18年醫(yī)療安全管理制度

*醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。二、按照醫(yī)療事故處理條例、四川省病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法（試行）及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。四、按照衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳、廣安市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。 * 2018年1月4日醫(yī)療風險預警、防范、追溯機制一、意義：在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風險的發(fā)生，實行醫(yī)療風險的預警，對于提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，及時發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。二、指導原則：醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。三、預警標準（以下情況應當預警）：1、危重病人搶救及高風險手術病人；2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的；3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的；5、對于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的；6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的；7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的；8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的；9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的；10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風險的；11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。四、識別醫(yī)療風險方法：（一）門診風險1、門診管理風險?？崎T診銜接管理制度不完善 如?？撇∪碎T診輸液反應找不來?？漆t(yī)生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉 專科醫(yī)生門診不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。開展新業(yè)務新技術風險2、門診診療風險門診診斷風險表現(xiàn)在如下幾個方面:錯誤診斷;延誤診斷;遺漏診斷;顛倒主次診斷;以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險 選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）;手術，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）;過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）;濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）。4、 醫(yī)護人員自身風險超常門診量 三級檢診少 各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。助理醫(yī)師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。知識更新難 門診醫(yī)護人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參加院內業(yè)務學習，醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。人身安全難保障 有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）門診規(guī)避風險的措施1.增強風險意識，立足防范為主崗位培訓及安全教育 所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。落實醫(yī)患溝通制度 強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。會診及?？圃\治制度 凡首次門診有疑問者轉?？崎T診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫(yī)務科）聯(lián)系會診。門診醫(yī)療文件書寫規(guī)定 要求內容詳實，字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手術、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點風險監(jiān)控組織完整 由門診部主任、護士長、門診辦公室人員、醫(yī)生、護士組成質量控制小組。堅持風險點跟班 門診重點在內科診斷、外科手術、輸液、過敏試驗及預防接種。及時處理糾紛 對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控 抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質檢科、醫(yī)務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數(shù)據(jù)以彌補門診監(jiān)控人力不足。五、預警程序：對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報主管院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報醫(yī)務科。六、預警響應：對于可能發(fā)生的風險，科內質控小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療糾紛認定專家技術委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。七、預警處理：對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。 * 2018年1月4日*醫(yī)療風險管理制度 1、中心主任是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，分管主任承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。 2、中心各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療和工作的安全和質量。 3、醫(yī)療系統(tǒng)科室以醫(yī)務科主管負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級質控組織，定期對醫(yī)院風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和鞏固或改進措施8大步驟開展日常風險管理工作。 4、院科兩級各質控組織認真開展醫(yī)療風險管理專項課題活動，每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。 5、科級質控小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測風險。 6、科級質控小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。 7、中心主任每季度對院級質控小組活動記錄進行檢查，質控辦每月對科級質控小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查上月各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善