，如果手術(shù)切口愈合，無論是粘貼造口袋或脫下造口袋，均可像正常人一樣淋浴。2 飲食指導：注意飲食衛(wèi)生，一日三餐要有規(guī)律。以少渣易消化食物為主，多食新鮮蔬菜，魚類等避免食用產(chǎn)氣，生冷變質(zhì)粗纖維，辛辣刺激不易消化，高脂的食物，病人出現(xiàn)稀便時可以進食收斂的食物如：南瓜，紅薯等。大便干結(jié)可選用香蕉，蜂蜜水等潤腸的食物。3 休息與活動：回家休養(yǎng)期間，勞逸結(jié)合。避免重體力勞動，使腹內(nèi)壓過大引起造口脫出。適度的社會活動，可增加恢復健康的信心。四郎拉姆（實習同學）:下面我來說下腸造瘺術(shù)后排便習慣的訓練方法，使患者養(yǎng)成定時排便習慣，病人術(shù)后15天，腸道功能已基本恢復正常為培養(yǎng)規(guī)律排便習慣的最佳時期。首先要培養(yǎng)患者產(chǎn)生規(guī)律的排便意識，指導患者每日晨起或睡前順時針按摩腹部，同時鼓勵患者每日清晨喝l杯溫開水刺激腸蠕動，有便意時指導患者通過增加腹壓進行排便，每天定時訓練。術(shù)后1個月，規(guī)律的排便意識基本形成，此時可開始控制排便訓練，即每次有便意后，通過變換體位，聽音樂、看書和輕體力活動等方法減輕便意，養(yǎng)成定時排便的習慣，促使大腦皮層建立定時排便的條件反射。先夢葉（實習同學）：在我們平時的造口護理中還要注意觀察造口有無并發(fā)癥，如造口粘膜分離，造口壞死、糞水性皮炎，造口水腫，回縮、脫垂等為了預防皮炎我們在病人更換造口袋時就涂造口粉及皮膚保護膜，那么對于其他并發(fā)癥同學們了解多少呢，下面哪些同學講一講腸造口的并發(fā)癥及處理方法。黃梓伊（實習同學）：我來說下造口出血這個并發(fā)癥：這個并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后48h，手術(shù)時止血不足，術(shù)后早期出血可能是腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落，患者有凝血障礙，：（放療或化療后血小板過低）滲血多：源于腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈，我們的處理：首先要注意觀察出血量、顏色等，并做好交班和記錄。少量出血，用棉球或紗布稍加壓迫即可止血。若出血較多較頻，可以用1腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫，用云南白藥粉外敷。更多的出血則可能需要拆開12針粘膜皮膚縫線，找尋出血點加以鉗扎，徹底止血，最后則需要檢查血液凝血功能扎西拉姆（實習同學）：下面我來說腸造口缺血壞死，血液供應不足早期并發(fā)癥,常發(fā)生在術(shù)后2448小時，主要原因是：手術(shù)中損傷腸邊緣動脈，腸造口腹壁開口過小（壓迫腸系膜邊緣動脈）或縫合過緊，因腸梗阻引起腸腫脹導致腸壁長期缺氧，造口脫垂、粘膜摩擦等扎西拉姆（實習同學）：處理：每日檢查造口情況，黏膜暗紅色或紫色時 應將圍繞造口的碘紡紗拆除 解除所有壓迫的物品，部分壞死可等待壞死組織脫落，完全壞死應盡快手術(shù)重建腸造口。楊婷婷（實習同學）：剛才兩位同學說了造口出血及造口缺血壞死，下面我來說下造口狹窄的原因及處理，造口狹窄的原因主要是造口周邊愈合不良，引致疤痕組織攣縮，手術(shù)時腹壁內(nèi)肌肉層及皮膚開口過小，腫瘤壓迫腸管，不是一期愈合而形成瘢痕組織收縮，處理方法有：擴肛治療，手指擴造口 (輕癥)一般腸造口術(shù)后2-3天開始食指 戴手套 涂潤滑劑輕輕插入造瘺口2-3cm ，停留5-10分鐘 ，注意手指插入后不應做旋轉(zhuǎn) ，以免造口黏膜出血 ，每天1次 ，需堅持長期進行 避免暴力 。魯讓擁珍（實習同學）：最后我來說下造口周圍刺激性皮炎的原因及處理，主要原因是由于造口位置差，造口回縮，造口旁疝，皮膚皺褶造成的溢漏，造口周圍有凹陷，技巧問題：自我護理技巧比如清潔不徹底，皮膚不干爽，造口袋底盤開口剪裁過大等因素，處理：分析導致原因并去除原因 ，治療皮膚問題 ，重新指導病人選擇造口用品 ，指導病人正確的黏貼技術(shù)，臨床上老師們一般使用的是像圖片上的造口護膚粉+護膚膜+防漏膏，然后選擇合適的造口袋，恰當?shù)膿Q袋技巧。 先夢葉（實習同學）：剛才幾位同學都說了腸造口的并發(fā)癥，當然我們腸造口的并發(fā)癥遠遠不止這些，比如說還有造口脫垂，造口回縮，造口水腫等等，該病人手術(shù)下來前四天造口粘膜水腫，我們科室一般就是使用溫鹽水濕敷，但是沒有出現(xiàn)其它的并發(fā)癥，該病人于10月16日簽字自動出院，沒有進行人工肛門的出院指導，那么我們對于人工肛門的病人出院應該做哪些宣教呢？黃梓伊（實習同學）：患者出院后，1、飲食：要注意飲食要規(guī)律，少食刺激性的食物，多吃水果，蔬菜，預防便秘。2、運動：避免做腹壓增加的動作，如舉、提、推等。季節(jié)變化時注意增減衣服，避免感冒3、及時治療慢性咳嗽，以免腹壓增加，使人工肛門脫出，并應定期擴肛以防狹窄。勞逸結(jié)合，避免重體力勞動和劇烈運動。4、教會患者識別人工肛門的異常情況。正常人工肛門高出皮膚12cm，色澤紅潤，無水腫和充血。周圍皮膚干燥，顏色正常。若人工肛門出現(xiàn)發(fā)紫、內(nèi)陷、脫出或體溫高于38.5，腹痛、腹脹、停止排氣排便時需立即就診5、復查，出院6個月復查1次。 先夢葉（實習同學）：今天我們查房的這位病人是一直由護工照顧的，家人很少陪伴在病人的身邊，所以我們的心理護理和并發(fā)癥的觀察這方面是很重要的，以上就是我們今天的查房內(nèi)容，下面請曾老師補充。曾惠麗（帶教